急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析.ppt

急性胰腺炎急性胰腺炎中西医诊治中西医诊治及常及常见不典型表现与误诊分析见不典型表现与误诊分析浙江中医药大学附属绍兴中医院 急诊科 公培强 主治中医师2016年3月3日中国急性胰腺炎诊治指南（2013）中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013）中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013）中华中医药学会脾胃病分会美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013）美国胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014）中国中西医结合学会普通外科专业委员会胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）美国肠外肠内营养学会参考指南参考指南胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹十二指肠大乳头肝胰壶腹部部 一、概念一、概念急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)：多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。成年人较多见，平均发病年龄成年人较多见，平均发病年龄5555岁。岁。大多数患者为轻症急性胰腺炎（大多数患者为轻症急性胰腺炎（mild acute mild acute pancreatitis,MAPpancreatitis,MAP），呈自限性），呈自限性重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAPsevere acute pancreatitis,SAP）约占）约占20%30%20%30%，死亡率达，死亡率达5%10%5%10%。早期识别早期识别SAPSAP，诊断，诊断APAP过程中的重要步骤，有利于提高抢救过程中的重要步骤，有利于提高抢救成功率，同时节省医疗资源。成功率，同时节省医疗资源。本病属中医本病属中医腹痛、脾心痛、结胸病腹痛、脾心痛、结胸病等病证范等病证范畴，可以参照辨证论治。畴，可以参照辨证论治。二、急性胰腺炎的诊断二、急性胰腺炎的诊断(一一)急性胰腺炎临床表现：急性胰腺炎临床表现：腹痛：腹痛：95有腹痛，有腹痛，特点：特点：持续性伴阵发性加剧的绞痛、钝痛或刀割样痛，持续性伴阵发性加剧的绞痛、钝痛或刀割样痛，腹痛常持续腹痛常持续4848小时，偶可超过一周，数小时缓解的腹痛很少为小时，偶可超过一周，数小时缓解的腹痛很少为胰腺炎所致。胰腺炎所致。部位：部位：上腹部，约一半腹痛向左腰背部放射的束带状痛。上腹部，约一半腹痛向左腰背部放射的束带状痛。5 5-10%10%可无腹痛。突然休克或昏迷，甚至猝死，多在老年、可无腹痛。突然休克或昏迷，甚至猝死，多在老年、体弱患者发生体弱患者发生 恶心、呕吐：恶心、呕吐：9090初起有恶心呕吐，呕吐物多为胃内容物，重者可混初起有恶心呕吐，呕吐物多为胃内容物，重者可混有胆汁、血液。有胆汁、血液。特点：特点：呕吐后患者症状呕吐后患者症状无减轻。无减轻。原因：原因：炎症炎症-累及胃后壁所致，累及胃后壁所致，肠胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起。肠胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起。发热：发热：特点：中度高热，一般持续特点：中度高热，一般持续3 35 5天。天。如发热不退或逐日升高，尤其持续如发热不退或逐日升高，尤其持续2 23 3周以上者，要警惕胰腺周围脓周以上者，要警惕胰腺周围脓肿的可能。肿的可能。黄疸：黄疸：因胆道因素发病，或因胰头肿大、假性囊肿、脓肿压迫胆总管或合并肝脏损因胆道因素发病，或因胰头肿大、假性囊肿、脓肿压迫胆总管或合并肝脏损害等可出现黄疸。害等可出现黄疸。低血压及休克：低血压及休克：多发生于重症急性胰腺炎。多发生于重症急性胰腺炎。患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。休克主要是有效循环血容量不足。休克主要是有效循环血容量不足。全身并发症：全身并发症：心动过速和低血压，或休克；心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良少尿和急性肾功能衰竭；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。体征：体征：轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，征，腹水，CullenCullen征，征，Grey-TurnerGrey-Turner征征 。Cullen与Grey Turner征图A 示脐周瘀斑（Cullen sign）（卡伦征）（卡伦征）图B 示左胁腹瘀斑（Grey Turner sign）（格雷（格雷-特纳征特纳征）体征：体征：少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。脏肿大。罕见横结肠坏死。罕见横结肠坏死。因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。相应并发症所具有的体征。相应并发症所具有的体征。(二二)辅助检查辅助检查1 1血清酶学检查血清酶学检查 血清淀粉酶：血清淀粉酶：起病起病6 6小时后，小时后，AMS500U/LAMS500U/L（SomogiSomogi单位）可确诊。单位）可确诊。尿淀粉酶：尿淀粉酶：急性胰腺炎起病急性胰腺炎起病8 81212小时后开始升高，常可小时后开始升高，常可1000 1000 U/LU/L（SomogiSomogi单位）。单位）。不升高的情况有：不升高的情况有：极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎的恢复期；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎的恢复期；高脂血症相关性胰腺炎高脂血症相关性胰腺炎-甘油三脂升高可能使淀粉酶抑制物升甘油三脂升高可能使淀粉酶抑制物升高。高。注意：注意：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血淀粉酶持续增高要注意血淀粉酶持续增高要注意：*病情反复 *并发假性囊肿或脓肿 *疑有结石或肿瘤 *肾功能不全 *高淀粉酶血症等2血清标志物血清标志物 CRPCRP：发病后发病后7272小时小时C C反应蛋白反应蛋白(CRP)150 mg/L(CRP)150 mg/L，提示胰腺组织坏死可能。提示胰腺组织坏死可能。血钙：血钙：血钙明显下降，当血钙血钙明显下降，当血钙1.75mmol/L1.75mmol/L时提示预时提示预后不良，胰腺广泛坏死。后不良，胰腺广泛坏死。IL-6IL-6：动态测定动态测定血清白介素血清白介素6 6(IL-6)(IL-6)水平持续增高，提水平持续增高，提示预后不良。示预后不良。3 3影像学诊断影像学诊断 X X线检查：线检查：腹平片：腹平片：肠麻痹肠麻痹,哨兵攀哨兵攀 结肠切割征结肠切割征 、腹水、腰大肌边缘不清、腹水、腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影、肠麻痹麻痹性肠梗阻。弥漫性模糊影、肠麻痹麻痹性肠梗阻。胸片：胸片：可表现为双肺底和胸膜腔改变。可表现为双肺底和胸膜腔改变。3 3影像学诊断影像学诊断 B B超检查：超检查：在发病初期在发病初期24 24 48 h48 h行行B B超检查，可初步超检查，可初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。有无胆道疾病。但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断急性胰腺炎常不能作出准确判断。CT/MRI检查：检查：增强或动态增强增强或动态增强-对照对照CT扫描是诊断扫描是诊断重症急性胰腺炎的重症急性胰腺炎的“金标准金标准”。MCTSIMCTSI评分评分44分可诊断为分可诊断为MSAPMSAP或或SAPSAP。推荐推荐CTCT作为诊断作为诊断APAP的标准影像学方法，明确提出的标准影像学方法，明确提出发病发病1 1周左右的周左右的增强增强CTCT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAPSAP的病程中，应强调密切随访的病程中，应强调密切随访CTCT检查，建议按病情需要，检查，建议按病情需要，平平均每周均每周1 1次次。CT扫描严重程度分级扫描严重程度分级B B级级C C级级D D级级E E级级严重程度重程度并并发症症器官衰竭器官衰竭局部并局部并发症症全身并全身并发症症轻度度-中重度中重度一一过性（性（48h）+重度重度持持续性（性（48h）；）；单个或多个器官衰个或多个器官衰竭竭+(MCTSI)急性胰腺炎诊断应包括：急性胰腺炎诊断应包括：病因诊断、分级诊断、并发症诊断病因诊断、分级诊断、并发症诊断。例如：例如：急性胰腺炎急性胰腺炎(胆源性、重型、胆源性、重型、ARDS)急性胰腺炎急性胰腺炎(胆源性、轻型胆源性、轻型)；急性胰腺炎临床分级诊断：急性胰腺炎临床分级诊断：若仅临床用若仅临床用：可应用可应用Ransons标准或标准或CT分级；分级；若临床科研用若临床科研用：须同时满足须同时满足APACHE-积分和积分和CT分级。分级。急性胰腺炎：病程分三期急急性性反反应应期期全全身身感感染染期期残残余余感感染染期期我国病因的特点我国病因的特点胆道疾病饮酒高血症脂其他60-65%25%5%5%20%40%60%病因病因比例比例三、三、APAP病因病因 (一一)常见病因常见病因1 1胆石症胆石症(包括胆道微结石包括胆道微结石)与胆道疾病与胆道疾病 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见，在起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见，在我国，一半以上的的急性胰腺炎病人的诱我国，一半以上的的急性胰腺炎病人的诱因为胆石症。因为胆石症。胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素高危低危胆囊管直径5 mm细结石数量20个少结石大小5 mm大Taylor TV et al.BMJ 1987Armstrong CP et al.Br J Surg 1985Sugiyama M et al.GIE 2004结石大小与胰腺炎严重程度无关！结石大小与胰腺炎严重程度无关！38或90次/min；呼吸20次/min或PaCO212.0109/L或10%胰腺外炎症CT评分（EPIC）评估项目包括胸腔积液、腹水、腹膜后炎症、肠系膜炎症。总分7分，0-3分提示患者不会死亡；4-7分提示67死亡可能腹部并发症评估急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚胰腺及胰周组织坏死胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周脂肪坏死。分为感染性坏死和无菌性坏死急性假性囊肿 在急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽组织囊壁包裹的胰液积聚。胰腺脓肿急性胰腺炎或胰腺外伤后，胰腺或胰腺周围形成包裹性积脓,含少量或不含胰腺坏死组织全身并发症评估包括休克、急性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、胰性脑病、DIC、胃肠功能衰竭、代谢衰竭等并发症的评估外科会诊指证评估胆源性胰腺炎合并胆道急症，考虑外科及介入干预治疗重症AP有以下征象时考虑外科或介入治疗：胰腺假性囊肿直径6cm，且有压迫现象和临床表现；胰腺脓肿或坏死继发感染，包括病程早期CT“气泡征”或CT引导下穿刺引流出脓液66（四）（四）四、中医病因病机四、中医病因病机1.1.情志失调：情志失调：忧思恼怒忧思恼怒 横犯脾胃，肝脾不横犯脾胃，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺和，气机不利，腑气通降不顺-发病。发病。气滞气滞 瘀血瘀血 络脉瘀阻络脉瘀阻 腹痛。腹痛。2.2.饮食不节饮食不节:酗酒过度酗酒过度恣食辛辣肥腻恣食辛辣肥腻暴饮暴食暴饮暴食饮食停滞，胃肠积热，腑气不通3.3.肝胆湿热：肝胆湿热：酗酒过度酗酒过度 恣食辛辣肥腻恣食辛辣肥腻 暴饮暴食暴饮暴食此外，蛔虫上扰，窜入胆道，肝胆气逆。湿热交阻，熏蒸肝胆湿热交阻，熏蒸肝胆脾胃升降、脾胃升降、肝之疏泄不利肝之疏泄不利发病发病急性胰腺炎病因多样急性胰腺炎病因多样；病机演变：湿、热、瘀、毒蕴结中焦湿、热、瘀、毒蕴结中焦 致脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为主，最终致脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为主，最终导致导致“腑气不通腑气不通”，郁、结、湿、热、瘀、厥、脱郁、结、湿、热、瘀、厥、脱七个关键环节。病性病性:本本-脾胃运化失常脾胃运化失常-虚虚；标标-气滞、湿热、实热、血瘀气滞、湿热、实热、血瘀-实实。病位病位:脾、胃、肝、胆，脾、胃、肝、胆，涉及心、肺、肾、脑、肠等多个脏腑。涉及心、肺、肾、脑、肠等多个脏腑。五、鉴别诊断：五、鉴别诊断：1 1急性胆道感染：急性胆道感染：胆绞痛史，疼痛位于右上腹，胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，常放射到右肩部，MurphyMurphy征阳性，血及尿淀粉酶征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高（多在轻度升高（多在2 2倍以下）。倍以下）。B B超、超、X X线和胆道造影线和胆道造影可明确诊断。可明确诊断。2 2消化性溃疡急性穿孔：消化性溃疡急性穿孔：有溃疡病病史，腹痛有溃疡病病史，腹痛位于上腹剑突下或偏右，突然加剧，典型的急性位于上腹剑突下或偏右，突然加剧，典型的急性弥漫性腹膜炎体征。弥漫性腹膜炎体征。X X线立位平片、胃镜和钡餐检线立位平片、胃镜和钡餐检查均能作出鉴别。查均能作出鉴别。3 3急性肠梗阻：急性肠梗阻：剧烈腹痛，呕吐。腹痛呈阵发性，肠鸣音亢进，剧烈腹痛，呕吐。腹痛呈阵发性，肠鸣音亢进，腹部局部膨隆出现率较高。血清淀粉酶稍高，一般腹部局部膨隆出现率较高。血清淀粉酶稍高，一般不超过不超过500U/dl500U/dl。腹部。腹部X X线检查可确诊。线检查可确诊。4 4急性心肌梗死：急性心肌梗死：急性心肌梗死患者也可以有上腹剧痛及合并休克急性心肌梗死患者也可以有上腹剧痛及合并休克的表现，但无明显腹胀及腹膜炎表现，胰酶一般无的表现，但无明显腹胀及腹膜炎表现，胰酶一般无增高。急性重症胰腺广泛坏死的患者，心电图可出增高。急性重症胰腺广泛坏死的患者，心电图可出现急性心肌梗死的图形，临床应注意鉴别。现急性心肌梗死的图形，临床应注意鉴别。六、中医辨病与辨证要点六、中医辨病与辨证要点1 1辨病程阶段辨病程阶段 初期，属实证、热证初期，属实证、热证-急性期胸腹痛剧烈，拒按，痛不可急性期胸腹痛剧烈，拒按，痛不可近，伴有恶心呕吐，或可伴身黄目黄，大便不畅或干结，小便短近，伴有恶心呕吐，或可伴身黄目黄，大便不畅或干结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。赤，舌红苔黄，脉弦数。变证期变证期,实证为主，或虚实夹杂：实证为主，或虚实夹杂：脘腹疼痛如锥如割，痛有脘腹疼痛如锥如割，痛有定处，或有包块，或伴皮肤青紫有瘀斑，呕吐剧烈，发热难退，定处，或有包块，或伴皮肤青紫有瘀斑，呕吐剧烈，发热难退，大便秘结，舌红绛，苔黄腻或灰黑，脉弦数或微涩；或腹痛剧烈，大便秘结，舌红绛，苔黄腻或灰黑，脉弦数或微涩；或腹痛剧烈，烦渴多汗，面色苍白，肢冷搐搦，舌质干绛，苔灰黑而燥，脉沉烦渴多汗，面色苍白，肢冷搐搦，舌质干绛，苔灰黑而燥，脉沉细而弱。细而弱。恢复期，邪去正衰恢复期，邪去正衰-，若正气逐渐恢复，则可渐告痊愈，若正气逐渐恢复，则可渐告痊愈，若邪恋正虚，则病情迁延或可复发。若邪恋正虚，则病情迁延或可复发。2 2辨证候虚实辨证候虚实 急性胰腺炎在本为虚，在标为实。急性胰腺炎在本为虚，在标为实。病之初，以标实为主，正虚为次；病之初，以标实为主，正虚为次；中期邪盛正虚中期邪盛正虚 晚期以正虚为主，但邪实仍留而不去。晚期以正虚为主，但邪实仍留而不去。偏实者需辨气滞、湿热、实热、血瘀之主次。偏实者需辨气滞、湿热、实热、血瘀之主次。偏虚者，应辨气血阴阳亏虚之不同。偏虚者，应辨气血阴阳亏虚之不同。3辨病情顺逆辨病情顺逆 本病可迅速恶化，危及生命。本病可迅速恶化，危及生命。逆：逆：腹痛持续剧痛不止，高热难退，呕吐剧烈，腹痛持续剧痛不止，高热难退，呕吐剧烈，大便秘结不通，或出现神志不清，面色苍白，肢冷大便秘结不通，或出现神志不清，面色苍白，肢冷搐搦，大汗淋漓，病情多逆。搐搦，大汗淋漓，病情多逆。顺：顺：腹痛逐渐减轻，热渐退，无频繁剧烈呕吐或无腹痛逐渐减轻，热渐退，无频繁剧烈呕吐或无呕吐，胃纳可，大便通畅，呕吐，胃纳可，大便通畅，病情多顺。病情多顺。七、急性胰腺炎的治疗原则：七、急性胰腺炎的治疗原则：根据病机的演变灵活应用，多采用中西医结合。根据病机的演变灵活应用，多采用中西医结合。六腑以通为用，六腑以通为用，通腑通腑为治疗的关键。为治疗的关键。清热解毒、通里攻下、活血化瘀和理气疏肝清热解毒、通里攻下、活血化瘀和理气疏肝腹痛能否缓解，首先与大便能否及时通畅有关。腹痛能否缓解，首先与大便能否及时通畅有关。部分病例来势凶猛，迅速恶化而危及生命，强调多部分病例来势凶猛，迅速恶化而危及生命，强调多学科的协同治疗。学科的协同治疗。急性胰腺炎西医处理原则急性胰腺炎西医处理原则1.1.发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护 目的：目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。发症。内容包括：内容包括：血常规、尿常规、粪便隐血、肾功能、肝脏功能；血常规、尿常规、粪便隐血、肾功能、肝脏功能；血糖；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质；胸片；血糖；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质；胸片；中心静脉压。中心静脉压。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录记录24 h24 h尿量和出入量变化。尿量和出入量变化。常规禁食常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。总体治疗原则u胆源性AP：p凡伴有胆道梗阻者，应尽早手术或介入治疗解除梗阻p无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做外科处理（ERCP、腹腔镜）u非胆源性AP：p以对症支持治疗为主p已伴感染者，加强治疗无效后，行手术治疗重症AP：积极保护器官功能及器官功能支持病因治疗减少胰酶分泌抑制已分泌胰酶活性抑制炎症反应纠正水盐电解质等内环境紊乱对症支持治疗营养支持并发感染患者尽早给予抗感染治疗992.2.液体疗法、液体疗法、防治休克、改善微循环防治休克、改善微循环，AP常出现液体丢失、电解质紊乱和酸碱平衡失调常出现液体丢失、电解质紊乱和酸碱平衡失调-大量补大量补充液体和电解质。充液体和电解质。补液量补液量=基础需要量基础需要量+流入组织间隙的液体量。流入组织间隙的液体量。由于大量补液，应注意监测由于大量补液，应注意监测CVP和尿量。和尿量。改善微循环可适量输入右旋糖酐，原则上在快速扩充血改善微循环可适量输入右旋糖酐，原则上在快速扩充血容量时用高分子，随后改为低分子。容量时用高分子，随后改为低分子。为扩充血容量并减少炎性渗出，可输入胶体如血浆、白为扩充血容量并减少炎性渗出，可输入胶体如血浆、白蛋白、代血浆蛋白、代血浆和补充和补充微量元素、维生素微量元素、维生素。等。等。此外根据生化、血气结果，适当补充电解质和纠正酸碱此外根据生化、血气结果，适当补充电解质和纠正酸碱失衡。失衡。3.3.镇痛镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶盐酸呱替啶(杜冷丁杜冷丁)。不推荐不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。发或加重肠麻痹。理想的急性胰腺炎抑酶策略是多途径抑酶 11 22105UTI联合生长抑素的中转手术率明显低于单用生长抑素多途径抑酶可明显提高疗效4.4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 1 1）.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物(奥曲肽奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽：奥曲肽：首次剂量推注首次剂量推注0.1 mg0.1 mg，继以，继以25 g 25 g 50 g/h50 g/h维持治疗。维持治疗。生长抑素：生长抑素：首次剂量首次剂量250g250g，继以，继以250g/h250g/h维持；维持；停药指征：停药指征：临床症状改善、腹痛消失，和临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。或血清淀粉酶活性降至正常。抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌生长抑素、奥曲肽生长抑素、奥曲肽：强烈抑制胰腺内、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的释放抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌抑制胆囊收缩降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效生长抑素与奥曲肽的比较生长抑素奥曲肽结构结构1414肽肽8 8肽肽半衰期半衰期1-2min1-2min90-120min90-120min给药方法给药方法微量泵维持微量泵维持皮下注射、静滴皮下注射、静滴停药反应停药反应会反跳会反跳不会反跳不会反跳选择性选择性不高不高高高给药剂量给药剂量高高低低价格价格高高低低作用强弱作用强弱不及奥曲肽不及奥曲肽强强 质子泵抑制剂（PPI）H2-R拮抗剂作用：抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌预防应激性溃疡主张短期用抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注 加贝酯在国外大规模临床试验中也未证实疗效乌司他丁：10万IU 静滴，q8h （SAP：20万IU或适当加量，静滴，q8h）加贝酯：300mg，静滴，qd （SAP：600mg，静滴，qd）注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用20132013急诊急性胰腺炎临床实践指南急诊急性胰腺炎临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会5.5.血管活性物质的应用血管活性物质的应用 推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素素E1E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。6.6.抗感染治疗抗感染治疗轻症轻症非胆源性非胆源性APAP不推荐常规使用抗生素。不推荐常规使用抗生素。轻症轻症胆源性胆源性APAP，或，或SAPSAP应常规使用抗生素。应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。等三大原则。推荐推荐甲硝唑联合喹诺酮甲硝唑联合喹诺酮类、第三代头孢菌素为一类、第三代头孢菌素为一线用药，疗程为线用药，疗程为7 7 14 d14 d，特殊情况下可延长应用。，特殊情况下可延长应用。SAP继发感染的主要病原菌分布占分离菌的百分比（%）Pupelis G,Austrums E,Snippe K.Zentralbl Chir 2002;127:975-981.疗效不佳时，可选用亚胺培南疗效不佳时，可选用亚胺培南(泰能泰能)500mg)500mg，3 3次次日，日，连用连用7 71414天天 ，特殊情况下可延长应用。，特殊情况下可延长应用。注意：注意：胰外器官继发细菌感染，根据药敏选用抗生素。胰外器官继发细菌感染，根据药敏选用抗生素。临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。菌药，同时进行血液或体液真菌培养。7.7.营养支持营养支持 先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，20 20 30 ml/h30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h100 ml/h。注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。8.8.预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭对于对于SAPSAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许，尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要病情允许，尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。意义。9.持续性血液滤过：持续性血液滤过：控制过度炎症反应：控制过度炎症反应：如如TNF-a、IL-1、L-6、IL-8、C-反应蛋白反应蛋白(CRP)、内毒素（、内毒素（EN)，下调炎症反映，下调炎症反映，恢复促抗炎平衡恢复促抗炎平衡清除血脂：清除血脂：高甘油三脂性胰腺炎高甘油三脂性胰腺炎 标准：标准：TG11.3mmol/L 或或5.6511.3mmol/L 10.10.灌肠疗法或大肠水疗灌肠疗法或大肠水疗 促进肠道蠕动，降低腹内压，清除肠道内毒素，减少促进肠道蠕动，降低腹内压，清除肠道内毒素，减少细菌过度繁殖，改善肠道血液循环和屏障功能，减少细菌细菌过度繁殖，改善肠道血液循环和屏障功能，减少细菌和内毒素移位，减轻毒素对人体和内毒素移位，减轻毒素对人体的的“二次打击二次打击”，防止了，防止了连锁和放大反应。连锁和放大反应。方法方法:每日一次，连用每日一次，连用35天。天。11.11.并发症的处理并发症的处理ARDSARDS：急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：主要是支持治疗，稳定血流动力主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。学参数，必要时透析。低血压：低血压：与高动力循环相关，处理包括密切的血流与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)时应使用肝素。时应使用肝素。胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径假性囊肿直径 6 cm 6 cm，且有压迫现象和临床表，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。是外科手术干预的绝对指证。上消化道出血上消化道出血，可应用制酸剂，如可应用制酸剂，如H2H2受体阻断剂、受体阻断剂、质子泵抑制剂。质子泵抑制剂。器官功能的保护积极治疗原发病，即急性胰腺炎，抑制炎症反应器官或系统治疗重点保护措施器官功能支持心血管 控制容量平衡，减轻器官水肿，并改善前/后负荷 控制补液量 利尿剂 血管活性药物 缓慢连续超滤 肺改善肺通气和换气功能(包括应用机械通气治疗)控制补液量 白蛋白制剂 利尿剂 镇静剂 机械通气：肺保护性通气策略 体外膜肺氧合 脑 积极给予脑复苏及神经营养支持治疗 甘露醇 中枢神经营养药物 镇静剂 血液净化 无 126器官功能的保护（续）器官或系统治疗重点保护措施器官功能支持肾维持内环境稳定 控制肌酐、氮质血水平 预防感染控制补液量 维持内环境稳定 限制蛋白质摄入量 慎用肾毒性药物 血液净化 消化功能肝 保护肝脏细胞 积极防治各种并发症 乳果糖 慎用肝毒性药物 连续性血浆滤过吸附 胃肠 胃肠功能恢复前，胃肠道充分休息 胃肠功能恢复，早期进行肠内营养 预防肠道细菌异位感染 硫酸镁、乳果糖、大黄：通畅肠道 微生态制剂 谷氨酰胺 无 凝血系统 积极纠正DIC 依病情给予 抗凝治疗、凝血因子补充、抗纤溶疗法或溶栓治疗 无 内分泌 积极控制血糖 胰岛素 无 127胰腺炎合并感染主要以内源性感染为主肠麻痹腹内压增高肠道细菌内源性异位感染水肿渗出甚至出血坏死物重症急性胰腺炎肠壁通透性增加胆源性胰腺炎的致病菌与胆道感染常见菌一致致病菌主要为肠道杆菌及厌氧菌良好的培养基128并发感染患者尽早给予抗感染治疗尽快控制感染、降低由感染激活的炎症介质反应，防止病情加重u抗生素的选择：p首选快速杀菌剂，如早期应用第一类的碳氢酶烯类抗生素,对于有非发酵菌感染危险的AP，可以选择其他类碳氢酶烯抗生素或三四代头孢菌素p抗生素使用时需警惕二重真菌感染或难辨梭状杆菌感染，难辨梭状杆菌感染应给予单用万古霉素或联合甲硝唑治疗p培养药敏明确致病菌后选用窄谱敏感的抗生素p临床症状改善如器官功能、系统性炎症指标改善，可认为是停用抗生素的指征u使用注意：p预防性使用抗生素不改善患者预后，不能减少胰外感染，不能降低需手术患者比例，不建议预防性使用抗生素pAP时，血胰屏障已破坏，抗生素选择无需考虑“血胰屏障”一旦有并发感染应尽早开始经验性覆盖肠道杆菌及厌氧菌的广谱抗菌素治疗129与感染相关的其他治疗u肠道正常菌群调整：硫酸镁、大黄以及清胰汤等有利于恢复肠道功能，补充肠道益生菌，有利于防止肠道菌群移位，发生内源性感染u合并感染的手术治疗：“进阶式”治疗是近年普遍采用的治疗策略，第一步，外科引流，减压或缓解腹腔感染；第二步，清创手术，清除坏死组织，遵循微创、有效的原则p经皮穿刺置管引流可作为首选引流方式。适应证为：重症AP早期腹腔积液渐进性增多，压迫周围脏器有明显症状的急性胰周积液包裹性积液有感染证据可疑胰腺感染性坏死、胰周脓肿全身状况差，手术风险大和高龄等原因不适合外科手术者。部分患者充分引流后可避免手术p手术清创：宜采用视频辅助的腹膜后清创，可充分清除坏死组织，同时由于借助腹膜后入路，使得感染不会波及腹腔视频辅助设备多选用后腹腔镜后腹腔镜操作无需离断胰周韧带和牵开其他脏器，直视下二孔或三孔操作安全性高，术中可彻底清除坏死组织，出血易处理，引流管放置方便130八、中医中药的应用八、中医中药的应用改善胰腺炎微循环障碍；改善胰腺炎微循环障碍；降低炎性介质的释放；降低炎性介质的释放；防治肠源性细菌移位；防治肠源性细菌移位；减轻内毒素血症；减轻内毒素血症；参与调节细胞的凋亡等方面；参与调节细胞的凋亡等方面；采采用用中中西西医医结结合合综综合合治治疗疗有有助助于于提提高高SAPSAP非非手手术治疗成功率术治疗成功率中医辨证分型论治中医辨证分型论治1.1.肝郁气滞证肝郁气滞证证候：证候：突然上腹疼痛，引两胁，或向右肩背部放射，恶突然上腹疼痛，引两胁，或向右肩背部放射，恶心呕吐，口干苦，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦心呕吐，口干苦，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦细或紧。细或紧。治法：治法：疏肝利胆，理气止痛疏肝利胆，理气止痛方药：方药：小柴胡汤，柴胡疏肝散。小柴胡汤，柴胡疏肝散。加减：加减：痛甚：加元胡、川楝子；便秘：加芒硝、厚朴、痛甚：加元胡、川楝子；便秘：加芒硝、厚朴、莱菔子等。饮食停滞者，用保和丸，或加焦三仙、槟莱菔子等。饮食停滞者，用保和丸，或加焦三仙、槟榔等。发热，加银花、连翘、蒲公英。榔等。发热，加银花、连翘、蒲公英。2.2.肝胆湿热肝胆湿热证候：证候：上腹部胀痛拒按，胁痛，或呃逆，发热，上腹部胀痛拒按，胁痛，或呃逆，发热，倦怠，大便不畅或干结，小便短赤，目黄身倦怠，大便不畅或干结，小便短赤，目黄身黄，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。黄，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。治法：治法：清肝利胆、清利湿热清肝利胆、清利湿热方药：清胰汤（柴胡、黄芩、胡黄连、木香、白方药：清胰汤（柴胡、黄芩、胡黄连、木香、白芍、元胡、大黄、芒硝）合龙胆泻肝汤。芍、元胡、大黄、芒硝）合龙胆泻肝汤。加减：加减：黄疸重加田基黄、金钱草、黄柏；黄疸重加田基黄、金钱草、黄柏；热毒重加金银花、野菊花、蒲公英；热毒重加金银花、野菊花、蒲公英；呕吐甚加旋覆花、代赭石、竹茹；呕吐甚加旋覆花、代赭石、竹茹；腹胀者加大腹皮理气消胀；腹胀者加大腹皮理气消胀；痛甚加香附、郁金、乌药等以疏肝理气止痛；痛甚加香附、郁金、乌药等以疏肝理气止痛；蛔虫上扰加槟榔、乌梅、使君子、苦楝根皮等驱虫蛔虫上扰加槟榔、乌梅、使君子、苦楝根皮等驱虫安蛔安蛔3.3.胃肠热结胃肠热结证候：证候：腹痛剧烈，由上腹而至脐腹部，甚者从心下至少腹满腹痛剧烈，由上腹而至脐腹部，甚者从心下至少腹满痛不可近，有痞满燥实坚征象，伴有腹胀，恶心呕吐，痛不可近，有痞满燥实坚征象，伴有腹胀，恶心呕吐，治法：治法：清热通腑攻下清热通腑攻下方药方药:大承气汤加减。大承气汤加减。加减：加减：痞满燥结大承气汤灌肠；热甚加山栀子、银花、菊花、痞满燥结大承气汤灌肠；热甚加山栀子、银花、菊花、蒲公英，或重用生大黄、加生地；腹胀甚加槟榔、莱菔蒲公英，或重用生大黄、加生地；腹胀甚加槟榔、莱菔子；呕吐甚者加姜竹茹降逆止呕；或合五味消毒饮。子；呕吐甚者加姜竹茹降逆止呕；或合五味消毒饮。变证变证1.1.瘀热互结瘀热互结证候证候:腹部刺痛拒按，痛有定处，或有包块，或皮肤青腹部刺痛拒按，痛有定处，或有包块，或皮肤青紫有瘀斑，发热夜甚，口干不渴，小便短赤，大便燥紫有瘀斑，发热夜甚，口干不渴，小便短赤，大便燥结，舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。结，舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。治法：治法：清热泻火，祛瘀通腑。清热泻火，祛瘀通腑。方药：方药：泻心汤合膈下逐瘀汤加减。泻心汤合膈下逐瘀汤加减。加减加减:腹部有包块加穿山甲、皂角刺或三棱、莪术；热腹部有包块加穿山甲、皂角刺或三棱、莪术；热重加金银花、连翘、蒲公英、板蓝根。重加金银花、连翘、蒲公英、板蓝根。2.2.腑闭血瘀腑闭血瘀证候：证候：脘腹疼痛如锥如割，呕吐剧烈，高热不退，脘腹疼痛如锥如割，呕吐剧烈，高热不退，或兼黄疸，腹水，小便如茶，大便秘结，舌质绛或兼黄疸，腹水，小便如茶，大便秘结，舌质绛或紫，苔黄燥或灰黑，脉弦数而微涩。或紫，苔黄燥或灰黑，脉弦数而微涩。治法：治法：清热通腑，化瘀导滞。清热通腑，化瘀导滞。方药：方药：大陷胸汤合失笑散加味。大陷胸汤合失笑散加味。可酌情加红花、赤芍活血化瘀止痛；山栀子、黄可酌情加红花、赤芍活血化瘀止痛；山栀子、黄芩清热降火，赤茯苓利水。芩清热降火，赤茯苓利水。3.3.内闭外脱内闭外脱证候：证候：脐周剧痛，呕恶身热，烦渴多汗，面色苍白，肢脐周剧痛，呕恶身热，烦渴多汗，面色苍白，肢冷搐搦，舌质干绛，苔灰黑而燥，脉沉细而弱。冷搐搦，舌质干绛，苔灰黑而燥，脉沉细而弱。治法：治法：通腑逐瘀，回阳救逆。通腑逐瘀，回阳救逆。方药：方药：小承气汤合四逆汤加减。小承气汤合四逆汤加减。若气阴两竭，治宜益气回阳，养阴固脱，可用若气阴两竭，治宜益气回阳，养阴固脱，可用参附龙牡汤合生脉散加味，或急以参附注射液或参参附龙牡汤合生脉散加味，或急以参附注射液或参麦注射液麦注射液101020ml20ml静脉注射。静脉