危重病人评估和护理.ppt

危重病人的评估和护理危重病人的评估和护理学习内容 三个知道与六个具备快速评估与系统评估分析与护理什么是危重症？什么是危重症？什么是重症监护室（什么是重症监护室（ICUICU）？）？三三“集中集中”集中集中危重症患者进危重症患者进 行救治行救治集中集中先进抢救仪器先进抢救仪器设备设备集中集中有丰富抢救经有丰富抢救经 验及监护救治验及监护救治 技术医护人员技术医护人员什么是重症护理？什么是重症护理？重症护理重症护理 为有为有生命危险生命危险的危重的危重症患者提供症患者提供高水平高水平的密切的密切监测和监测和连续性连续性治疗及护理治疗及护理有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 护士需要具备哪些素质？结合日常工作结合日常工作结合日常工作结合日常工作随时随时随时随时观察观察观察观察 通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视主动主动主动主动观察观察观察观察 对重点对象对重点对象对重点对象对重点对象重点重点重点重点观察观察观察观察重症监护理念“整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估全面评估”“动态评估动态评估”危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：气道气道呼吸呼吸循环循环神经损伤神经损伤全身检查全身检查观察观察T TP PR RBPBP体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min快速评估快速评估快速评估快速评估生命体征生命体征生命体征生命体征舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低休克指数休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%快速评估SpO2第5生命体征原理：是通过血氧监测探头利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。监测的意义:反应患者氧合以及心率情况。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，开始都应严格控制血糖，快速评估血糖正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg45mmHg为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多；出过多；系统评估循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血压的测量血压的测量中心静脉压（CVP）目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(CVP)正常值：5-12cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP）中心静脉压CVP)Add Your Text毛细血管再充盈（毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（尿量（17ml/h即为少尿）即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差周围循环评估周围循环评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估系统评估神经功能瞳孔意识清醒程度神经功能评估神经功能评估神经功能评估神经功能评估瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大瞳孔瞳孔瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔 双双侧侧瞳孔散大，瞳孔散大，对对光反光反应应消失，伴呼吸、消失，伴呼吸、循循环环异常异常脑脑疝晚期疝晚期双双侧侧瞳孔极度瞳孔极度缩缩小，光反小，光反应应消失消失桥脑损伤桥脑损伤瞳孔 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神经功能评估神经功能评估神经功能评估神经功能评估意识意识意识意识 意识障碍意识障碍 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍意识障碍 意识障碍意识障碍 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。Glasgow昏迷分级法 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自发睁眼自发睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 无反应无反应 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 无反应无反应 1 全身检查全身检查全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势与体位姿势与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠面容面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，常见于各种类型血液病病人表情疲惫乏力，常见于各种类型血液病病人皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、甲床等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。皮肤与黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。呕吐物(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。案例一患者，男性，78岁。因与人争吵后出现头痛，心悸由轮椅推入院。既往有高血压病史20年，血压最高达190/100mmHg。护理查体：T：36.5OC、P：106bpm、R：20bpm、BP：240/125mmHg。心电图示：偶发房性早搏。1、病人诊断是什么？诊断的依据？2、护士应如何接诊及处置此类患者？案例一1、高血压危象。病史、症状、血压值。2、（1）评估急救情况：呼吸困难、肢体运动障碍、头痛、呕吐、强直等。（2）绝对卧床休息，抬高床头30O，氧气吸入。（3）心电监护，建立静脉通道（留置针）。（4）输液泵严格控制硝普钠泵入速度，根据血压变化随时调整。（5）有抽搐、躁动不安者，遵医嘱使用镇静剂，注意安全防护，咬伤、坠床等。（6）保持病房安静，避免各种刺激。（7）密切观察病情动态变化。案例二患者，男性，78岁。反复咳喘9年加重1周平车推入院，查体：T：37.5OC、P：100bpm、R：22bpm、BP：140/95mmHg。嗜睡，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音弱，双肺底可闻及湿罗音。辅助检查：入科后急查血气分析示：PH7.2、PCO270mmHg、PO260mmHg、HCO3-34.9mmol/L、SaO290%；血常规示白细胞总数7.1x109/L、中性粒细胞82.9%。心电图示：窦性心律，房性早搏。1.该患者的诊断是什么？2.护理要点是什么？案例二1、COPD急性加重期。病史、查体、血气分析、血常规。2、（1）保持呼吸道通畅。（2）舒适卧位。（3）正确吸氧。（4）做好机械通气准备。（5）观察生命体征变化，正确治疗，辅助检查。（6）基础护理。案例三患者，女性，65岁。因突发呕血、解柏油样便伴头昏、乏力2小时由120救护车急送入院。患者于当日凌晨3点时突感头昏，5点时解柏油样稀便，量较多，随后出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色样液体，量约1300ml，夹有血凝块，头昏加重，伴出冷汗、口渴、心悸、胸闷，无气促、晕厥。护理查体：重度贫血貌，T：36OC、P：120bpm、R：22bpm、BP：80/50mmHg。患者既往有“消化性溃疡”病史。辅助检查：急查Hb65g/L。1.护士如何接诊及处理此类患者？2.当班护士如何观察病情？案例三1、（1）立即评估需要急救的情况。（2）休克卧位，保持呼吸道通畅。（3）建立2条静脉通路，快速扩容。（4）心电监护，吸氧，床边备齐抢救器材。（5）病房安静，避免刺激。2、（1）呕血、黑便的量、次数、性质。（2）神志、尿量、有条件测中性静脉压。（3）生命体征15-30分钟一次。（4）皮肤色泽、弹性，肢体温湿度。（5）周围静脉特别是颈静脉充盈情况。（6）危及生命的事件。案例四患者，男性，64岁。四肢抽搐反复发作伴意识不清，牙关紧闭，口吐白沫，小便失禁4小时急诊平车入院。护理查体：意识不清，双侧瞳孔等大、等圆，直径3mm，对光反射迟钝；T：38.2OC、P：110bpm、R：22bpm、BP：180/98mmHg。既往有脑梗死病史5年、癫痫发作时2年。1.护士如何接诊及处理此类患者？案例四1、（1）尽快控制发作：立即建立静脉通路，地西泮10-20mg缓慢匀速静推。（2）保持呼吸道通畅，卧位、衣裤、义齿、分泌物、抢救物品（开口器、压舌板、吸引器、气切包等）（3）高流量吸氧。（4）心电监护。（5）预防和控制并发症：抽搐发作时骨折、坠床、咬伤、窒息、吸入性肺炎等。（6）密切观察病情：神志、生命体征；抽搐时间、频率、发作时症状、停止后意识情况；酸碱平衡；抗癫痫药的血药浓度。（7）保持病房安静，避免一切不良刺激，一切治疗相对集中进行。案例五患者，女性，70岁。以“左股骨颈骨折”入院，即行皮牵引，入院第3天在腰、硬膜外联合麻醉下行左侧人工全髋关节置换术。术肢肿胀、疼痛。术后第3天，患者突然出现胸痛、呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓。护理查体：神清，口唇发绀，四肢湿冷 P：110bpm、R：36bpm、BP80/50mmHg、SpO275%，肺部可闻及细湿罗音。动脉血气分析示：PCO245mmHg、PO230mmHg。X线胸片示：右中肺纹理变细、稀疏。床边心电图示：S、Q、T。1.护士应如何处理此类病情突变患者？案例五1、立即绝对卧床休息，保持安静，不要深呼吸、强烈咳嗽和用力活动，平卧位，高流量吸氧。立即报告医生，测生命体征，通知麻醉科紧急插管，通知呼吸科会诊。2、立即准备好一切抢救药品、器材。3、心电监护，迅速开放静脉通道，执行口头医嘱做到“听、问、看、补”。4、密切观察病情变化并记录：神志、瞳孔、持续血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图、10分钟记录一次。5、保持呼吸道通畅。案例六患者，男性，50岁。因“左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤”入院。入科时神志清，双瞳孔等大等圆，直径,2.5mm，光反射灵敏；查体：T：37.2OC、P：78bpm、R：15bpm、BP：110/80mmHg。次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识有清楚转为模糊，测瞳孔左侧直径增大为5.0mm，对光反射消失，视神经乳头水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍。测BP140/90mmHg、P：58bpm、R：12bpm。1.该患者 发生了什么病情变化？2.护士如何实施救治？案例六1、颅内压增高继发小脑幕切迹疝。意识、瞳孔、肢体、两慢一高、三主征。2、（1）保持呼吸道通畅（2）快速药物降压：医生、静脉通路、甘露醇（3）生命支持：呼吸衰竭、插管（4）引流减压：脑室穿刺引流。（5）术前准备我们的工作我们的工作知道并且发现之知道并且发现之发现并且处理之发现并且处理之谢谢啦!