下肢动脉疾病诊断及治疗.ppt

下肢动脉疾病诊断及治疗动脉粥样硬化的全身表现动脉粥样硬化的全身表现颈动脉硬化颈动脉硬化上肢动脉硬化上肢动脉硬化内脏动脉硬化内脏动脉硬化下肢动脉硬化外周动脉疾病（Peripheral arterial disease，PAD）包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张，包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。不包括冠状动脉和颅内动脉。不包括冠状动脉和颅内动脉。下肢动脉疾病（Lower extremity arterial disease，LEAD）:包括影响腿动脉而不包括主动脉、颈动脉、上肢动脉或内脏动脉的疾病。外周动脉疾病严重威胁人类健康北美北美西欧西欧北京北京3000万患者，高危人群发病率万患者，高危人群发病率20-30%60岁以上人群发病率岁以上人群发病率20%心梗卒中风险*增加4倍倍3倍倍1.Arch Neurol.1992;49:857-863.2.N Engl J Med.1992;326:381-6PAD患者心血管事件风险显著增加患者心血管事件风险显著增加*与正常人比较400200心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D心脏事件心脏事件非血管事件非血管事件脑血管事件脑血管事件其他血管事件其他血管事件75%的的PAD患者死于心脑血管事件患者死于心脑血管事件下肢动脉疾病的病因主要病因是动脉粥样硬化。其他病因包括动脉瘤 血栓栓塞 炎症 先天性异常下肢动脉粥样硬化的危险因素 吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血压高血压高胆固醇血症高胆固醇血症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症C反应蛋白反应蛋白 相对风险相对风险 下肢动脉粥样硬化高危人群下肢动脉粥样硬化高危人群年龄70岁 年龄在5069岁之间，有吸烟或 糖尿病病史。年龄50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素，或糖尿病病史10年。劳累相关的腿部不适，或缺血性静息痛 下肢脉搏检查异常 确诊的冠心病、脑血疾病或肾动脉疾病患者。下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）临床特点（一）典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病依据临床 特点分为下列四类。1.无症状型2.间歇跛行3.严重肢体缺血4.急性肢体缺血无症状型LEAD(asymptomatic LEAD)：部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现如：站立平衡能力减弱；由坐姿起立的时间延长；步行速度减缓，步行距离缩短。间歇跛行(intermittent claudication)（1）下肢疼痛的发生特点：步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走疼痛休息缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。（2）症状与病变部位：行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。严重肢体缺血（critical limb ischemia,CLI）由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛（静息疼痛）、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗，6个月内常需进行截肢手术。（1）静息疼痛：休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆；疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关；患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻；病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。一些糖尿病患者表现为组织缺血，但由于伴有神经病变而 没有疼痛表现。（2）慢性局部缺血的其它体征：下肢皮肤苍白；毛细血管灌注减弱。急性肢体缺血(acute limb ischemia,ALI)：急性肢体缺血的表现为急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱）、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。下肢动脉粥样硬化性疾病的自然病程下肢动脉粥样硬化性疾病的自然病程下肢动脉疾病的人群（年龄下肢动脉疾病的人群（年龄50）无症状下肢动脉疾病无症状下肢动脉疾病20%50%不典型下肢痛不典型下肢痛40%50%跛行跛行10%35%严重肢体缺血严重肢体缺血1%2%早期临床表现早期临床表现进行性功能障碍进行性功能障碍双下肢存活双下肢存活50%截肢截肢25%CV死亡死亡25%年预后年预后5年预后年预后肢体发病率肢体发病率心血管疾病的发病率和死亡率心血管疾病的发病率和死亡率跛行稳定跛行稳定70%80%非致命性心血管事件非致命性心血管事件（中风和（中风和MI）70%80%跛行恶化跛行恶化10%20%严重肢体缺血严重肢体缺血1%2%截肢截肢（见（见CLI数据）数据）死亡死亡10%30%二）下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）的 体征检查1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s，表浅静脉充盈的时间15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；（2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。4.股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也会存在12处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。5.病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；（4）有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。三）诊断下肢动脉粥样硬化疾（LEAD）的辅助检查踝肱指数（ankle brachial index,ABI）方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应肱动脉收缩压。踝动脉收缩压的测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动脉，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以听到或测到的第一次搏动为踝动脉收缩压。右侧ABI右踝收缩压高值/双上肢收缩压高值左侧ABI左踝收缩压高值/双上肢收缩压高值右侧TBI右趾收缩压高值/双上肢收缩压高值左侧TBI左趾收缩压高值/双上肢收缩压高值右臂收缩压左臂收缩压右踝收缩压左踝收缩压ABI的诊断标准：静息ABI0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90左右，特异性约95；ABI 0.40.9：提示轻一中度周围动脉疾病；ABI0.4：提示重度周围动脉疾病；ABI1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查；ABI0.91.3：属正常值/临界值，需行平板运动试验。ABI运动试验 平板运动试验：用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20可诊断LEAD。六分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。3.超声多普勒检查与其他影像学检查（1）超声多普勒检查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）动脉血管数字减影造影（DSA）4.实验室检查：患者初诊时需进行如下检查，以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病：血常规、空腹血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂测定、凝血指标、血浆同型半胱氨酸等。下肢动脉粥样硬化疾病的临床诊断标准（1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；（2）静息ABI0.90，TBI1.3ABI1.3（异常）（异常）（异常）（异常）ABI 0.91-1.3ABI 0.91-1.3（临界或正常）（临界或正常）（临界或正常）（临界或正常）ABI0.9ABI0.9（异常）（异常）（异常）（异常）二维超声检查二维超声检查二维超声检查二维超声检查动脉功能测定动脉功能测定动脉功能测定动脉功能测定运动试验后测定运动试验后测定运动试验后测定运动试验后测定ABIABI正常：不诊正常：不诊正常：不诊正常：不诊断断断断LEADLEAD异常异常异常异常运动后运动后运动后运动后ABIABI下降下降下降下降20%20%诊断诊断诊断诊断LEADLEAD运动后运动后运动后运动后ABIABI正常正常正常正常不诊断不诊断不诊断不诊断LEADLEAD寻找引起下肢症状的寻找引起下肢症状的寻找引起下肢症状的寻找引起下肢症状的其他原因其他原因其他原因其他原因进一步证实进一步证实进一步证实进一步证实LEADLEAD诊断诊断诊断诊断评估病变部位及严重程度评估病变部位及严重程度评估病变部位及严重程度评估病变部位及严重程度治治 疗疗1.药物治疗？药物治疗？2.介入治疗？介入治疗？3.手术治疗？手术治疗？1纠正心血管危险因素纠正心血管危险因素 (1)戒烟戒烟 (2)他汀类药物使他汀类药物使LDL-C降低到降低到100 mg/dL以下以下 (3)控制血压控制血压:BP140/90mmHg，合并糖尿病和慢性，合并糖尿病和慢性肾功能衰竭的患者血压应降肾功能衰竭的患者血压应降130/80mmHg。(4)控制血糖控制血糖:HbA1C7%(5)抗血小板治疗抗血小板治疗:阿司匹林阿司匹林 75325mg/d,或氯或氯吡格雷吡格雷75mg/d。口服华法林抗凝治疗不能减少下肢动脉疾患发生缺血性心血管事件的风险口服华法林抗凝治疗不能减少下肢动脉疾患发生缺血性心血管事件的风险2.锻炼和下肢动脉疾病的康复锻炼和下肢动脉疾病的康复 有计划的指导性锻炼为治疗间歇性跛行的基有计划的指导性锻炼为治疗间歇性跛行的基础础具体方法：具体方法：每次至少应该进行每次至少应该进行3045分钟的行走，分钟的行走，至接近最疼痛的程度，每周至少坚持至接近最疼痛的程度，每周至少坚持3次，次，至少持续至少持续12周。周。3跛行的药物治疗跛行的药物治疗（1）西洛他唑：）西洛他唑：100mg口服，每日两口服，每日两次次（2）己酮可可碱）己酮可可碱：400mg口服，每日三口服，每日三次次 急性缺血的溶栓治疗经导管的动脉内溶栓可用于治疗急性动脉闭塞所致的肢体急性缺血。包括动脉内局部使用溶栓药物和/或 使用机械血栓去除装置绞碎并清除血栓。目前建议，经导管的溶栓治疗14天之内的急性肢体缺血患者有效，患者能够获益。血管成形术治疗的指针原则如下：严重的间歇性跛行，静息痛，缺血性坏疽以及长期不愈合的缺血性溃疡，如动脉条件许可，均应积极进行介入和手术治疗。选择患者是获得满意结果的关键临床分型与血管成形术无症状的下肢动脉疾病患者，不推荐血管成形术。间歇性跛行可选择性的进行介入治疗，很少需要外科手术。那些间歇性跛行考虑血管成行术症状的严重性明显的功能伤失药物治疗失败 没有明显合并症血管解剖适合血管成形术治疗和适当的风险/获益比。跛行距离100m以内的间歇性跛行，严重影响生活和工作者图解（髂动脉）图解（髂动脉）图解（股动脉）严重肢体缺血CLI应立即评估并治疗患者存在的可增加截肢危险的因素。虽然严重缺血常为慢性过程 若不进行血管成形术，灌注进一步下降，可导致截肢。在CLI终末期或出现危及生命的缺血情况，或存在严重的感染，如液性或气性坏疽时，应尽快进行截肢手术，防止危及患者生命。急性肢体缺血对于突然发生 的肢体疼痛和体征（疼痛、无脉搏搏动、苍白、感觉异常和麻痹）的患者应立即检查血管以 证实是否为缺血性改变。需马上 准备溶栓、介入、或外科手术治疗。缺血时间和闭塞部位 是能否通过血管成形术治疗和挽救肢体的关键因素