上肢前部1.ppt

第七章第七章 上上 肢肢(Theupperlimb)人体解剖学教研室人体解剖学教研室目的与要求目的与要求1.1.掌握腋窝的构成，三边孔和四边孔的围成及其通掌握腋窝的构成，三边孔和四边孔的围成及其通过的结构。腋动脉的分段、分支及与臂丛的关系。臂过的结构。腋动脉的分段、分支及与臂丛的关系。臂丛的组成及分支。腋淋巴结的分群及流注关系。丛的组成及分支。腋淋巴结的分群及流注关系。2 2掌握腋神经与肱骨外科颈的关系及其临床意义。掌握腋神经与肱骨外科颈的关系及其临床意义。臂部、肘部和前臂部的浅静脉。臂部、肘部和前臂部的浅静脉。3 3掌握肱动脉、正中神经的行程。掌握肱动脉、正中神经的行程。4 4掌握肱骨肌管的构成，桡神经及肱深血管的行程。掌握肱骨肌管的构成，桡神经及肱深血管的行程。5 5掌握肱二头肌腱膜的形态及其临床意义，肘窝的掌握肱二头肌腱膜的形态及其临床意义，肘窝的构成、内容及其毗邻关系；尺神经在肘后区的位置及构成、内容及其毗邻关系；尺神经在肘后区的位置及其临床意义。其临床意义。第一节第一节 概概 述述一、境界与分区一、境界与分区（一）境界与分区（一）境界与分区上肢：与颈部的分界为颈部的下上肢：与颈部的分界为颈部的下界，与胸部的分界为三角肌前后缘界，与胸部的分界为三角肌前后缘与腋前后壁中点的连线。与腋前后壁中点的连线。上肢：分为肩部、上肢：分为肩部、臂部、肘部、臂部、肘部、前臂部和手部。前臂部和手部。（二）基本结构配布（二）基本结构配布上肢是由骨、肌肉、血管神经及上肢是由骨、肌肉、血管神经及浅、深筋膜和皮肤形成的多层次鞘浅、深筋膜和皮肤形成的多层次鞘状局部。状局部。二、表面解剖二、表面解剖 (Surfaceanatomy)(一一)体表标志体表标志 (Mark)1.1.肩部：肩部：肩峰肩峰 肩胛冈肩胛冈 锁骨锁骨 喙突喙突 肱骨大结节肱骨大结节 腋前襞腋前襞 腋后襞腋后襞2.2.臂部臂部肱二头肌内、外侧沟肱二头肌内、外侧沟三角肌粗隆、三角肌粗隆、桡神经桡神经沟沟3.3.肘部肘部肱骨内、外上髁肱骨内、外上髁桡骨头桡骨头尺骨鹰嘴尺骨鹰嘴肱二头肌腱肱二头肌腱（5 5）解剖学）解剖学“鼻烟鼻烟壶壶”：拇长展肌腱拇长展肌腱和拇短伸肌腱与拇和拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间，近长伸肌腱之间，近侧为桡骨茎突，窝侧为桡骨茎突，窝底为手舟骨和大多底为手舟骨和大多角骨，角骨，窝内有窝内有桡动桡动脉通过。脉通过。（二）对比关系（二）对比关系 肩峰、肱骨大结肩峰、肱骨大结 节、喙突之间形节、喙突之间形 成一等腰三角形成一等腰三角形 伸肘时尺骨鹰嘴伸肘时尺骨鹰嘴 尖端与肱骨内、尖端与肱骨内、外上髁处于同一外上髁处于同一 水平线上。水平线上。1650 1700 提提 携携 角角(三三)上肢的轴线及上肢的轴线及提携提携角角(Carringangle)上上肢肢轴轴线线是是经经肱肱骨骨头头-肱肱骨骨小小头头尺尺骨骨头头中中心心的的连连线线。臂臂轴轴是是经经过过肱肱骨骨纵纵轴轴的的连连线线。前前臂臂轴轴即即尺尺骨骨长长轴轴。提提携携角角：臂臂轴轴与与前前臂臂轴轴的的延延长长线线交交角的补角，为角的补角，为1015。正正 常：常：10o20o肘外翻：肘外翻：大于大于20o直直 肘肘:0o10o肘内翻：肘内翻：小于小于0o-10o(二二)体表投影体表投影1上上肢肢动动脉脉干干的的体体表表投投影影从从锁锁骨骨中中点点至至肘肘前前横横纹纹中中点点远远侧侧2cm处处的的连连线线为为腋腋动动脉脉和和肱肱动动脉脉的的体体表表投投影影，大大圆圆肌肌下下缘缘为为两两动动脉脉的的分分界界。从从肘肘前前横横纹纹中中点点远远侧侧2cm处处，分分别别到到桡桡骨骨茎茎突突前前方方和和豌豌豆豆骨骨桡桡侧侧的的连连线线，为为桡桡、尺尺动动脉脉的的投影。投影。2上肢神经干的投影上肢神经干的投影(1)正正中中神神经经：在在前前臂臂为为从从肱肱骨骨内内上上髁髁与与肱肱二二头头肌肌腱腱连连线的中点，至腕前远侧横纹中点稍外侧的连线线的中点，至腕前远侧横纹中点稍外侧的连线。(2)尺尺神神经经：从从腋腋窝窝顶顶，经经肱肱骨骨内内上上髁髁至至尺尺骨骨鹰鹰嘴嘴间间，至豌豆骨桡侧缘的连线。至豌豆骨桡侧缘的连线。(3)桡桡神神经经：自自腋腋后后襞襞下下缘缘外外端端与与臂臂交交点点处处，斜斜过过肱肱骨骨后方，至肱骨外上髁的连线。后方，至肱骨外上髁的连线。3上肢能触及的神经上肢能触及的神经(1)臂臂丛丛的的干干在在锁锁骨骨上上窝窝贴贴第第1肋肋处处能能粗粗略略摸摸到到，压压迫迫该该处处产产生生一一种种不不适适的的异异常常感感觉觉。(2)在在锁锁骨骨前前缘缘能能触触到到滚滚动动的的锁锁骨骨上上神神经经。(3)肘肘窝窝处处在在肱肱动动脉脉的的内内侧侧能能触触到到正正中中神神经经。(4)在在内内上上髁髁后后方方能能触触及及尺尺神神经经。(5)桡桡神神经经浅浅支支，当当其其跨跨越越拇拇长长伸伸肌肌腱腱表表面面时时能能触触及及，此此处处拇拇长伸肌腱形成解剖学长伸肌腱形成解剖学“鼻烟壶鼻烟壶”的尺侧界。的尺侧界。第二节肩区第二节肩区一、腋区一、腋区（一）腋腔（一）腋腔位置：位置：肩关节下方，臂和胸上部之间，上肢外展时，呈四棱锥体肩关节下方，臂和胸上部之间，上肢外展时，呈四棱锥体形腔隙，称形腔隙，称腋窝腋窝腋腔分顶、底和四壁腋腔分顶、底和四壁 、顶：由锁骨、肩胛骨和第一肋围成。、顶：由锁骨、肩胛骨和第一肋围成。、底：由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。、底：由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。、前壁：由胸大肌、胸小肌和锁胸筋膜、前壁：由胸大肌、胸小肌和锁胸筋膜 。、后壁：由肩胛骨和肩胛下肌等构成。肌肉与骨间形成了四、后壁：由肩胛骨和肩胛下肌等构成。肌肉与骨间形成了四边孔和三边孔，四边孔内有腋神经、旋肱后动脉通过，肩关节囊和肱边孔和三边孔，四边孔内有腋神经、旋肱后动脉通过，肩关节囊和肱骨外科颈与四边孔关系密切。骨外科颈与四边孔关系密切。、外壁：外壁为肱骨结节间沟、肱二头肌、喙肱肌。、外壁：外壁为肱骨结节间沟、肱二头肌、喙肱肌。、内壁：由肋和前锯肌构成，在腋中线处有胸长神经、内壁：由肋和前锯肌构成，在腋中线处有胸长神经一、一、腋区腋区（一）腋窝的构成（一）腋窝的构成1.1.腋窝腋窝顶：顶：锁骨中锁骨中1/31/3、第、第1 1肋外肋外缘、肩胛骨上缘缘、肩胛骨上缘2.2.腋窝底：腋窝底：皮肤、浅筋膜、皮肤、浅筋膜、腋筋膜腋筋膜 3.3.四壁：四壁：前壁、后壁、内侧壁、外侧壁前壁、后壁、内侧壁、外侧壁(1)(1)前壁：前壁：由胸大、小肌、锁骨下肌和由胸大、小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜锁胸筋膜（clavipectoralfascia）构成构成 锁胸筋膜锁胸筋膜：位于锁骨下肌、胸小肌和位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。经穿过。Theanteriorwall(2)(2)后壁后壁:由大圆肌、背阔肌、肩胛下由大圆肌、背阔肌、肩胛下肌、肩胛骨组成肌、肩胛骨组成 。三边孔、四边孔三边孔、四边孔 由于肱三头肌长头穿过大圆肌和由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三三边孔边孔（旋肩胛血管旋肩胛血管）；肱三头肌长头）；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间与肱骨外科颈之间四边孔四边孔（腋神经及腋神经及旋肱后血管）旋肱后血管）四四边边孔孔桡神经桡神经四边孔四边孔三边孔三边孔(3)(3)内侧壁：内侧壁：前锯肌前锯肌 上四位肋上四位肋 肋间肌肋间肌(4)(4)外侧壁：外侧壁：喙肱肌喙肱肌 肱二头肌肱二头肌 肱骨结节间沟肱骨结节间沟（二）腋窝内容（二）腋窝内容:(1)腋动脉及其分支腋动脉及其分支(2)腋静脉及其属支腋静脉及其属支(3)臂丛及其分支臂丛及其分支(4)腋淋巴结腋淋巴结（二）腋腔内容（二）腋腔内容主要有腋动脉、腋静脉、臂丛、腋淋巴及腋鞘。主要有腋动脉、腋静脉、臂丛、腋淋巴及腋鞘。、腋腋动动脉脉分分为为三三段段。第第一一段段分分支支胸胸上上动动脉脉；第第二二段段分分支支胸胸肩肩峰峰动动脉脉和和胸胸外外侧侧动动脉脉；第第三三段段分分支支旋旋肱肱前前、后后动动脉脉和和肩肩胛胛下动脉下动脉、腋静脉、腋静脉:腋静脉居腋动脉的前内侧。腋静脉居腋动脉的前内侧。、臂臂丛丛:内内、外外、后后三三个个束束分分别别位位于于动动脉脉的的内内、外外侧侧和和后后方，主要分为肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经和腋神经。方，主要分为肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经和腋神经。、腋腋淋淋巴巴结结:腋腋淋淋巴巴结结分分五五群群，前前群群、后后群群、外外侧侧群群、中中央央群群、尖尖群群。、腋腋鞘鞘:包包绕绕腋腋腔腔内内容容，形形成成管管状状亦亦称称颈颈腋腋管管。沿沿该该管管可可向向颈颈、臂臂、四四边边孔孔和和胸胸前前壁壁扩扩展展。腋腋鞘鞘在在腋腋腔腔内内的的空空间间定定位位，即即由由上上向向下下，由由前前向向后后，由由内内向向外外，在在腋腋尖尖部部居居前前内内，在腋底部居后外。在腋底部居后外。（二）（二）腋窝的内容腋窝的内容（content)1.1.腋动脉腋动脉 以胸小肌以胸小肌 为标志分为为标志分为3 3段。段。1.腋动脉腋动脉axillaryA被胸小肌分为三段。被胸小肌分为三段。(1)胸上动脉胸上动脉(2)胸肩峰动脉胸肩峰动脉(3)胸外侧动脉胸外侧动脉(4)肩胛下动脉肩胛下动脉胸背动脉胸背动脉旋肩胛动脉旋肩胛动脉(5)旋肱前、后动脉旋肱前、后动脉腋动脉的分支：腋动脉的分支：2.腋静脉腋静脉axillaryV与与腋腋动动脉脉伴伴行行，在在腋腋动脉的内侧。动脉的内侧。3.3.臂丛臂丛（brachialplexus）三干三干 六股六股 三束三束组成组成:由第由第58颈神经前支颈神经前支和第和第1胸神经前支大部胸神经前支大部分组成。分组成。位置位置锁骨上部锁骨上部锁骨下部（腋窝锁骨下部（腋窝内）内）胸内侧神经胸内侧神经臂内侧皮神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经尺神经尺神经正中神经内侧根正中神经内侧根正中神经外侧根正中神经外侧根胸外侧神经胸外侧神经肌皮神经肌皮神经桡神经桡神经腋神经腋神经肩胛下神经肩胛下神经胸背神经胸背神经内侧束内侧束外侧束外侧束后束后束锁骨上部：胸长神经锁骨上部：胸长神经锁骨下部：锁骨下部：正中神经正中神经臂丛臂丛的的主要主要分支：分支：胸长神经胸长神经胸背神经胸背神经肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经尺神经尺神经桡神经桡神经腋神经腋神经胸长神经胸长神经为为臂臂丛丛在在锁锁骨骨上上部部的的分分支支，与与胸胸外外侧侧动动脉脉伴伴行行，分分布布于于前锯肌。前锯肌。臂丛在锁骨下部的分支：臂丛在锁骨下部的分支：肌皮神经肌皮神经 正中神经外侧头正中神经外侧头 胸外侧神经胸外侧神经 起自外侧束的神经主要有：起自外侧束的神经主要有：正中神经内侧头正中神经内侧头 尺神经尺神经 胸内侧神经胸内侧神经 臂内侧皮神经臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经起自内侧束的神经有：起自内侧束的神经有：桡神经桡神经腋神经腋神经胸背神经胸背神经起自后束的神经主要有：起自后束的神经主要有：喙突下臂从阻滞途径喙突下臂从阻滞途径喙突下喙突下2CM,即胸大肌三角肌间沟处垂直即胸大肌三角肌间沟处垂直进针进针,然后向足外侧并同时向后倾斜然后向足外侧并同时向后倾斜10度进度进针。经皮下，穿胸大肌、胸小肌，出现两次针。经皮下，穿胸大肌、胸小肌，出现两次减压感或病人出现异感，表示已刺穿胸小肌减压感或病人出现异感，表示已刺穿胸小肌到达腋血管周围，此时可见针体随动脉搏动到达腋血管周围，此时可见针体随动脉搏动摇摆，即可注药。摇摆，即可注药。腋区臂从神经阻滞途径：腋区臂从神经阻滞途径：腋路臂从阻滞途径（又称腋血管旁阻滞法）腋路臂从阻滞途径（又称腋血管旁阻滞法）平卧，臂外展、屈肘、旋外位，在腋窝最高平卧，臂外展、屈肘、旋外位，在腋窝最高点摸到腋动脉搏动，用左手示指压住动脉，在点摸到腋动脉搏动，用左手示指压住动脉，在指尖前方进针，向腋腔顶刺入，进入腋鞘。此指尖前方进针，向腋腔顶刺入，进入腋鞘。此时放开针体可见穿刺针随动脉搏动而摇摆。腋时放开针体可见穿刺针随动脉搏动而摇摆。腋A上方注药，麻醉肌皮神经与正中神经；下方上方注药，麻醉肌皮神经与正中神经；下方注药，麻醉尺神经、桡神经与前臂内侧皮神经注药，麻醉尺神经、桡神经与前臂内侧皮神经等。等。位位于于腋腋窝窝内内，腋腋血血管管及及其其分分支支的周围。的周围。4.腋淋巴结腋淋巴结axillarylymphnodes腋淋巴结分腋淋巴结分5群：群：外侧淋巴结外侧淋巴结 胸肌淋巴结胸肌淋巴结 肩胛下淋巴结肩胛下淋巴结 中央淋巴结中央淋巴结 尖淋巴结尖淋巴结 （1）外侧淋巴结）外侧淋巴结沿沿腋腋静静脉脉远远侧侧段段排排列列，收收纳纳上上肢肢的的大大部部分分淋淋巴巴管管。其其输输出出管管注注入入中中央央淋巴结和尖淋巴结。淋巴结和尖淋巴结。沿沿胸胸外外侧侧血血管管排排列列，收收纳纳胸胸外外侧侧壁壁、脐脐以以上上腹腹前前外外侧侧壁壁的的淋淋巴巴和和乳乳房房外外侧侧部部、中中央央部部的的淋淋巴巴。其其输输出出管管注注入入中中央央淋淋巴巴结结和尖淋巴结。和尖淋巴结。（2）胸肌淋巴结）胸肌淋巴结（3）肩胛下淋巴结肩胛下淋巴结 沿沿肩肩胛胛下下血血管管排排列列。收收纳纳项项部部、背背部部的的淋淋巴巴管管。其其输输出出管管注注入入中中央央淋淋巴结和尖淋巴结。巴结和尖淋巴结。在在腋腋窝窝中中央央的的脂脂肪组织内肪组织内。收收纳纳上上述述3群群淋淋巴巴结结的的输输出出管管。其其输输出出管管注注入入尖尖淋淋巴巴结。结。（4）中央淋巴结中央淋巴结（5）尖淋巴结尖淋巴结沿沿腋腋静静脉脉近近侧侧端端排排列列。收收纳纳中中央央淋淋巴巴结结的的输输出出管管和和乳乳房房上上部部的的淋淋巴巴管管。其其输输出出管管组组成成锁锁骨骨下下干干，左左侧侧注注入入胸胸导导管管，右右侧侧注入右淋巴导管。注入右淋巴导管。5.5.腋腋鞘鞘:由由椎椎前前筋筋膜膜延延续续包包绕绕腋腋血血管管及及臂臂丛丛锁锁骨骨下下部部。臂臂丛丛锁锁骨骨下下部部麻麻醉醉时时可可将将药药液液注注入入此此鞘鞘内内,麻醉上肢。麻醉上肢。6.6.腋窝蜂窝组织腋窝蜂窝组织二、三角肌区和肩胛区二、三角肌区和肩胛区（一）三角肌区（一）三角肌区(deltoidregion)指三角肌所在的区域。指三角肌所在的区域。皮肤较厚，浅筋膜较致密，有皮肤较厚，浅筋膜较致密，有腋神经的臂上外侧皮神经分布。腋神经的臂上外侧皮神经分布。三角肌从前、外、后包绕肩关三角肌从前、外、后包绕肩关节。腋神经与旋肱后血管伴行节。腋神经与旋肱后血管伴行穿四边孔，绕肱骨外科颈，发穿四边孔，绕肱骨外科颈，发出前、后二分支，前支支配三出前、后二分支，前支支配三角肌的前部与中部，后支支配角肌的前部与中部，后支支配三角肌的后部和小圆肌。三角肌的后部和小圆肌。旋肱后血管和腋神经旋肱后血管和腋神经血血管管神神经经绕绕肱肱骨骨颈颈，故故肱肱骨骨颈颈骨骨折折可可伤伤及及腋腋神神经经，造造成成三三角肌瘫痪（方肩）。角肌瘫痪（方肩）。三角肌区的血管神经：三角肌区的血管神经：肩胛区肩胛区（scapularregion）为肩胛骨后面的区域。为肩胛骨后面的区域。皮肤厚，浅筋膜致密，肌肉由皮肤厚，浅筋膜致密，肌肉由浅人深为斜方肌，背阔肌，冈上、浅人深为斜方肌，背阔肌，冈上、下肌，小、大圆肌；肌的深面为下肌，小、大圆肌；肌的深面为肩胛骨。肩胛骨。肩胛上神经肩胛上神经：和肩胛上血管：和肩胛上血管经斜方肌深面一起穿肩胛切迹人经斜方肌深面一起穿肩胛切迹人冈上窝，再下至冈下窝，分布于冈上窝，再下至冈下窝，分布于冈上、下肌。冈上、下肌。肩胛区的主要结构：肩胛区的主要结构：肌腱袖肌腱袖肩胛动脉网肩胛动脉网肩胛上神经阻滞肩胛上神经阻滞冈冈上上肌肌、冈冈下下肌肌、小小圆圆肌肌、肩肩胛胛下下肌肌的的肌肌腱腱连连成成腱腱板板，围围绕绕肩肩关关节节的的上上、后后、前前方方，并并与与肩肩关关节节囊囊愈愈着着，称称肌肌腱腱袖袖，对对肩肩关节起稳定作用。关节起稳定作用。肌腱袖肌腱袖（肩袖）：（肩袖）：肩胛动脉网：肩胛动脉网：位置：肩胛骨背面位置：肩胛骨背面组成：肩胛上动脉组成：肩胛上动脉旋肩胛动脉旋肩胛动脉肩胛背动脉肩胛背动脉临床意义：临床意义：Moore法法阻滞途径阻滞途径由肩峰至肩胛骨内缘在肩胛冈上缘画一横由肩峰至肩胛骨内缘在肩胛冈上缘画一横线，再经此横线中点作一与脊柱平行的纵线，线，再经此横线中点作一与脊柱平行的纵线，在其外上角等分角线上距交点在其外上角等分角线上距交点25cm处为进处为进针点，与皮肤垂直方向略向内刺人针点，与皮肤垂直方向略向内刺人45cm即即达肩胛骨切迹，有异感后注入局麻药。达肩胛骨切迹，有异感后注入局麻药。肩胛上神经阻滞途径：肩胛上神经阻滞途径：简易法简易法阻滞途径阻滞途径在肩胛骨与锁骨间用手摸知有三角形凹陷部，在肩胛骨与锁骨间用手摸知有三角形凹陷部，例如右侧阻滞时，左手拇指触到的是锁骨，示指例如右侧阻滞时，左手拇指触到的是锁骨，示指摸到的中心凹陷部为进针点，左中指触摸的是肩摸到的中心凹陷部为进针点，左中指触摸的是肩胛冈。穿刺法同胛冈。穿刺法同Moore法。法。肩胛上神经阻滞途径：肩胛上神经阻滞途径：四臂部、肘和臂前区四臂部、肘和臂前区 目的和要求目的和要求1.1.掌掌握握肱肱窝窝的的构构成成、内内容容，肘肘后后三三角角、肘肘外外侧侧三角三角的构成及临床意义。的构成及临床意义。2.2.掌握掌握前臂前区前臂前区四个血管神经束四个血管神经束的组成。的组成。3.3.掌握掌握腕管腕管的构成及其内容。的构成及其内容。4.4.掌握掌握掌浅弓、掌深弓掌浅弓、掌深弓的构成和分支。的构成和分支。5.5.掌握掌握正中神经、尺神经正中神经、尺神经在手掌的分支分布。在手掌的分支分布。6.6.掌握掌握手掌筋膜间隙手掌筋膜间隙的位置及交通。的位置及交通。7.7.手背筋膜间隙手背筋膜间隙的位置和交通。的位置和交通。8.8.掌握掌握指髓间隙指髓间隙的构成及其临床意义。的构成及其临床意义。9.9.手指腱鞘手指腱鞘的构成。的构成。一、浅层结构一、浅层结构皮肤薄而细，血供好，浅筋膜内浅血管、神经和淋巴管。皮肤薄而细，血供好，浅筋膜内浅血管、神经和淋巴管。（一）（一）浅静脉浅静脉头静脉头静脉 贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉（二）（二）浅淋结和淋巴管浅淋结和淋巴管尺侧的浅淋巴管尺侧的浅淋巴管肘浅淋巴结肘浅淋巴结外侧淋巴结外侧淋巴结（三）（三）皮神经皮神经臂外侧上、下皮神经、臂内侧皮神经、肋间臂神经、前臂外侧上、下皮神经、臂内侧皮神经、肋间臂神经、前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经 臂部、肘和臂前区臂部、肘和臂前区上上臂臂分为：分为：臂前区臂前区臂后区臂后区(一一)浅层结构浅层结构1.浅静脉浅静脉主要有主要有3条条 头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉 肘正中静脉肘正中静脉 （三）皮神经（三）皮神经：臂外侧上皮神经臂外侧上皮神经(腋神经腋神经):臂外侧上部臂外侧上部臂外侧下皮神经臂外侧下皮神经(桡神经桡神经):臂外侧下部臂外侧下部肋间臂神经肋间臂神经(2肋间神经肋间神经):臂内侧上部臂内侧上部臂内侧皮神经臂内侧皮神经:臂内侧下部臂内侧下部前臂外侧皮神经前臂外侧皮神经(肌皮神经肌皮神经):前臂外侧部前臂外侧部前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经:前臂内侧部前臂内侧部3.3.皮神经：皮神经：臂外侧上皮神经臂外侧上皮神经 臂外侧下皮神经臂外侧下皮神经 肋间臂神经肋间臂神经 臂内侧皮神经臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经 （二）深层结构（二）深层结构1.深筋膜与臂前骨筋膜鞘深筋膜与臂前骨筋膜鞘2.臂肌前群：肱二头肌、喙肱臂肌前群：肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱肌肌3.血管血管1.深筋膜与臂前骨筋膜鞘深筋膜与臂前骨筋膜鞘（1 1）臂内、外侧肌间隔）臂内、外侧肌间隔（2 2）臂前骨筋膜鞘）臂前骨筋膜鞘:臂肌臂肌前群（肱二头肌、肱肌、前群（肱二头肌、肱肌、喙肱肌）、肌皮神经、正喙肱肌）、肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经中神经、尺神经和桡神经的一段的一段（3 3）臂后骨筋膜鞘）臂后骨筋膜鞘2 2、臂肌前群、臂肌前群 3、臂前区的血管神经臂前区的血管神经：1.肱动脉及其分支肱动脉及其分支2.神经神经(为臂丛的分支为臂丛的分支)1.肱动脉肱动脉brachialartery 自大圆肌下缘自大圆肌下缘续腋动脉，沿肱二头续腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝肌内侧沟下行至肘窝平桡骨颈处，分为桡平桡骨颈处，分为桡动脉和尺动脉。动脉和尺动脉。肱动脉与肱骨的关系臂上部:居内侧臂中部:居前内侧臂下部:居前方（1）肱动脉肱动脉分支分支肱深动脉肱深动脉尺侧上副动脉尺侧上副动脉尺侧下副动脉尺侧下副动脉手压止血时，在臂上手压止血时，在臂上份、中份和下份应分别压份、中份和下份应分别压向外侧、后外和后方向外侧、后外和后方（2）肱静脉肱静脉brachialveins4.4.桡血管神经束桡血管神经束：由桡神经和：由桡神经和深血管组成，位于肱骨肌管内。深血管组成，位于肱骨肌管内。（1 1）桡神经）桡神经 （2 2）肱深动脉）肱深动脉（3）肱深静脉）肱深静脉 由于桡神神经穿肱骨肌管时，由于桡神神经穿肱骨肌管时，紧贴骨面，故肱骨中段骨折时易紧贴骨面，故肱骨中段骨折时易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹引伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹引起腕下垂。起腕下垂。5.5.尺神经尺神经肱肱深深动动脉脉与与桡桡神神经经伴伴行行，经经桡桡神神经经沟沟，分支分布于肱三头肌。分支分布于肱三头肌。尺尺侧侧上上、下下副副动动脉脉参参加加肘肘关关节节动动脉脉网网的组成。的组成。4.神经神经（1 1）正中神经正中神经 median nervemedian nerve（2 2）尺神经尺神经 ulmar nerveulmar nerve（3 3）桡神经桡神经 radial nerveradial nerve（4 4）肌皮神经肌皮神经 musculocrtaneous nervemusculocrtaneous nerve 前臂外侧皮神经。前臂外侧皮神经。肌皮神经肌皮神经(musculocutaneousnerve)发发自自外外侧侧束束，向向外外下下斜斜穿穿喙喙肱肱肌肌，经经肱肱二二头头肌肌和和肱肱肌肌之之间间下下行行，并并发发出出分分支支支支配上述三肌。配上述三肌。肌肌皮皮神神经经终终支支在在肘肘关关节节上上方方的的外外侧侧穿穿出出，改改名名为为前前臂臂外外侧侧皮皮神神经经，分分布布于于前前臂臂外侧皮肤。外侧皮肤。正中神经正中神经mediannerve：发自臂丛内侧束和发自臂丛内侧束和外侧束，沿肱二头肌外侧束，沿肱二头肌内侧沟，伴内侧沟，伴肱动脉肱动脉下下行到肘窝，穿旋前圆行到肘窝，穿旋前圆肌，在前臂指浅、深肌，在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中屈肌之间沿前臂正中线下行经腕管至手掌。线下行经腕管至手掌。尺神经尺神经(ulnarnerve)发发自自臂臂丛丛内内侧侧束束，沿沿肱肱二二头头肌肌内内侧侧下下行行，在在臂臂中中部部转转向向后后下下，经经肱肱骨骨尺尺神神经经沟沟进进入入前前臂臂。在在沟沟中中尺尺神神经经位位置置表表浅浅，又又紧紧贴贴骨骨面面，肱肱骨骨髁髁上上骨折时易受损伤。骨折时易受损伤。尺尺 神神 经经 在在臂臂上上部部伴伴肱肱动动脉脉，在在臂臂下下部部伴伴尺尺侧侧上上副副动动脉脉。桡神经桡神经(radialnerve)发发自自臂臂丛丛后后束束，伴伴肱肱深深动动脉脉向向后后进进入入肱肱骨骨肌肌管管入入臂臂后后区。区。神经阻滞神经阻滞一、正中神经阻滞(1)肘部阻滞肘部阻滞：肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取：肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入35cm，出现异感出现异感后注入局麻药。后注入局麻药。(2)腕部阻滞：病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和腕部阻滞：病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，桡侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点为进针点，垂直刺人数毫米，于上述两肌腱间的交点为进针点，垂直刺人数毫米，出现异感后注入局麻药。出现异感后注入局麻药。二、尺神经阻滞：(1)肱部阻滞：在上臂肱二头肌内侧沟中点处可触及肱肱部阻滞：在上臂肱二头肌内侧沟中点处可触及肱动脉搏动，在此处进针指向肱动脉后方，得到放散至小动脉搏动，在此处进针指向肱动脉后方，得到放散至小指的异感后注射局麻药。此点尺神经与正中神经相邻易指的异感后注射局麻药。此点尺神经与正中神经相邻易同时阻滞。同时阻滞。(2)肘部阻滞：前臂屈曲肘部阻滞：前臂屈曲90。角，在肱骨内上角，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经，与尺神经平行进针或由髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经，与尺神经平行进针或由稍内侧进针出现异感后注入局麻药。稍内侧进针出现异感后注入局麻药。(3)腕部阻滞：腕关腕部阻滞：腕关节屈曲，握拳，即可显露尺侧腕屈肌腱，在其桡侧可触节屈曲，握拳，即可显露尺侧腕屈肌腱，在其桡侧可触到尺动脉。取肌腱与动脉间为进针点垂直刺人，获得异到尺动脉。取肌腱与动脉间为进针点垂直刺人，获得异感后注局麻药。也可在豌豆骨桡侧行阻滞。感后注局麻药。也可在豌豆骨桡侧行阻滞。三、桡神经阻滞：1肱部阻滞肱部阻滞肘关节伸直，于肱骨外上髁上肘关节伸直，于肱骨外上髁上方方10cm处稍外侧，压迫桡神经时出现异感，在处稍外侧，压迫桡神经时出现异感，在该处刺入皮肤至骨，出现异感后注射局麻药。该处刺入皮肤至骨，出现异感后注射局麻药。2肘部阻滞肘部阻滞肘关节伸直，在肘窝前面肱肘关节伸直，在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处，垂直进针指向肱骨二头肌腱外侧一横指半处，垂直进针指向肱骨前面，有异感后注射局麻药。前面，有异感后注射局麻药。3桡神经深支桡神经深支(骨间后神经骨间后神经)阻滞阻滞肘关节伸直，前臂肘关节伸直，前臂取内旋位，在肱骨外上髁背侧外缘远端两横指，桡侧腕取内旋位，在肱骨外上髁背侧外缘远端两横指，桡侧腕短伸肌内侧缘压痛点处垂直刺人，出现放散至示、中、短伸肌内侧缘压痛点处垂直刺人，出现放散至示、中、环指及手背部的异感后注射局麻药。环指及手背部的异感后注射局麻药。4桡神经浅支阻滞桡神经浅支阻滞在桡骨茎突上方在桡骨茎突上方7cm处的背外侧处的背外侧缘，垂直向桡骨进针，有异感后注射局麻药。缘，垂直向桡骨进针，有异感后注射局麻药。第四节第四节肘肘部部一、肘前区一、肘前区（一）浅层结构（一）浅层结构(superfacial)1.皮肤与浅筋膜皮肤与浅筋膜2.浅静脉：头静脉、贵要静脉、浅静脉：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉，三者肘正中静脉，三者管径粗大、管径粗大、位置表浅比较固定，是临床上位置表浅比较固定，是临床上作静脉空刺及导管插入的常用作静脉空刺及导管插入的常用部位部位3.皮神经、肘浅淋巴结皮神经、肘浅淋巴结Median cubital v.Lateral anterachial cutaneous n.&cephelic v.Medial interracial cutaneous n.&basiic v.（二）深层结构（二）深层结构(deep)1.筋膜筋膜肱二头肌腱膜，其弓状游肱二头肌腱膜，其弓状游离的上缘是肘前区重要的肌性标离的上缘是肘前区重要的肌性标志，它与肱二头肌腱交角处，是志，它与肱二头肌腱交角处，是触及肱动脉搏动和测量血压的听触及肱动脉搏动和测量血压的听诊部位诊部位。一、肘一、肘窝窝cubitalfossa周界周界:上界上界:肱骨内外上髁的肱骨内外上髁的连线连线下内界下内界:旋前圆肌旋前圆肌下外界下外界:肱桡肌肱桡肌皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜肱二头肌腱膜肱二头肌腱膜肘窝顶：肘窝顶：肱肌肱肌旋后肌旋后肌肘关节囊肘关节囊肘窝底肘窝底:以肱二头肌腱为标志：以肱二头肌腱为标志：内侧有内侧有：肱血管及桡尺血管：肱血管及桡尺血管正中神经正中神经外侧有外侧有：前臂外侧皮神经前臂外侧皮神经桡神经及其浅、深支桡神经及其浅、深支肘窝内容肘窝内容：桡桡、尺尺动动脉脉在在肘肘窝窝内内发发出出返返支支参参加加构构成成肘肘关关节动脉网。节动脉网。三、肘关节动脉网三、肘关节动脉网 四、肘关节（四、肘关节（elbow jointelbow joint）（一）肘关节的骨端结构（一）肘关节的骨端结构 由肱骨下端和桡、尺骨上由肱骨下端和桡、尺骨上 端构成。端构成。（二）关节囊与韧带（二）关节囊与韧带 桡侧副韧带桡侧副韧带 尺侧副韧带尺侧副韧带 桡骨环状韧带桡骨环状韧带前前臂臂一、前臂前区一、前臂前区二、前臂后区二、前臂后区2 2、前臂筋膜：、前臂筋膜：（1 1）前臂内、外侧肌间隔）前臂内、外侧肌间隔（2 2）前臂前骨筋膜鞘：）前臂前骨筋膜鞘：前臂肌前群各肌、桡尺血管神经束、骨前臂肌前群各肌、桡尺血管神经束、骨间前血管神经束、正中神经等间前血管神经束、正中神经等（3 3）前臂后骨筋膜鞘）前臂后骨筋膜鞘一、前臂前区一、前臂前区1.肌肉肌肉分分浅浅、中中、深深三三层层排列，排列，共共9块块。浅层：浅层：5块块肱桡肌肱桡肌旋前圆肌旋前圆肌桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌掌长肌掌长肌尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌中层：中层：1块块指浅屈肌指浅屈肌深层：深层：3块块拇长屈肌拇长屈肌 指深屈肌指深屈肌旋前方肌旋前方肌2.前臂前区的前臂前区的4个血管神经束个血管神经束（1）桡血管神经束）桡血管神经束（2）尺血管神经束）尺血管神经束（3）正中神经血管束）正中神经血管束（4）骨间前血管神经束）骨间前血管神经束（1）桡血管神经束桡血管神经束桡血管桡血管桡神经浅支桡神经浅支（2）尺血管神经束尺血管神经束尺血管尺血管尺神经尺神经（3）正中神经血管束正中神经血管束由由正正中中神神经经及及伴伴行行血血管管(骨骨间间前前动动脉脉的的分支分支)组成。组成。（4）骨间前血管神经束骨间前血管神经束骨间前血管骨间前血管骨间前神经骨间前神经3.前臂屈肌后间隙前臂屈肌后间隙位置位置:位位于于前前臂臂前前区区远远侧侧1/4，指指深深屈屈肌肌、拇拇长长屈屈肌腱与旋前方肌之间。肌腱与旋前方肌之间。两侧界两侧界:桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌前臂筋膜前臂筋膜前界前界:指深屈肌腱指深屈肌腱拇长屈肌腱拇长屈肌腱后界后界:旋前方肌旋前方肌周界周界:通向：通向：远远侧侧经经腕腕管管通通手手掌的筋膜间隙。掌的筋膜间隙。临床意义临床意义：当当前前臂臂或或手手掌掌的的筋筋膜膜间间隙隙有有感感染染时时，可彼此蔓延。可彼此蔓延。腕腕手手 手手 handhand一、腕前区一、腕前区二、手掌二、手掌三、手背三、手背四、手指四、手指一、腕前区一、腕前区 深筋膜增厚形成：深筋膜增厚形成：腕横韧带腕横韧带（屈肌支持带）（屈肌支持带）掌长肌腱掌长肌腱尺神经尺神经尺动脉尺动脉经腕横韧带浅面通过的结构：经腕横韧带浅面通过的结构：穿穿过过腕腕横横韧韧带带入入手掌手掌:桡侧腕屈肌腱桡侧腕屈肌腱。腕管：腕管：由由腕腕横横韧韧带带和和深深满满面面的的腕腕骨沟围成。骨沟围成。指浅、深屈肌腱指浅、深屈肌腱拇长屈肌腱拇长屈肌腱正中神经正中神经桡侧囊桡侧囊尺侧囊尺侧囊通过腕管的结构：通过腕管的结构：二、二、腕后区深层结构腕后区深层结构(deep structure)(deep structure)1.1.伸肌支持带伸肌支持带 形成形成6 6个骨纤维性管道，从桡侧至尺侧依个骨纤维性管道，从桡侧至尺侧依次为：次为：拇长展肌与拇短伸肌腱拇长展肌与拇短伸肌腱 桡侧腕长、短伸肌腱桡侧腕长、短伸肌腱 拇长伸肌腱拇长伸肌腱 指伸肌与示指伸肌腱指伸肌与示指伸肌腱 小指伸肌键小指伸肌键 尺侧腕伸肌腱尺侧腕伸肌腱2.2.鼻烟窝鼻烟窝二、手掌二、手掌palmofhand（一）（一）皮肤和浅筋膜皮肤和浅筋膜（二）手掌的深筋膜（二）手掌的深筋膜分浅、深二层。分浅、深二层。深筋膜浅层分三部深筋膜浅层分三部，即：，即：鱼际筋膜鱼际筋膜小鱼际筋膜小鱼际筋膜掌腱膜掌腱膜深筋膜深层即：深筋膜深层即：骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜。骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜。掌腱膜：掌腱膜：呈呈三三角角形形，近近端端与与掌掌长长肌肌腱腱相相续续，远远端端附附于于指指腱腱鞘。鞘。掌腱膜向深面发出三个纤维隔，即：掌腱膜向深面发出三个纤维隔，即：内、外侧肌间隔和掌中隔内、外侧肌间隔和掌中隔内、外侧肌间隔将手掌的肌肉分三群：内、外侧肌间隔将手掌的肌肉分三群：外侧群（鱼际肌）外侧群（鱼际肌）内侧群（小鱼际肌）内侧群（小鱼际肌）中间群中间群外侧群（鱼际肌）：外侧群（鱼际肌）：4块块内侧群（小鱼际肌）：内侧群（小鱼际肌）：3块块中间群：中间群：4块蚓状肌块蚓状肌7块骨间肌块骨间肌由由手手掌掌深深筋筋膜膜浅浅、深深层层和和内内、外外侧侧肌间隔围成，有：肌间隔围成，有：外侧鞘外侧鞘中间鞘中间鞘内侧鞘内侧鞘（二）（二）手掌的骨筋膜鞘手掌的骨筋膜鞘外侧鞘：外侧鞘：由鱼际筋膜、外侧肌间隔和第由鱼际筋膜、外侧肌间隔和第1掌骨围成。掌骨围成。内容：内容：鱼际肌（拇收肌除外）鱼际肌（拇收肌除外）拇长屈肌腱及腱鞘拇长屈肌腱及腱鞘拇指的血管神经拇指的血管神经中间鞘：中间鞘：由掌腱膜、内、外侧肌间隔、骨由掌腱膜、内、外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜围成。间掌侧筋膜和拇收肌筋膜围成。内容：内容：指浅、深屈肌的指浅、深屈肌的8条肌腱条肌腱4条蚓状肌条蚓状肌尺侧囊尺侧囊掌浅弓掌浅弓手指血管神经手指血管神经内侧鞘内侧鞘：由小鱼际筋膜、内侧肌间隔和第：由小鱼际筋膜、内侧肌间隔和第5掌骨围成。掌骨围成。内容：内容：小鱼际肌小鱼际肌小指的血管神经小指的血管神经（三）手掌的血管和神经（三）手掌的血管和神经1.血管血管掌深弓掌深弓掌浅弓掌浅弓掌浅弓掌浅弓:组组成成:由由尺尺动动脉脉末末端端和和桡桡动动脉的掌浅支吻合而成脉的掌浅支吻合而成。位置：位置：屈指肌腱浅面。屈指肌腱浅面。分支分支：小指尺侧动脉小指尺侧动脉条指掌侧总动脉条指掌侧总动脉（指掌侧固有动脉）（指掌侧固有动脉）掌深弓掌深弓:组成：组成：由桡动脉末端与尺由桡动脉末端与尺动脉掌深支吻合而成。动脉掌深支吻合而成。位置：位置：屈指肌腱深面屈指肌腱深面分支：分支：条掌心动脉，至条掌心动脉，至掌指关节附近，分别与相掌指关节附近，分别与相应的指掌侧总动脉吻合。应的指掌侧总动脉吻合。2.手掌的神经手掌的神经分布于手掌的分布于手掌的神经是：神经是：正中神经正中神经尺神经尺神经经腕横韧带经腕横韧带浅面下行，在豌浅面下行，在豌豆骨外侧分为豆骨外侧分为浅浅、深支深支入手掌。入手掌。尺神经：尺神经：尺神经尺神经深支深支支配支配小鱼际肌、拇收肌、小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第三、全部骨间肌及第三、四蚓状肌。四蚓状肌。尺神经尺神经浅支浅支在手掌在手掌分布于小鱼际的皮肤分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤和尺侧一个半指皮肤。经腕横韧带经腕横韧带深面（腕管）深面（腕管）下行入手掌。下行入手掌。正中神经：正中神经：在手掌正中神在手掌正中神经先发出经先发出返支返支（与桡动脉掌浅（与桡动脉掌浅支伴行）进入鱼支伴行）进入鱼际，支配除拇收际，支配除拇收肌以外的鱼际肌。肌以外的鱼际肌。正中神经发出正中神经发出三条指掌侧总神经，三条指掌侧总神经，下行至掌骨头附近下行至掌骨头附近各又分为各又分为2 2支指掌支指掌侧固有神经至侧固有神经至1 14 4指相对缘。指相对缘。三条指掌侧总神经分支三条指掌侧总神经分支分布于手掌分布于手掌桡侧桡侧2/3的皮肤、桡侧三个半手指的掌面的皮肤、桡侧三个半手指的掌面皮肤以及背面中节和远节皮肤。皮肤以及背面中节和远节皮肤。正中神经正中神经发出的肌支支发出的肌支支配配第第1、2蚓状蚓状肌。肌。（四）手掌的筋膜间隙及通向（四）手掌的筋膜间隙及通向手手掌掌的的筋筋膜膜间间隙隙位位于于掌掌中中间间骨骨筋筋膜膜鞘鞘的的深深部部，内内为为疏疏松松结结缔缔组组织织，被被掌中隔掌中隔分为：分为：掌中间隙掌中间隙鱼际间隙鱼际间隙3.3.手掌的筋膜间隙手掌的筋膜间隙位位于于手手掌掌骨骨筋筋膜膜鞘鞘的的中中间间鞘鞘内内，借借掌掌中中间间隔隔，将其分为将其分为:鱼际间隙鱼际间隙(外侧外侧)掌中间隙掌中间隙(内侧内侧)位位于于第第3、4、5屈屈指指肌肌腱腱和和第第2、3、4蚓蚓状状肌肌与与骨骨间间掌掌侧侧筋筋膜膜之之间间，其其内内侧侧为为内内侧肌间隔，外侧为掌中隔。侧肌间