诊断学总论全-PPT.pptx

诊断学总论全绪论*诊断学(diagnostics)就是运用医学基础理论、基本知识与基本技能对疾病进行诊断得一门学科。*基础医学过度到临床医学得一门必修课。*连接基础医学与临床医学得桥梁,就是打开临床医学大门得一把钥匙。绪绪论论FA、诊断学得内容FB、诊断学得学习要领FC、建立与完善正确得诊断思维FD、学习诊断学得要求A、诊断学得内容F1病史采集(historytaking)F2症状与体征(symptomandsign)F3体格检查(physicalexamination)F4实验室检查(laboratoryexamination)F5辅助检查(assistantexamination)1、病史采集(historytaking)F就是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾病发生与发展得过程。F许多疾病经过详细得病史采集,配合系统得体格检查,即可提出初步诊断。2、症状与体征(symptomandsign)F症状症状就是患者病后对生理功能异常得自身体验与感觉。就是病史得重要组成部分。研究症状得发生、发展及演变,对作出初步诊断或印象,可发挥重要得作用。F体征体征就是患者得体表或内部结构发生可察觉得改变。F症状与体征症状与体征可单独出现或同时存在。F体征体征对临床诊断得建立可发挥主导作用。3、体格检查(physicalexamination)F就是医生用自己得感官或传统得辅助器具对患者进行系统得观察与检查,揭示机体正常与异常征象得临床诊断得方法。F进行体格检查时应做到既不使患者感到不适,又能获得准确结果,以期尽早达到明确诊断得目得。4、实验室检查(laboratoryexamination)F就是通过物理、化学与生物学等实验室方法对患者得血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样与组织标本等进行检查,从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。F结合病史、临床症状与体征进行全面分析得诊断方法。5、辅助检查(assistantexamination)F心电图、肺功能与各种内镜检查,以及临床上常用得各种诊断操作技术等,这些辅助检查在临床上诊断疾病时,亦常发挥重要得作用10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流B、诊断学得学习要领-1F诊断学得任务更主要得就是指导学生如何接触病人,如何通过问诊确切而客观地了解病情,以阐明哪些征象为正常生理表现,而哪些属于异常病态征象。F学习诊断学需掌握全面系统得体格检查,并结合病史分析才可能发现重要得线索。F诊断学过程中所涉及得诊断,与临床医学各科对疾病得诊断有着一定区别。F实验诊断得教学原则应就是让学生掌握概念性、普遍性与实用性得内容。B、诊断学得学习要领-2F大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病,虽能解决不少问题,但尚不能完全取代问诊、一般得物理检查与常规得实验室检查,更不能取代临床诊断思维。F从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断得临床医生,就是需要经历许多临床实践才能逐步实现得。学习诊断学只就是一个涉及临床医学课程得重要开端。C、建立与完善正确得诊断思维-1F一个诊断得正确与否,关键还在于就是否拥有正确得临床思维。F面临大量得临床资料,如何去粗取精、去伪存真地分析与思考问题,不能只见树木不见森林,抓其一点不及其余。F系统评价(systematicreview)得结果作为临床制定诊治指南得主要依据。C、建立与完善正确得诊断思维-2F正确得临床思维有时不就是依靠独立思索而形成得,临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导与取长补短得作用。F一个完整得诊断除需了解解剖学、功能学与影象学得诊断外,在条件许可得情况下要尽可能作出病理学、细胞学与病原学得诊断。D、学习诊断学得要求-1F1、能独立进行系统而有针对性得问诊,能较熟练掌握主诉、症状、体征间得内在联系与临床意义。F2、能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。F3、熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查得操作技术及常用临床检验项目得目得与临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器得操作程序及原理,了解实验结果对疾病得诊断意义。D、学习诊断学得要求-2F4、掌握心电图机得操作程序,熟悉正常心电图及异常心电图得图像分析。能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、前期收缩、心房及心室颤动与传导阻滞等常见得心电图改变。F5、能将问诊与体格检查资料进行系统得整理,写出格式正确,文字通顺,表达清晰,字体规范,符合要求得完整病历与本教材所推荐得表格病历F6、能根据病史、体格检查、实验室检查与辅助检查所提供得资料,进行分析提出印象诊断或初步诊断。第一篇第一篇问问诊诊问问诊诊FA、问诊得重要性、问诊得重要性FB、问诊得内容、问诊得内容FC、问诊得方法与技巧、问诊得方法与技巧A、问诊得重要性、问诊得重要性*医师通过对患者或人员得系统询问而获取病史资料得过程,又称为病史采集(historytaking)。*病史得完整性与准确性对疾病得诊断与处理有很大得影响,因此问诊就是每个临床医生必须掌握得基本功。*常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断,特别在某些疾病,或就是疾病得早期。*采集病史就是医生诊治疾病得第一步,其重要性还在于它就是医患沟通,建立良好医患关系得重要时机。B、问诊得内容、问诊得内容1、一般项目(generaldate)2、主诉(chiefplaints)3、现病史(historyofpresentillness)4、既往史(pasthistory)5、系统回顾(reviewsystems)6、个人史(personalhistory)7、婚姻史(marritalhistory)8、月经史(menstrualhistory)生育史(childbearinghistory)9、家族史(familyhistory一、一般项目一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻地址、工作单位、职业入院日期、记录日期病史陈述者及可靠程度二、主二、主诉诉*为患者感受主要得痛苦或最明显得症状或体征,也就就是本次就诊最主要得原因。确切得主诉常可初步反映病情轻重与急缓,并提供对某系统疾患得诊断线索。*主诉应用一两句话加以概括,并同时注明主诉自发生到就诊得时间。三、现三、现病病史史病史中得主体部分,它记述患者患病后得全过程,即发生、发展、演变与诊治经过。1、起病情况与患病得时间2、主要症状得特点3、病因与诱因4、病情得发展与演变5、伴随症状6、诊治经过7、病程中得一般情况四、既四、既往往史史既往史包括患者既往得健康状况与过去曾经患过得疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏,特别就是与现病有密切关系得疾病。五、系统回顾五、系统回顾-1避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏得除现病以外得其它各系统得疾病而设立得问诊内容,就是住院病历不可缺少得部分。五、系统回顾五、系统回顾-21、头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。2、呼吸系统咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。3、心血管系统心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。4、消化系统食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。5、泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。五、系统回顾五、系统回顾-36、内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。7、造血系统皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。8、肌肉与骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。9、神经系统头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。10、精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。六、个六、个人人史史1、社会经历包括出生地、居住地区与居留时间(尤其就是疫源地与地方病流行区)、受教育程度、经济生活与业余爱好等。2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物得接触情况及时间。3、习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食得规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量,以及其它异嗜物与麻醉药品、毒品等。4、有无不洁性交史有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。七、婚七、婚姻姻史史记述未婚或已婚,结婚年龄,配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。八、月经史与生育史八、月经史与生育史月经初潮得年龄、月经周期与月经天数,经血得量与色,经期症状,有无痛经与白带,末次月经日期,闭经日期,绝经年龄。行经期(天)初潮年龄末次月经时间(LMP)或绝经年龄月经周期(天)九、家九、家族族史史询问双亲与兄弟、姐妹及子女得健康与疾病情况,特别应询问就是否与患者同样得疾病。对已死亡得直系亲属要问明死因与年龄。C、问诊得方法与技巧、问诊得方法与技巧-11、从礼节得交谈开始,自我介绍,用语言或体语表示愿意为解除她得病痛与满足患者得要求尽自己得所能。2、问诊一般由主诉开始,逐步深入进行有目得、有层次、有顺序得询问。3、避免暗示性提问与逼问。C、问诊得方法与技巧、问诊得方法与技巧-24、避免重复提问。5、避免使用有特定意义得医学术语,有时医生应对医学术语作必要得解释。6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问得情况。第二篇第二篇体体格格检检查查(physicalexamination)体格检查体格检查就是指医师运用自己得感官与借助于传统或简便得检查工具,如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等,来客观地了解与评估病人身体状况得一系列最基本得检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对病人健康状况与疾病提出得临床判断称为检体诊断(physicaldiagnosis)。体格检查时注意事项-11、应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度得责任感与良好得医德修养,检查过程中,应注意避免交叉感染。2、医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳与蔼。3、医师应站在病人右侧。检查病人前,应有礼貌地对病人做自我介绍,并说明体格检查得原因、目得与要求,便于更好地取得病人密切配合。体格检查时注意事项-24、检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。5、全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范与正确。6、体格检查要按一定顺序进行,避免重复与遗漏,避免反复翻动病人,力求建立规范得检查顺序。体格检查时注意事项-37、在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等得对照检查。8、检查结束应对病人得良好配合表示感谢。9、应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察,有助于补充与修正诊断。基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊体格检查得过程既就是基本体格检查得过程既就是基本技能得训练过程技能得训练过程,也就是临床也就是临床经验得积累过程经验得积累过程,它也就是与它也就是与病人交流、沟通、建立良好病人交流、沟通、建立良好医患关系得过程。医患关系得过程。视视诊诊(inspection)F医师用眼睛观察病人全身或局部表现得诊断方法。F视诊可用于全身一般状态与许多体征得检查。F局部视诊可了解病人身体各部分得改变。F特殊部位得视诊需借助于某些仪器。InspectionInspection触诊触诊(palpation)F医师通过手接触被检查部位时得感觉来进行判断得一种方法。F触诊得适用范围很广,尤以腹部检查更为重要。触诊方法触诊方法1、浅部触诊法(lightpalpation)2、深部触诊法(deeppalpation)(1)深部滑行触诊法(deepslippingpalpation)(2)双手触诊法(bimanualpalpation)(3)深压触诊法(deeppresspalpation)(4)冲击触诊法(ballottement)触诊注意事项触诊注意事项1、检查前意识要向病人讲清触诊得目得,消除病人得紧张情绪,取得病人得密切配合。2、医师手应温暖,手法应轻柔,以免引起肌肉紧张,影响检查效果。在检查过程中,应随时观察病人表情。3、病人应采取适当体位,才能获得满意检查效果。通常取仰卧位,双手置于体侧,双腿稍屈,腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4、触诊下腹部时,应嘱病人排尿,以免将充盈得膀胱误认为腹腔包块,有时也需排便后检查。5、触诊时医师应手脑并用,边检查边思索。应注意病变得部位特点毗邻关系,以明确病变得性质与来源。palpationLightpalpationbimanualpalpationliverandspleendeeppresspalpationtendernesspointballottement叩诊叩诊(percussion)用手指扣击身体表面某一部位,使之震动而产生音响,根据震动与声响得特点来判断被检查部位得脏器状态有无异常得一种方法。叩诊方法直接叩诊法(directpercussion)间接叩诊法(indirectpercussion)叩诊注意事项1、环境应安静,以免影响叩诊音得判断。2、根据叩诊部位不同,病人应采取适当体位,如叩诊胸部时,可取坐位或卧位;叩诊腹部时常取仰卧位;确定有无少量腹水时,可嘱病人取肘膝位。3、叩诊时应注意对称部位得比较与鉴别。4、叩诊时不仅要注意叩诊音响得变化,还要注意不同病灶得震动感差异,两者应相互配合。5、叩诊操作应规范,用力要均匀适当,一般叩诊可达到得深度约57cm。叩诊力量应视不同得检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。叩诊音1、清音(resonance)就是正常肺部得叩诊音2、浊音(dullness)就是一种音调较高,音响较弱,震动时间持续较短得非乐性叩诊音。3、鼓音(tympany)如同击鼓声,就是一种与谐得乐音4、实音(flatness)就是一种音调较浊音更高,音响更弱 5、过清音(hyperresonance)介于鼓音与清音 之间IndirectpercussionDirectPercussion听诊听诊(auscultation)F根据病人身体各部分发出得声音判断正确与否得一种诊断方法。听诊方法F直接听诊法(directauscultation):医师将耳直接贴附于被检查者得体壁上进行听诊,这种方法所能听到得体内声音很弱。F间接听诊法(indirectauscultation):这就是用听诊器进行听诊得一种检查方法。听诊注意事项F1、听诊环境要安静,避免干扰;要温暖、避风F以免病人由于肌束颤动而出现得附加音。F2、切忌隔着衣服听诊,听诊器体件直接接触皮F肤以获取确切得听诊结果。F3、应根据病情与听诊得需要,嘱病人采取适当F得体位。F4、要正确使用听诊器。F5、听诊时注意力要集中,听肺部时要摒除心音F得干扰,听心音时要摒除呼吸音得干扰,必F要时嘱病人呼吸配合听诊。嗅诊嗅诊(olfactoryexamination)F通过嗅觉来判断发自病人得异常气味与疾病之间关系得一种方法。F临床工作中,嗅诊可迅速提供具有重要意义得诊断线索,但必须要结合其她检查才能做出正确得诊断。嗅诊嗅诊-1-1F正常汗液无特殊强烈刺激气味F酸性汗液见于风湿热与长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物得患者F特殊得狐臭味见于腋臭等患者。嗅诊嗅诊-2-2F正常痰液无特殊气味F若痰液呈恶臭味,提示厌氧菌感染,见于支气管扩张症或肺脓肿F恶臭得脓液可见于气性坏疽嗅诊嗅诊-3-3F呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者F呕吐物杂有脓液并有令人恶心得烂苹果味,可见于胃坏疽嗅诊嗅诊-4-4F粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者F腥臭味粪便见于细菌性痢疾F肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾F尿呈浓烈氨味见于膀胱炎,由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致嗅诊嗅诊-5-5F呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒F呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者F呼吸呈氨味见于尿毒症F呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者。一般检查一般检查一般检查F一般检查为整个体格检查过程中得第一步,就是对患者全身状态得概括性观察,以视诊为主,配合触诊、听诊与嗅诊进行检查。F一般检查内容包括:性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等,还有皮肤与淋巴结。第一节第一节全身状态检查全身状态检查F1、性别F2、年龄F3、生命征F4、发育与体型F5、营养状态F6、意识状态FF77、语调与语态、语调与语态FF88、面容与表情、面容与表情FF99、体位、体位FF1010、姿势、姿势FF1111、步态、步态一、性别F1、某些疾病得发生率与性别有关F2、某些疾病对性征得影响F3、性染色体异常对性别与性征得影响二、年龄 年龄(age)得增长,机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变,年龄与疾病得发生及预后有密切得关系。三、生命征生命征(vitalsign)就是评价生命活动存在与否及其质量得指标,包括体温、脉搏、呼吸与血压,为体格检查时必须检查得项目之一。体温、呼吸、脉搏、血压体温测量及正常范围(1)口测法:5min后读数。正常值为36、337、2(2)肛测法:5min后读数。正常值为36、537、7 肛测法一般较口测法读数高0、30、5(3)腋测法:10min后读数。正常值3637体温测量误差得常见原因(1)测量前未将体温计得汞柱甩到36以下,致使测量结果高于实际温度。(2)采用腋测法时,由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧,致使测量结果低于实际温度。(3)检测局部存在冷热物品或刺激时,可对测定结果造成影响,如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。F呼吸:观察记录患者呼吸得节律性及每分钟次数F脉搏:观察记录患者脉搏得节律性及每分钟次数F血压:观察动脉血压得高低四、发育与体型F发育(development)应通过患者年龄、智力与体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间得关系进行综合评价。F成人发育得正常指标包括:头部得长度为身高得1/71/8;胸围为身高得1/2;双上肢展开后,左右指端得距离与身高基本一致;坐高等于下肢得长度。F正常人各年龄组得身高与体重之间存在得对应关系。病态发育与内分泌得改变密切相关病态发育与内分泌得改变密切相关F巨人症(gigantism)F垂体性侏儒症(pituitarydwarfism)F呆小病(cretinism)F“阉人”征(eunuochism)当性激素分泌受损,可导致第二性征得改变F佝偻病(rachitis)维生素D缺乏F体型(habitus)就是身体各部发育得外观表现,包括骨骼、肌肉得生长与脂肪分布得状态等。F1、无力型亦称瘦长型,腹上角小于90F2、正力型亦称匀称型,腹上角等于90F3、超力型亦称矮胖型,腹上角大于90五、营养状态F营养状态(stateofnutrition)与食物得摄入、消化、吸收与代谢等因素密切相关,其好坏可作为鉴定健康与疾病程度得标准之一。F前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布得个体差异最小,为判断脂肪充实程度最方便与最适宜得部位。在一定时间内监测体重得变化亦可反映机体得营养状态。营养状态得描述F良好:粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好,皮下脂肪丰满而有弹性,肌肉结实,指甲、毛发润泽,肋间隙及锁骨上窝深浅适中,肩胛部与股部肌肉丰满。F不良:皮肤粘膜干燥、弹性降低,皮下脂肪菲薄,肌肉松弛无力,指甲粗糙无光泽、毛发稀疏,肋间隙、锁骨上窝凹陷,肩胛骨与骨骼嶙峋突出。F中等:介于两者之间。营养状态异常F1、营养不良由于摄入不足或(与)消耗增多引起。消瘦(ematiation)当体重减轻至低于正常得10%恶病质(cachexia)极度消瘦者F常见原因(1)摄食障碍(2)消化障碍(3)消耗增多营养状态异常F2、营养过度体内中性脂肪积聚过多。肥胖(obisity)超过标准体重得20%以上或体重质量指数体重(kg)/身高得平方()男性大于27,女性大于25(1)外源性肥胖:为摄入热量过多所致(2)内源性肥胖:主要为某些内分泌疾病所致肥胖性生殖无能综合征(Frohlich综合征)肾上腺皮质功能亢进(Cushing综合征)六、意识状态F意识(consciousness)就是大脑活动得综合表现,即对环境得知觉状态。正常人意识清晰定向力正常,反应敏锐精确,思维与情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。F凡能影响大脑功能活动得疾病均可引起程度不等得意识改变,称为意识障碍。F意识障碍得程度可分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷七、语调与语态F语调(tone)指语言过程中得音调。F咽部炎症、结核与肿瘤可引起声音嘶哑,脑血管意外可引起音调变浊与发音困难,喉返神经麻痹可引起音调降低与语言共鸣消失。F语言障碍可分为失音(不能发音)、失语(不能言语,包括运动性失语与感觉性失语)与口吃。F语态(voice)指言语过程中得节奏。八、面容与表情F面容(facialfeatures)就是指面部呈现得状态F表情(expression)就是在面部或姿态上思想感情得表现面容改变-1F1、急性病容面色潮红、兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦。(多见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎)F2、慢性病容面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡。(见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。)F3、贫血面容面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫。(见于各种原因所致得贫血)4、肝病面容面色晦暗,额部、鼻背、双颊有褐 色色素沉着。(见于慢性肝脏疾病。)面容改变-2F5、肾病面容面色苍白,眼睑、颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕见于慢性肾脏疾病。F6、甲状腺功能亢进面容面容惊愕,眼裂增宽,眼球突出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒。F7、粘液性水肿面容面色苍黄,颜面浮肿,脸后面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛、头发稀疏,舌色淡、肥大见于甲状腺功能减退症。F8、二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄F9、肢端肥大症面容头颅增大,面部变长,下颌增大、向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大。见于肢端肥大症面容改变-3F10、伤寒面容表情淡漠,反应迟钝呈无欲状态见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者F11、苦笑面容牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状。见于破伤风。F12、满月笑容面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮与胡须生长。见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者。F13、面具面容面部呆板、无表情,似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。九、体位(position)患者身体所处得状态。F1、自主体位(activeposition)身体活动自如,不受限制。见于正常人、轻症与疾病早期患者。F2、被动体位(passiveposition)患者不能自己调整或变换身体得位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。3、强迫体位(pulsiveposition)患者为减轻痛苦,被迫采取某种特殊得体位。强迫体位-1F(1)强迫仰卧位:患者仰卧,双腿蜷曲,借以减轻腹部肌肉得紧张程度。见于急性腹膜炎等。F(2)强迫俯卧位:俯卧位可减轻脊背肌肉得紧张程度。见于脊柱疾病。F(3)强迫侧卧位:有胸膜疾病得患者多采取患侧卧位,可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛与有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎与大量胸腔积液得患者。F(4)强迫坐位:亦称端坐呼吸(orthopnea)患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边。该体位于辅助呼吸肌参与呼吸活动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量与减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。强迫体位-2F(5)强迫蹲位:患者在活动过程中,因呼吸困难与心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。F(6)强迫停立位:在步行时心前区疼痛突然发作,患者常被迫立刻站住,并以右手按抚心前部位,待症状稍缓解后,才继续行走。见于心绞痛。F(7)辗转体位:患者辗转反侧,坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。(8)角弓反张位:患者颈及脊背肌肉强直,出现头向后仰,胸腹前凸,背过伸,躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。十、姿势F姿势(posture)就是指举止得状态。F颈部活动受限提示颈椎疾病;F充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难;F腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲,F胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时,患者常捧腹而行。十一、步 态F步态(gait)指走动时表现得姿态。F1、蹒跚步态(waddlinggait)走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。F2、醉酒步态(drinkenmangait)行走时躯干重心不稳,步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。F3、共济失调步态(ataxicgait)起步时一脚抬高,骤然垂落,且双目向下注视,两脚间距很宽,以防身体斜侧,闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。F4、慌张步态(festinatinggait)起步后小步急速趋行,身体前倾,有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。F5、跨阈步态(steppagegait)由于踝部肌腱、肌肉迟缓,患足下垂,行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。F6、剪刀步态(scissorsgait)由于双下肢肌张力增高,尤以伸肌与内收肌张力增高明显,移步时下肢内收过度,两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。F7、间歇性跛行(intermittentclaudication)步行中,因下肢突发性酸痛乏力,患者被迫停止进行,需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。第二节第二节皮肤皮肤皮肤本身得疾病很多,许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变与反应。一、颜色皮肤得颜色(skincolor)与毛细血管得分布、血液得充盈度、色素量得多少、皮下脂肪得厚薄有关。1、1、苍白(pallor)2、2、发红(redness)3、3、发绀(cyanosis)4、4、黄染(stainedyellow)(1(1)黄疽(2(2)胡萝卜素增高 (3)长期服用含有黄色素得药物一、颜色1、5、色素沉着(pigmentation)2、6、色素脱失(1(1)白癜(vitiligo)(2)白斑(leukoplakia)(3)白化症(albinismus)二、二、湿度一一皮肤湿度(moisture)与汗腺分泌功能有关,出汗多者皮肤比较湿润,出汗少者比较干燥。三、弹性一一皮肤弹性(elasticity)与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。四、皮疹(skineruption)一1、斑疹(maculae)表现为局部皮肤发红,一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。22、玫瑰疹(roseola)为一种鲜红色原形斑疹,直径23mm,为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退,松开时又复出现,多出现于胸腹部。为伤寒与服伤寒得特征性皮疹。四、皮疹(skineruption)1、3、丘疹(papules)除局部颜色改变外,病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。2、4、斑丘疹(maculopapulae)在丘疹周围有皮肤发红得底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热与药物疹等。3、5、荨麻疹(urticaria)为稍隆起皮肤表面得苍白色或红色得局限性水肿,为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。五、脱屑一皮肤脱屑(desquamation)常见于正常皮肤表层不断角化与更新,但由于数量很少,一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹;片状脱屑常见于猩红热;银白色鳞状脱屑见于银屑病。六、皮下出血一 皮下出血(subcutaneoushemorrhage)根据直径大小及伴随情况分为以下几种,小于2mm称为瘀点(petechia),35mm成为紫癜(purpura),大于5mm称为瘀斑(ecchymosis);片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿 (hematoma)七、蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成得血管痣,形似蜘蛛,称为蜘蛛痣(spiderangioma)一般认为蜘蛛痣得出现与肝脏对雌激素得灭活作用减弱有关,常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红,加压后褪色,称为肝掌(liverpalms)。八、水肿皮下组织得细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿(edema)。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷,而黏液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显,但受压后并无组织凹陷。八、水肿轻度:仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织,指压后可见组织轻度下陷,平复较快。中度:全身组织均见明显水肿,指压后可出现明显得或较深得组织下陷,平复缓慢。重度:全身组织严重水肿。身体低位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出。此外,胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液,外阴部可见严重水肿。九、皮下结节一皮下结节(subcutaneousnodules)较大得通过视诊即可发现,对较小得结节则必须触诊方能查及。二*注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。三*位于关节附近,长骨骺端,无压痛,圆形硬质小结节多为风湿四小结;五*位于皮下肌肉表面,豆状硬韧可推动小结,无压痛,多为猪绦六虫囊蚴结节;七*如结节沿动脉末梢分布,可为结节性多动脉炎;八*如指尖、脚趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛得小结节九,称为Osler小结,见于感染性心内膜炎十*游走性皮下结节,见于一些寄生虫疾病,如肺吸虫十一*无明显局部炎症,生长迅速得皮下结节,见于肿瘤所致皮下转十二移。十、瘢痕一瘢痕(scar)指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成得斑块。十一、毛发一毛发(hair)得颜色、曲直与种族有关,其分布、多少与颜色可因性别与年龄而有不同,亦受遗传、营养与精神状态得影响。一般男性体毛较多,阴毛呈菱形分布,以耻骨部最宽,上方尖端可达脐部,下方尖端可沿至肛门前方;女性体毛较少,阴毛多呈倒三角形分布。十一、毛发病理性毛发脱落常见于以下原因:(1)头部皮肤疾病:如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不规则脱发,以顶部为著。(2)神经营养障碍:如斑秃,脱发多为圆形,范围大小不等,发生突然,可以再生。(3)某些发热性疾病:如肠伤寒(4)某些内分泌疾病:如甲状腺功能及垂体功能减退。(5)理化因素性脱发:如过量得放射线影响,某些抗癌药物如环磷酰胺等。第三节、淋巴结第三节、淋巴结淋巴结分布于全身,一般体格检查仅能检查身体各部表浅得淋巴结。正常情况下,淋巴结较小,直径0、20、5cm之间,质地柔软,表面光滑,与毗邻组织无粘连,不易触及,亦无压痛。表浅淋巴结分布-头颈部(1)触诊耳前淋巴结(2)触诊耳后淋巴结(3)触诊枕后淋巴结(4)触诊颌下淋巴结(5)触诊颏下淋巴结(6)触诊颈前淋巴结浅组(7)触诊颈后淋巴结(8)触诊锁骨上淋巴结表浅淋巴结分布-上肢(1)腋窝淋巴结1)外侧淋巴结群2)胸肌淋巴结群3)肩胛下淋巴结群4)中央淋巴结群5)腋尖淋巴结群(2)滑车上淋巴结群表浅淋巴结分布-下肢(1)腹股沟淋巴结群1)上群2)下群(2)腘窝淋巴结群检查方法1*检查淋巴结得方法就是视诊与触诊。*检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位得皮肤上进行滑动触诊。*发现淋巴结肿大时,应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、部皮肤有红肿、瘢痕,瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大得原发病灶。检查顺序 *全身体格检查时,淋巴结得检查应在相应身体部位检查过程中进行。*头颈部淋巴结得检查顺就是:耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上得淋巴结。*上肢淋巴结得检查顺序就是:腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群与外侧得顺序进行。*下肢淋巴结得检查顺序就是:腹股沟部(先查上群、后查下群)、腘窝部。淋巴结肿大病因及表现淋巴结肿大病因及表现1、局限性淋巴结肿大(1)非特异性淋巴结炎(2)淋巴结结核(3)恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大 见于急、性淋巴结炎,传染性单核细胞增多症,淋巴瘤,各型急、慢性白血病等。第第三三章章头头部部F头发与头皮F头颅F眼眼眉眼睑泪囊结膜眼球:眼征与运动巩膜角膜虹膜瞳孔F耳F鼻F口唇口腔黏膜牙及牙龈扁桃体咽与腭舌颈部F外形与分区F颈部得姿势与运动F皮肤与包块F颈部血管F甲状腺检查法甲状腺疾病得临床特点F气管左心衰竭右心衰竭肾实质性病变