金黄色葡萄球菌感染防治策略.pptx

金黄色葡萄球菌感染防治策略如果家庭中有一个寄殖了金葡菌如果家庭中有一个寄殖了金葡菌,那么其家庭那么其家庭 成员也可能携带金葡菌成员也可能携带金葡菌人体得寄殖可以就是一过性得人体得寄殖可以就是一过性得,也可持续多年也可持续多年 整个生命得过程中随时都有可能被金葡萄寄殖整个生命得过程中随时都有可能被金葡萄寄殖大量得抗生素得应用大量得抗生素得应用MRSA烧伤病房烧伤病房,检测率高达检测率高达7080%湘雅医院湘雅医院湘雅医院湘雅医院19991999年年年年3 3月月月月19991999年年年年5 5月对月对月对月对4141例烧伤患者得例烧伤患者得例烧伤患者得例烧伤患者得创面创面创面创面,分离分离分离分离MRSAMRSA得人数分别为重度得人数分别为重度得人数分别为重度得人数分别为重度9 9人人人人(8181、8 8),),中中中中度度度度1111(6868、8%8%)轻度轻度轻度轻度2 2人人人人(1414、3%3%)。不同病房中得不同病房中得MRSA得检出率得检出率(199519952006 253742006 25374株金葡菌株金葡菌株金葡菌株金葡菌 MRSAMRSA检出率检出率检出率检出率6565、3%3%)检出率(%)MRSA 在中国在中国,上海上海MRSA在全球广泛流行在全球广泛流行11 1、Diekema DJ,et al Diekema DJ,et al、Clin Infect Dis Clin Infect Dis、2001;32:S114-32 2001;32:S114-32、全球全球全球全球MRSAMRSA菌血症得比例不断增高菌血症得比例不断增高菌血症得比例不断增高菌血症得比例不断增高2 2意大利意大利意大利意大利:50%:50%希腊希腊希腊希腊:34%:34%英国英国英国英国:27%:27%法国法国法国法国:21%:21%西班牙西班牙西班牙西班牙:19%:19%香港香港香港香港:74%:74%日本日本日本日本:72%:72%新加坡新加坡新加坡新加坡:62%:62%台湾台湾台湾台湾:61%:61%澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚:24%:24%南非南非南非南非:42%:42%美国美国美国美国:34%:34%阿根廷阿根廷阿根廷阿根廷:43%:43%智力智力智力智力:45%:45%巴西巴西巴西巴西:34%:34%墨西哥墨西哥墨西哥墨西哥:11%:11%我国？我国？我国？我国？MRSA耐药性耐药性金葡菌产生青霉素酶金葡菌产生青霉素酶青霉素青霉素60年代年代,发明了对青霉素酶稳定得甲氧西林发明了对青霉素酶稳定得甲氧西林很快就产生了很快就产生了MRSA多重耐药性多重耐药性MRSAMRSA耐药机制耐药机制MRSA染色体上得染色体上得MecA基因编码得一种基因编码得一种青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白PBP2a为主要得耐药机制。为主要得耐药机制。金葡菌细胞膜上有四种青霉素结合蛋白金葡菌细胞膜上有四种青霉素结合蛋白(PBPS)其作用就是维持细菌形态、生长繁殖和正常生理功能。其作用就是维持细菌形态、生长繁殖和正常生理功能。MRSA细胞膜上有一种细胞膜上有一种PBP2a得青霉素得青霉素结合蛋白结合蛋白,她与她与类酰胺类抗生素结合力低。类酰胺类抗生素结合力低。亲和力高得亲和力高得PBPS被被-内酰胺类抗生素结合失活后内酰胺类抗生素结合失活后,PBP2a可取代正常可取代正常PBPS参与细胞壁得合成参与细胞壁得合成,使之成为耐药菌株。使之成为耐药菌株。2、MRSA由质粒介导产生大量得由质粒介导产生大量得-内酰胺酶内酰胺酶-内酰胺酶内酰胺酶,就是细菌产生破坏就是细菌产生破坏-内酰胺类抗生素使之失去抗菌作用得酶。内酰胺类抗生素使之失去抗菌作用得酶。3、MRSA对氨基糖甙类得耐药机制为细菌产生对氨基糖甙类得耐药机制为细菌产生 多种灭活酶使药物失效。多种灭活酶使药物失效。4、对喹诺酮类得耐药机制主要就是细胞、对喹诺酮类得耐药机制主要就是细胞DNA旋转旋转 酶酶A或或B亚单位改变及细胞膜转运蛋白减少亚单位改变及细胞膜转运蛋白减少,使细菌细胞膜对药物得通透性下降。使细菌细胞膜对药物得通透性下降。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点MRSA得检测得检测1、标准方法标准方法分纸片法分纸片法琼脂稀释法琼脂稀释法肉汤稀释法肉汤稀释法苯唑西林代替甲氧西林苯唑西林代替甲氧西林抑菌圈直径抑菌圈直径10mmMIC4ug/mlMRSA2、分子生物学方法分子生物学方法PCRMecA基因基因检测检测PBP2aMRSAMRSA血浆凝固酶血浆凝固酶、溶血素溶血素白细胞素白细胞素、透明质酸酶透明质酸酶蛋白酶蛋白酶中毒性休克综合毒素中毒性休克综合毒素肠毒素及红疹毒素等肠毒素及红疹毒素等毒素毒素单核细胞单核细胞/巨噬细胞和淋巴细胞巨噬细胞和淋巴细胞炎症介质得大量合成与释放炎症介质得大量合成与释放脓毒症脓毒症,最终导致最终导致MODS诊诊 断断临临床床特特征征高高热热、皮皮疹疹、呕呕吐吐中中毒毒性性休休克克MODS细菌检测细菌检测普通培养普通培养高渗培养高渗培养厌氧培养厌氧培养电镜检查电镜检查防防 治治(一一)加强消毒隔离措施加强消毒隔离措施湘雅医院湘雅医院1999年年3月月 5月烧伤病房经检测调查月烧伤病房经检测调查患者得创面患者得创面,医护人员鼻前庭医护人员鼻前庭,手手,各种环境标本各种环境标本:床架、床单、推车、门把手、一次性手套等床架、床单、推车、门把手、一次性手套等,共收集标本共收集标本504份份,共分离出金黄色共分离出金黄色葡萄球菌葡萄球菌101株株,其中其中MRSA58株株(57、4%)经基因组经基因组DNA重复序列重复序列PCR扩增产物电泳图谱证实扩增产物电泳图谱证实,有有2位患者创面分离出同源菌位患者创面分离出同源菌,3位患者得创面分离得位患者得创面分离得MRSA分别与各自得输液架、分别与各自得输液架、床架分离得床架分离得MRSA相同得相同得rep-PCR电泳图谱电泳图谱,1位患者创面与工作人员得手套位患者创面与工作人员得手套,门把手具有相同得电泳图谱。门把手具有相同得电泳图谱。部分患者得创面及工作人员得手部分患者得创面及工作人员得手,鼻前庭有相同得鼻前庭有相同得rep-PCR扩增产物电泳图谱。扩增产物电泳图谱。上述调查结果显示在烧伤病区如果不加强消毒隔离上述调查结果显示在烧伤病区如果不加强消毒隔离,有可能发生有可能发生MRSA爆发感染。爆发感染。抗生素应用得选择抗生素应用得选择 糖肽类用于治疗严重糖肽类用于治疗严重糖肽类用于治疗严重糖肽类用于治疗严重MRSAMRSA感染存在局限性感染存在局限性感染存在局限性感染存在局限性n n潜在得毒副作用潜在得毒副作用1n n须胃肠外给药须胃肠外给药(无口服剂型无口服剂型)1n n新近出现了万古霉素耐药金葡菌新近出现了万古霉素耐药金葡菌(VRSA)2,31 1、Khare M,et al Khare M,et al、Expert Opin Pharmacother Expert Opin Pharmacother、2003;4:165-77 2003;4:165-77、2 2、Hiramatsu K Hiramatsu K、Lancet Infect Dis Lancet Infect Dis、2001;1:147-55 2001;1:147-55、3 3、Pfeltz RF,et al Pfeltz RF,et al、Curr Drug Targets Infect Disord Curr Drug Targets Infect Disord、2004;4:273-94 2004;4:273-94、4 4、Nathwani D,et al Nathwani D,et al、Int J Antimicrob Agents Int J Antimicrob Agents、2003;21:521-4 2003;21:521-4、吴安华吴安华:湘雅医院湘雅医院20072007年年1-91-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告月份细菌抗菌药物药敏试验报告Jones RN,et alJones RN,et al、J Antimicrob Chemother J Antimicrob Chemother、2006;57:279-87 2006;57:279-87、利奈唑胺利奈唑胺体外抗菌谱体外抗菌谱*病原菌病原菌病原菌病原菌MICMIC9090(g/mL)g/mL)MICMIC范围范围范围范围(g/mL)g/mL)敏感率敏感率敏感率敏感率(%)(%)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 2 20 0、12-412-4100100、0 0凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1 10 0、25-225-2100100、0 0肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌2 2 0 0、5-5-2 2 100100、0 0肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌1 1 0 0、12-212-2100100、0 0 -溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌1 10 0、25-225-2100100、0 0草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌1 1 0 0、12-212-2100100、0 0*体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系MIC:MIC:最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度1 1、Kollef MH,et al Kollef MH,et al、Intensive Care Med Intensive Care Med、2004;30:388-94 2004;30:388-94、斯沃治疗斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性所致呼吸机相关性(VAP)肺炎得肺炎得临床治愈率显著优于万古霉素临床治愈率显著优于万古霉素两项随机双盲研究得回顾性分析结果显示两项随机双盲研究得回顾性分析结果显示两项随机双盲研究得回顾性分析结果显示两项随机双盲研究得回顾性分析结果显示1 1 1 1万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素P P=0=0、0707P P=0=0、0202P P=0=0、0606(n=434)(n=434)(n=214)(n=214)(n=179)(n=179)(n=70)(n=70)P P=0=0、0101斯沃斯沃斯沃斯沃斯沃治疗院内斯沃治疗院内MRSA肺炎得疗效显著肺炎得疗效显著优于万古霉素优于万古霉素1 1、Wunderink R,et al Wunderink R,et al、Chest Chest、2003;124:1789-97 2003;124:1789-97、P=P=NS NS临床治愈率临床治愈率临床治愈率临床治愈率 (%)(%)P=P=NS NSP P 0 0、0101(221/417)(221/417)(202/387)(202/387)(47/92)(47/92)(39/90)(39/90)(22/62)(22/62)所有患者所有患者所有患者所有患者金葡菌肺炎金葡菌肺炎金葡菌肺炎金葡菌肺炎MRSAMRSA肺炎肺炎肺炎肺炎两项随机双盲研究得回顾性分析结果显示两项随机双盲研究得回顾性分析结果显示两项随机双盲研究得回顾性分析结果显示两项随机双盲研究得回顾性分析结果显示1 1(36/61)(36/61)