版儿童支气管哮喘诊断与防治指南.pptx

2016版儿童支气管哮喘版儿童支气管哮喘诊断断与防治指南与防治指南山西省儿童医院山西省儿童医院韩志英志英仅供医供医疗专业人士人士进行医学科学交流，不可用于推广目的行医学科学交流，不可用于推广目的涉及涉及药品使用品使用请参照相关参照相关说明明书1.儿童支气管哮喘诊断和防治指南发表于2008年后2.对哮喘定哮喘定义的表述的表述进行了适当修行了适当修订重点重点对儿童哮喘的儿童哮喘的临床表床表现特点特点进行了描述行了描述明确了儿童哮喘的年明确了儿童哮喘的年龄划分（划分（6岁和和6岁）根据我国儿科学定根据我国儿科学定义的儿童年的儿童年龄分期分期与与GINA等等级保持一致（保持一致（5yearsandyounger)重重视6岁哮喘高危患儿的哮喘高危患儿的早期早期识别和早期干和早期干预新增了新增了难治性哮喘治性哮喘的章的章节新制定了儿童哮喘新制定了儿童哮喘管理流程管理流程图对特殊特殊检查手段在手段在诊断中的价断中的价值进行了行了简要要阐述述更新了更新了变应原特异性免疫治原特异性免疫治疗（AIT）相关内容）相关内容强调了儿童哮喘了儿童哮喘个体化治个体化治疗的重要性的重要性增加了参考文献（增加了参考文献（60篇）篇）2016版版儿童哮喘儿童哮喘指南更新指南更新要点要点中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-181儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘哮喘的定哮喘的定义诊断和断和评估估4.新指南哮喘定义支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反反应性性为特征的特征的异异质性疾病性疾病以反复以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主主要要临床表床表现，常在夜，常在夜间和和(或或)凌晨凌晨发作或加作或加剧。呼吸道症状的具体表呼吸道症状的具体表现形式和形式和严重程度具有重程度具有随随时间而而变化的特点，并常伴有可化的特点，并常伴有可变的呼气的呼气气流受限。气流受限。中中华医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学组，中，中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-1815.支气管哮喘是一种以慢性支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反气道炎症和气道高反应性性为特征的特征的异异质性疾病性疾病以反复以反复发作的喘息、咳嗽、作的喘息、咳嗽、气促、胸气促、胸闷为主要主要临床表床表现，常在夜，常在夜间和和(或或)凌晨凌晨发作或加作或加剧。呼吸道症状的具体表呼吸道症状的具体表现形形式和式和严重程度具有随重程度具有随时间而而变化的特点，并常伴有化的特点，并常伴有可可变的呼气气流受限。的呼气气流受限。2016版儿童哮喘指南版儿童哮喘指南哮喘定哮喘定义A heterogeneous disease.Usually characterized by chronic airway inflammation.Defined by the history of respiratory symptoms such as wheezing,shortness of breath,chest tightness,and cough that vary over time and in intensity,together with variable expiratory airflow limitation.2014GINA哮喘定哮喘定义中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-181www.ginasthma.org6.临床特点呼吸道症状呼吸道症状：诱因多因多样性性：上呼吸道感染、上呼吸道感染、变应原暴露、原暴露、剧烈烈运运动、大笑、哭、大笑、哭闹、气候、气候变化等化等反复反复发作性作性：突然突然发作或作或发作性加重作性加重时间节律性律性：夜夜间及凌晨及凌晨季季节性性：秋冬季秋冬季节或或换季季时可逆性可逆性：平喘平喘药可可缓解，可有明解，可有明显缓解期解期病史病史/家族史家族史：湿疹、湿疹、变应性鼻炎等病史，或哮喘等性鼻炎等病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。敏性疾病家族史。呼气相哮呼气相哮鸣音音:重症哮喘急性重症哮喘急性发作作时“沉默肺沉默肺”症状非特异症状非特异诱因多因多样突突发突止突止规律律/季季节家族家族/既往史既往史-增加可能性增加可能性呼气相呼气相为主主的呼吸困的呼吸困难肺功能可肺功能可辅助助诊断断NOTENOTE中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-1817.按症状表按症状表现形式：形式：发作性喘息作性喘息：常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作作间歇期无症状歇期无症状。多多诱因性喘息因性喘息：可由多种触发因素诱发，喘息喘息发作的作的间歇歇期也有症状期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。上述喘息表上述喘息表现分型分型对于于长期期预后的后的预测作用相作用相对较差。差。而而喘息喘息发作的作的频率率和和严重程度重程度对预后的后的预测相相对更好。更好。“The temporal pattern of wheeze during preschool years The temporal pattern of wheeze during preschool years(episodic viral wheeze or multiple-trigger wheeze)is a(episodic viral wheeze or multiple-trigger wheeze)is a relatively poor predictor of long-term outcome(transient relatively poor predictor of long-term outcome(transient versus persistent wheeze).Frequency and severity of versus persistent wheeze).Frequency and severity of wheezing episodes are stronger predictors of long-term wheezing episodes are stronger predictors of long-term outcome.outcome.Eur Respir J.2014 Apr;43(4):1172-7.NOTENOTE6岁儿童喘息儿童喘息临床表型床表型中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-1819.4周周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2临床上无感染征象无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3抗哮喘抗哮喘药物物诊断性治断性治疗有效；4排除其他原因排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)13%；6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第以上第14项为诊断基本条件。断基本条件。中中华医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学组，中，中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18120.哮喘哮喘诊断和病情断和病情监测评估的相关估的相关检查肺通气功能肺通气功能检测诊断断评估的重要手段和依据估的重要手段和依据哮喘患儿主要表哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍，且，且为可逆性可逆性。如肺通气功能降低，可考如肺通气功能降低，可考虑行支气管舒行支气管舒张试验，评估气流受限估气流受限的可逆性；的可逆性；如肺通气功能未如肺通气功能未见异常，可考异常，可考虑行支气管激行支气管激发试验，评估气道估气道反反应性；或建性；或建议使用峰流速使用峰流速仪连续2周每日两次周每日两次监测峰流速峰流速支气管舒支气管舒张试验阳性、支气管激阳性、支气管激发试验阳性，或阳性，或PEF日日间变异率异率13%均有助于确均有助于确诊。吸入吸入变应原原早期致敏早期致敏(3岁)是是预测发生持生持续性哮喘的性哮喘的高危因素高危因素。反复喘息反复喘息怀疑哮喘的儿童，推荐疑哮喘的儿童，推荐进行行变应原皮肤点刺原皮肤点刺试验或血清或血清变应原特异性原特异性IgE测定。定。检测阴性不能作阴性不能作为排除哮喘排除哮喘诊断的依据断的依据。外周血嗜酸性粒外周血嗜酸性粒细胞分胞分类计数：有一定价数：有一定价值。过敏状敏状态检测了解了解过敏状敏状态，环境干境干预特异性免疫治特异性免疫治疗气道炎症指气道炎症指标检测连续监测有助于有助于评估控制水平，估控制水平，指指导优化治化治疗方案方案评估嗜酸性粒估嗜酸性粒细胞性气道炎症胞性气道炎症诱导痰嗜酸性粒痰嗜酸性粒细胞分胞分类计数：数：学学龄期儿童常能配合。水平增高与期儿童常能配合。水平增高与气道阻塞及可逆程度、哮喘气道阻塞及可逆程度、哮喘严重度及重度及过敏状敏状态相关。相关。FeNO检测：上感后持上感后持续升高升高4周，可周，可预测学学龄期哮喘。期哮喘。非特异性指非特异性指标。不推荐不推荐单纯以以FeNO水平高低决定哮喘患儿是水平高低决定哮喘患儿是否使用否使用ICS治治疗，或，或ICS升升/降降级治治疗。中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18121.PEF为个人最佳值80100%日间变异率2次次/周周?无无存在存在1-2项存在存在3-4项夜夜间因哮喘憋醒？因哮喘憋醒？应急急缓解解药使用使用2次次/周周因哮喘而出因哮喘而出现活活动受限受限哮喘的分哮喘的分级基于基于”哮喘控制水平哮喘控制水平”分分级症状控制症状控制1次次/周周?无无存在存在1-2项存在存在3-4项夜夜间因哮喘憋醒或咳嗽？因哮喘憋醒或咳嗽？应急急缓解解药使用使用1次次/周周因哮喘而出因哮喘而出现活活动受限（受限（较其他儿童跑步其他儿童跑步/玩耍玩耍减少，步行减少，步行/玩耍玩耍时容易疲容易疲劳）中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18129.6岁儿童儿童评估估项目目哮喘症状控制水平分哮喘症状控制水平分级过去去4周周，患儿存在：，患儿存在：良好控制良好控制部分控制部分控制未控制未控制日日间症状症状2次次/周周?无无存在存在1-2项存在存在3-4项夜夜间因哮喘憋醒？因哮喘憋醒？应急急缓解解药使用使用2次次/周周因哮喘而出因哮喘而出现活活动受限受限哮喘的分哮喘的分级基于基于”哮喘控制水平哮喘控制水平”分分级症状控制症状控制未来未来风险未来未来发生哮喘急性生哮喘急性发作的危作的危险因素因素未启未启动ICS治治疗或或ICS使用不当使用不当(包括包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、量不足、吸入方法不正确、用用药依从性差依从性差)频繁使用短效繁使用短效2受体激受体激动剂(SABA)过度使用度使用SABA(使用定量使用定量压力气力气雾剂200吸吸/月月)是哮喘相关死亡的是哮喘相关死亡的独立危独立危险因素因素不可逆肺功能不可逆肺功能损害的危害的危险因素：因素：未启未启动ICS治治疗或或ICS使用不当使用不当药物相关不良反物相关不良反应风险!中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18130.哮喘的分哮喘的分级基于基于”疾病疾病严重度重度”分分级轻度持度持续哮喘哮喘:中度持中度持续哮喘：哮喘：重度持重度持续哮喘：哮喘：第第1级或第或第2级阶梯治梯治疗方案治方案治疗能达到良好控制能达到良好控制第第3级阶梯治梯治疗方案治方案治疗能达到良好控制能达到良好控制需要第需要第4级或第或第5级阶梯治梯治疗方案治方案治疗依据依据达到哮喘控制所需的治达到哮喘控制所需的治疗级别进行行回回顾性性评估分估分级，通常在控，通常在控制制药物物规范治范治疗数月后数月后进行行评估。估。哮喘的哮喘的严重度并不是固定不重度并不是固定不变的，会随着治的，会随着治疗时间而而变化化中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18131.哮喘的分哮喘的分级基于基于”急性急性发作作严重度重度”分分级6岁儿童儿童中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18132.哮喘的分哮喘的分级基于基于”急性急性发作作严重度重度”分分级6岁儿童儿童6岁儿童儿童中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18133.中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-181难治性哮喘治性哮喘指采用包括吸入中高指采用包括吸入中高剂量糖皮量糖皮质激素和激素和长效效2激激动剂两种或两种或更多种的控制更多种的控制药物物规范治范治疗至少至少36个月仍不能达到良好控个月仍不能达到良好控制的哮喘。制的哮喘。儿童儿童难治性哮喘治性哮喘诊断断评估估应遵循：遵循：(1)判断判断是否是否诊断有断有误：是否存在可逆性气流受限依据，与其他具有咳嗽、是否存在可逆性气流受限依据，与其他具有咳嗽、呼吸困呼吸困难和喘息等症状的疾病和喘息等症状的疾病鉴别诊断断；(2)判断判断药物治物治疗是否充分是否充分，用用药的依从性和吸入技的依从性和吸入技术的掌握情况；的掌握情况；(3)判断判断是否存在是否存在哮喘加重的哮喘加重的危危险因素因素，(4)判断判断是否存在未控制的并存疾病是否存在未控制的并存疾病:如胃食管反流、肥胖伴如胃食管反流、肥胖伴(或或)不伴不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻性鼻炎或鼻窦病病变、心理焦、心理焦虑等；等；(5)除外上述因素后再除外上述因素后再评估患儿的控制水平和估患儿的控制水平和对治治疗的反的反应危危险因素因素？治治疗？诊断断？儿童儿童时期期难治性哮喘（治性哮喘（difficult-to-treatasthma)大多由于治大多由于治疗依从性差，心理因素，依从性差，心理因素，过敏原等敏原等环境因素暴露，合并症未予境因素暴露，合并症未予诊断治断治疗等等导致哮喘控制不佳致哮喘控制不佳注意注意识别导致儿童哮喘致儿童哮喘难以控制的不利因素，以控制的不利因素，经过正正规高高强度治度治疗仍控制不佳的重症仍控制不佳的重症难治性哮喘治性哮喘(severerefractoryasthma)相相对少少见34.儿童支气管儿童支气管哮喘的治哮喘的治疗35.哮喘治哮喘治疗长期管理的目期管理的目标2014 GINA将目将目标简化化为2条条 达到症状良好控制并达到症状良好控制并达到症状良好控制并达到症状良好控制并维维持正常活持正常活持正常活持正常活动动水平水平水平水平 控制未来控制未来控制未来控制未来风险风险，将未来，将未来，将未来，将未来急性急性急性急性发发作、恒定气流受限作、恒定气流受限作、恒定气流受限作、恒定气流受限和和和和药药物副反物副反物副反物副反应应的危的危的危的危险险降到降到降到降到最低最低最低最低达到并达到并维持症状控制持症状控制维持正常的活持正常的活动水平，包括水平，包括运运动能力能力维持肺功能水平尽量接近正持肺功能水平尽量接近正常常预防哮喘急性防哮喘急性发作作避免因哮喘避免因哮喘药物治物治疗导致的致的不良反不良反应预防哮喘防哮喘导致的死亡。致的死亡。但新指南依然沿用了但新指南依然沿用了2012GINA更更细致的管理目致的管理目标中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-181www.ginasthma.org36.哮喘的防治哮喘的防治原原则防治原防治原则控制治控制治疗应尽早开始尽早开始长期期坚持、持持、持续、规范、个体化范、个体化治治疗原原则注重注重药物治物治疗与非与非药物治物治疗相相结合合进行哮喘的行哮喘的长期管理期管理治治疗原原则急性急性发作期：快速作期：快速缓解症状解症状要点：要点：平喘、抗炎治平喘、抗炎治疗慢性持慢性持续期和期和临床床缓解期：防止症状加重和解期：防止症状加重和预防复防复发，并做好自我管理并做好自我管理要点：避免触要点：避免触发因素、抗炎治因素、抗炎治疗、降低气道高、降低气道高反反应性、防止气道重塑性、防止气道重塑中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18137.强调：基于症状控制的哮喘管理模式：基于症状控制的哮喘管理模式儿童哮喘流程管理儿童哮喘流程管理图ICS：吸入性糖皮：吸入性糖皮质激素，激素，LTRA：白三：白三烯受体拮抗受体拮抗剂调整治整治疗评估估监测遵循遵循评估估调整治整治疗监测的管理循的管理循环，直至停直至停药观察察中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18138.哮喘哮喘控制控制药物物缓解解药物物非非药物物干干预儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案方案按需使用按需使用SABA是是最有效最有效的的缓解解药物，是所有年物，是所有年龄儿童儿童急性哮喘的急性哮喘的首首选治治疗药物物中重度哮喘或吸入中重度哮喘或吸入SABA单药效果不佳效果不佳时，可，可选联合吸合吸入抗胆碱能入抗胆碱能药物物6岁儿童可使用福莫特儿童可使用福莫特罗和布地奈德和布地奈德单一吸入一吸入剂作作为控制控制药物和物和缓解解药物物应用用抗炎抗炎药物物为主，需持主，需持续使用，并适使用，并适时调整整剂量量低低剂量量ICS是各年是各年龄段初始治段初始治疗（第二（第二级）优选方案方案需考需考虑升升级治治疗时：6岁患儿患儿优选增加增加ICS剂量量6岁儿童儿童优选ICS/LABA联合治合治疗哮喘防治教育哮喘防治教育变应原回避原回避患儿心理患儿心理问题处理理生命生命质量提高量提高药物物经济学等学等中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18139.6 6岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案方案2016指南借指南借鉴GINA，控制，控制药物分物分为“优选方案方案”及及“其他方案其他方案”6岁哮喘患儿起始哮喘患儿起始长期治期治疗优选方案：方案：低低剂量量ICS低低剂量量ICS/LABA中高中高剂量量ICS/LABA联合其他合其他药物治物治疗中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18140.66岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案方案6岁儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗，最有效的治最有效的治疗药物是吸入性糖皮物是吸入性糖皮质激素激素6岁哮喘患儿哮喘患儿长期治期治疗优选方案方案：低低剂量量ICS(起始起始)双倍低双倍低剂量量ICS中高中高剂量量ICS+LTRA(第四第四级)部分部分间歇歇发作或作或轻度持度持续哮喘患儿可按需哮喘患儿可按需间歇使用高歇使用高剂量量ICS/SABAICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂，LABA：长效2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效2受体激动剂联合制剂中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18141.控制控制药物物：吸入吸入糖皮糖皮质激素激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率ICS通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用，一般在用药12周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗每日规律使用ICS治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇性使用或按需使用ICS。长期规律使用ICS对间歇性、病毒诱发性喘息可能部分有效。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18142.6岁儿童常用儿童常用ICS的每日的每日剂量量换算算药物种物种类低低剂量（量（g）中中剂量（量（g）高高剂量（量（g）12岁12岁12岁12岁4001000二丙酸倍二丙酸倍氯米松米松HFA50100100200200400200400布地奈德布地奈德DPI100200200400400800400800布地奈德布地奈德雾化混化混悬液液250500无资料1000无资料1000无资料丙氟替卡松丙氟替卡松HFA100200100250500500500500注：此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效。CFC：氟利昂；HFA：氢氟烷；DPI：干粉吸入剂中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18143.药物种物种类 二丙酸倍二丙酸倍氯米松米松 HFA 布地奈德布地奈德 pMDI储雾罐罐 布地奈德布地奈德雾化化悬液液 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 HFA6岁在按在按压气气雾剂前或同前或同时缓慢地深吸气慢地深吸气(30L/min)，随，随后屏气后屏气510s吸吸ICS后必后必须漱口漱口pMD+储雾罐罐各年各年龄缓慢地深吸气或慢地深吸气或缓慢潮气慢潮气量呼吸量呼吸同上，尽量同上，尽量选用抗静用抗静电的的储物物罐，罐，5岁快速深吸气快速深吸气(理想流速理想流速为60L/min)吸吸ICS后必后必须漱口漱口雾化器化器各年各年龄缓慢潮气量呼吸伴慢潮气量呼吸伴间隙深隙深吸气吸气选用合适的口器用合适的口器(面罩面罩)；如如用氧气用氧气驱动，流量，流量6L/min;普通普通超声超声雾化器不适用于哮喘化器不适用于哮喘治治疗中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18145.患者患者对ICS治治疗的的认知知2000年年AIRIAP第一次第一次调查结果果显示示1：患者患者对ICS治治疗的的认知情况知情况ICS总体使用率体使用率仅13.6%，半数以上患者依靠速效支气管，半数以上患者依靠速效支气管剂治治疗仅20.1%的入的入组患者患者对ICS有一定了解有一定了解，其中，其中1/3认为ICS的的治治疗风险 可能高可能高过获益。益。超超过一半（一半（56.7%）因）因为担心不良反担心不良反应 而不遵从医嘱而不遵从医嘱.JAllergyClinImmunol.2003Feb;111(2):263-8.而其哮喘控制的而其哮喘控制的现实情况：情况：在在过去去4周内中：周内中：51.4%患者有日患者有日间症状症状44.3%伴哮喘伴哮喘导致的睡眠致的睡眠问题在在过去去1年内年内43.6%因哮喘因哮喘导致急致急诊或入院治或入院治疗15.3%因哮喘因哮喘导致住院致住院36.5%患患儿因哮喘而缺儿因哮喘而缺课，26.5%成人患者因哮喘成人患者因哮喘误工工46.AIRIAP第二次第二次调查Allergy.2013Apr;68(4):524-30.l轻-重度持重度持续哮喘患儿中哮喘患儿中仅有有16.8%使用使用ICS治治疗l哮喘控制不佳哮喘控制不佳患儿患儿仅有有18.8%选择ICS.患者患者对ICS治治疗的的认知知69的家的家长认为按照医嘱按照医嘱长期吸期吸入激素入激素对于孩子的生于孩子的生长发育有影响育有影响l赵京等.全国29城市哮喘儿童家长哮喘知信行现况调查.中华医学会2010年全国变态反应学术会议暨中欧变态反应高峰论坛我国患儿及家我国患儿及家长对ICS治治疗的的认知知2009年年全国全国29城市哮喘儿城市哮喘儿童家童家长知信行知信行调查47.如何看待如何看待ICSICS对儿童身高的影响儿童身高的影响?哮喘控制不良哮喘控制不良带来的来的风险：急性加重，甚至死亡急性加重，甚至死亡生活生活质量下降、运量下降、运动受限、心理影响等受限、心理影响等疾病本身疾病本身对生生长发育的影响育的影响 1、2：早早发哮喘哮喘（3岁前）与身高影响相关前）与身高影响相关.哮喘确哮喘确诊时间延延长及及过敏敏（皮肤（皮肤过敏敏试验阳性）是影阳性）是影响成年后身高的独立危响成年后身高的独立危险因素；因素；1.Lancet.1976;2:1978.2.N Engl J Med.2012;367(10):904-12长期期应用用ICS吸入治吸入治疗的影响的影响权衡衡监测48.如何看待如何看待ICSICS对儿童身高的影响儿童身高的影响?哮喘控制不良哮喘控制不良带来的来的风险：疾病本身疾病本身对生生长发育的影响育的影响 1、2：1.Lancet.1976;2:1978.2.N Engl J Med.2012;367(10):904-123.Engl J Med.2000 Oct 12;343(15):1064-9.4.Pharmacoepidemiology and Drug Safety,2002;11:715720长期期应用用ICS吸入治吸入治疗的影响：的影响：剂量依量依赖，应使用达到哮喘良好控制的最低有效使用达到哮喘良好控制的最低有效剂量量一些研究一些研究发现儿童期儿童期ICS使用并使用并不会影响最不会影响最终身高身高长期吸入布地奈德治期吸入布地奈德治疗可达到正常成年目可达到正常成年目标身高身高3、4影响集中在治影响集中在治疗的第一年，治的第一年，治疗后期各后期各组间生生长速率速率无无统计学差异，学差异，对身高的影响非身高的影响非进展性，不累展性，不累积2权衡衡监测49.ICS对哮喘患儿成年身高的影响哮喘患儿成年身高的影响Kelly HW.N Engl J Med.2012 Sep 6;367(10):904-12.西班牙裔人种西班牙裔人种(P0.001)、女性女性(P0.001)、性征性征发育育评分高分高（Tannerstage）(P0.001)，基基础身高低身高低(P0.001)，BMI高高(P0.001)，哮喘病史哮喘病史长(P0.001),皮肤点刺皮肤点刺实验阳性阳性(P0.001),维生素生素D摄入不足入不足(30ngperml,P=0.004)平均成年身高平均成年身高（cmcm）布地奈德布地奈德（N=281N=281）奈多奈多罗米米（N=285N=285）安慰安慰剂（N=377N=377）所有患者171.1171.1172.1172.1172.3172.3性性别女162.8162.8163.9163.9164.6164.6男176.8176.8177.6177.6177.6177.6入入组时年年龄5-8岁170.7170.7171.8171.8172.6172.69-13岁171.4171.4172.4172.4171.9171.9进一步分析治一步分析治疗初期（第初期（第1-2年）数据年）数据显示示除了除了ICS剂量外，成年身高降低量外，成年身高降低还与入与入组时以下基以下基线水平相关：水平相关：50.其他哮喘控制其他哮喘控制药物物白三白三烯受受体拮抗体拮抗剂p单独独应用的用的疗效不如效不如ICS。p可可单独独应用于用于轻度持度持续哮喘，尤其哮喘，尤其适适用于无法用于无法应用或不愿使用用或不愿使用ICS、或伴或伴过敏性鼻炎的患敏性鼻炎的患儿；可儿；可部分部分预防防运运动诱发性支气管性支气管痉挛p与与ICS联合合治治疗中重中重度度持持续性哮喘性哮喘p对6岁儿童持儿童持续性喘息、反复病毒性喘息、反复病毒诱发性喘息及性喘息及间歇性喘息部分有效歇性喘息部分有效吸入型吸入型长效效2受体激受体激动剂（LABA）p包括沙美特包括沙美特罗和福莫特和福莫特罗p6岁儿童儿童经中等中等剂量量ICS仍无法完全控制的升仍无法完全控制的升级治治疗，不不应单独独使用而需与使用而需与ICS联用用（具有（具有协同抗炎和平喘作用，尤其适用于中同抗炎和平喘作用，尤其适用于中重度哮喘患儿的重度哮喘患儿的长期治期治疗）p福莫特福莫特罗起效迅速，与起效迅速，与ICS联用也可以按需用于急性哮喘用也可以按需用于急性哮喘发作的作的缓解治解治疗p疗效不如低效不如低剂量量ICS，且副作用，且副作用较多多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡量使用可致抽搐、昏迷、死亡。清除率个体差异很大，需要清除率个体差异很大，需要监测血血药浓度，最好用度，最好用缓释（或控（或控释）p一般不推荐用于儿童哮喘的一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治期控制治疗。中重度哮喘中重度哮喘才可考才可考虑与糖皮与糖皮质激素激素联合合。茶碱茶碱中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18151.u口服糖皮口服糖皮质激素激素（指超（指超过2周）：周）：仅适用于重症未控制的哮喘患者，正在生长发育的儿童应选择最低有效剂量并尽量避免长期使用u长效口服效口服2受体激受体激动剂：一般不主张长期使用u抗抗IgE抗体抗体：对IgE介导的过敏性哮喘具有较好效果。但价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量ICS和LABA无法控制的6岁重度持续性过敏性哮喘患儿u抗抗过敏敏药物物：2016年版控制药物已经删除抗过敏药物其他哮喘控制其他哮喘控制药物物中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18152.巩固巩固巩固巩固疗疗效效效效维维持持持持病情病情病情病情长长期期期期稳稳定定定定提高提高提高提高生命生命生命生命质质量量量量加加强临床床缓解期的解期的处理理鼓励鼓励坚持每日定持每日定时测量量PEF、监测病情病情变化、化、记录哮喘日哮喘日记。注意注意识别哮喘哮喘发作先兆，及作先兆，及时使用使用应急急药物物坚持持长期控制期控制药物物规范治范治疗，定期，定期评估，适估，适时调整，直至停整，直至停药观察。察。了解了解诱因和以往因和以往发作作规律，与患儿及家律，与患儿及家长共同制定共同制定切切实的的预防措施，如避免接触防措施，如避免接触变应原等原等并存疾病治并存疾病治疗：如：如变应性鼻炎、鼻性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等吸障碍、胃食管反流和肥胖等中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18153.选择合适合适时机机避免避免在气候在气候变化、化、呼吸道呼吸道感染、感染、旅旅行等行等情况下情况下调整整（降（降级）控制治）控制治疗方案方案FeNO、气道高、气道高反反应性性(AHR)监测等有一定帮助等有一定帮助控制治控制治疗的的剂量量调整和整和疗程（降程（降级治治疗）单用中高用中高剂量量ICS达到并达到并维持哮喘控制持哮喘控制3个月后，个月后，剂量减少量减少25%50%联合使用合使用ICS/LABA者，先减少至低者，先减少至低剂量量ICS/LABA，之后可考，之后可考虑停用停用LABA。单用低用低剂量量ICS达到控制达到控制时，可改用每日，可改用每日1次次给药如使用二如使用二级治治疗方案能方案能维持良好控制并且持良好控制并且6个月个月1年内无症状反复，可考年内无症状反复，可考虑停停药。中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18154.选择选择合适合适合适合适时时机机机机避免避免避免避免在气候在气候在气候在气候变变化、化、化、化、呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道感染、感染、感染、感染、旅旅旅旅行等行等行等行等情况下情况下情况下情况下调调整整整整（降（降（降（降级级）控制治）控制治）控制治）控制治疗疗方案方案方案方案FeNOFeNO、气道高、气道高、气道高、气道高反反反反应应性性性性(AHR)(AHR)监监测测等有一定帮助等有一定帮助等有一定帮助等有一定帮助94%吸入吸入SABA糖皮糖皮质激激素素吸入吸入SAMA硫酸硫酸镁茶碱茶碱机械机械通气通气急性急性发作的作的基本用基本用药。首首选雾化：化：沙丁胺醇或特布他林（沙丁胺醇或特布他林（20kg，每次，每次2.5mg；20kg，每次，每次5mg）氧）氧驱动或空气或空气压缩泵雾化吸入，第化吸入，第1小小时可每可每20分分钟1次，之后根据病情每次，之后根据病情每14小小时重复吸入重复吸入。也可使用气也可使用气雾剂(pMDI)经储雾罐每次罐每次单剂喷药，连用用410喷(20kg，每次，每次500g）联合合SABA雾化吸入，或气化吸入，或气雾剂吸入治吸入治疗。危重哮喘危重哮喘酌情使用酌情使用平喘效平喘效应弱于弱于SABA，治，治疗窗窄，在哮喘急性窗窄，在哮喘急性发作的治作的治疗中，中，一般不推荐静脉使用茶碱一般不推荐静脉使用茶碱。经合理合理联合治合治疗仍持仍持续加重出加重出现呼吸衰竭呼吸衰竭时，应及及时给予予辅助机械通气治助机械通气治疗。机械通气前禁用。机械通气前禁用镇静静剂。院内急性院内急性发作期治作期治疗中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18157.儿童支气管哮喘的管理与防治教育儿童支气管哮喘的管理与防治教育58.建立伙建立伙伴关系伴关系减少与减少与危危险因因素接触素接触哮喘哮喘专科科病病历评估估治治疗监测利用肺通气功能测定、简易PEF测定、哮喘日记、哮喘控制评估工具等，尽可能采用客观的评估方法连续监测，调整治疗方案、维持哮喘控制避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重哮喘的哮喘的长期管理期管理建立哮喘患儿档案、制定长期防治计划，定期(13个月)随访以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18159.哮喘哮喘防防治教育治教育防治教育防治教育内容内容1哮喘的本哮喘的本质、发病机制。2避免诱发哮喘发作的因素因素和方法。3哮喘加重的先兆、规律及家庭自我处理，哮喘哮喘行行动计划划。4自我自我监测：PEF、哮喘日记、哮喘控制问卷5哮喘哮喘药物物的作用特点的作用特点、吸入装置使用和吸入技吸入技术及不良反不良反应的预防和处理。6哮喘发作的作的征象征象和应急措施急措施，急诊指征。7心理因素心理因素在儿童哮喘发病中的作用早期早期预防防1母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。2提倡自然分娩。3鼓励母乳喂养。4出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素。中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18160.通通过广播、广播、电视、报纸、科普、科普杂志志、书籍籍等推广哮喘知等推广哮喘知识与学校、社区与学校、社区卫生机构生机构合作，有合作，有计划开展社区、划开展社区、患者、公众教育患者、公众教育通通过座座谈、交流会、哮喘学校、交流会、哮喘学校、夏（冬）令夏（冬）令营和和联谊会等会等进行行集集中中系系统的哮喘防治教育的哮喘防治教育重要的基重要的基础教育和启蒙教教育和启蒙教育，是建立医患合作关系育，是建立医患合作关系的起始点。使患儿及其家的起始点。使患儿及其家属初步了解哮喘的基本知属初步了解哮喘的基本知识，学会，学会应用吸入用吸入药物。物。注意注意对各各级儿科医生的教育。儿科医生的教育。普及普及普通儿科医生普通儿科医生哮喘知哮喘知识，更新和更新和提高提高专科医生的科医生的哮喘哮喘防治水平，定期防治水平，定期举办哮喘学哮喘学习培培训班班应用用电子网子网络或多媒体技或多媒体技术传播哮喘播哮喘防治知防治知识。中国哮喘。中国哮喘联盟网、全球哮盟网、全球哮喘防治喘防治创议网等网等和相关互和相关互动多媒体技多媒体技术传播哮喘防治信息播哮喘防治信息哮喘防治教育哮喘防治教育集中教集中教育育定点教定点教育育医生教医生教育育网网络教教育育媒体宣媒体宣传门诊教教育育中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18161.一、儿童哮喘群体和个体一、儿童哮喘群体和个体发病病趋势的流行病学研究。的流行病学研究。二、二、遗传基因和基因和环境交互作用境交互作用对儿童哮喘儿童哮喘发病的影响。病的影响。三、室内三、室内环境干境干预对儿童哮喘的防治作用。儿童哮喘的防治作用。四、儿童哮喘防治方案的四、儿童哮喘防治方案的创新和新和优化研究。化研究。五、儿童哮喘自然病程、五、儿童哮喘自然病程、疗程及停程及停药指征的探指征的探讨。六、吸入激素六、吸入激素对中国儿童生中国儿童生长发育影响的多中心大育影响的多中心大样本研究。本研究。七、在互七、在互联网网时代，探代，探讨中国儿童哮喘的管理行中国儿童哮喘的管理行动计划。划。八、哮喘个体化八、哮喘个体化诊疗。未来研未来研究方向究方向中中华儿科儿科杂志，志，54（3）：）：167-18162.63.