骨质疏松案例-SOAP门诊教学病例.doc

二、更年期妇女骨质疏松症案例
【案例摘要】
田女士,5０岁,已婚,大学本科学历，干部。
(一)主观资料(S）
腰背疼痛2年,加重1月。
患者近两年感腰背疼痛明显,以弯腰与下蹲时加剧，近一月腰背疼痛加重，即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。
既往3年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫加双附件切除术,术前月经无异常,术后曾间断服用“利维爱”半年,后自行停药。1年前滑倒后腕部骨折,后治愈,无高血压、糖尿病等慢性病史,无遗传病及传染病史。家庭经济收入稳定,夫妻关系与睦。生活习惯：每日饮咖啡一杯（约200ml),每日喝牛奶25０ml,每周运动<3次。
（二)客观资料(Ｏ)
1、体格检查T:36、3℃,P:９6次／分,R:18次/分，BＰ:110/70mｍHｇ。身高１62cm(原来164cm）,体重５4ｋg,发育正常,营养良好,神志清楚,自主体位,查体合作。心肺未闻及异常,腹软,肝脾未及,无压痛及反跳痛。四肢关节无红肿及变形，脊椎无畸形,无压痛及叩击痛。
2、辅助检查一月前在外院体检,血钙、血磷无异常。双光能X线骨密度检查(DXA):L1-Ｌ４骨密度 T－2、7(即低于正常2、7个标准差）。X摄片无明显异常。
（三）问题评估(A)
１、目前诊断
严重骨质疏松症
2、目前存在得健康问题
⑴危险因素:绝经后妇女,缺乏运动，喜欢喝咖啡。
⑵患者1年前滑倒后出现腕部骨折,提示已经有骨质疏松症得存在,再次骨折风险明显增加，要积极控制危险因素,治疗骨质疏松症,避免再次骨折得发生。
⑶患者经济收入稳定，文化水平较高,依从性较好。
(四)问题处理计划(P)
1、诊断计划
患者既往有脆性骨折史,ＤXA检查T<-2、5,严重骨质疏松症诊断明确。如怀疑继发性骨质疏松症可酌情选择性进行以下检查：血沉、性腺激素、２5ＯHＤ、1,２5（ＯH)2D、甲状旁腺激素、尿钙与磷、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
２、治疗计划
⑴非药物干预:①加强锻炼:每周3-5次,每次3０分钟以上,运动方式可以选择快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。②每日晒太阳３0分钟,因患者尚未退休，不能坚持，故给予维生素Ｄ药物补充。③饮食指导:除牛奶外,增加其她富钙食品得摄入,如豆制品、虾皮等。④戒除不良生活习惯:改变每日饮咖啡得不良生活方式。⑤预防跌倒,避免二次骨折得发生。
⑵药物治疗①骨健康补充剂:碳酸钙D3 60０mｇ口服 ｑd;维生素Ｄ(骨化三醇软胶囊)0、25ug，口服 qd。②抗骨质疏松症治疗：阿伦磷酸钠 70mg,口服 每周一次
３、全科医生建议　纳入社区规范化管理,继续在社区卫生服务机构随诊。
【评价】
(一)流行状况与危险因素
1、流行状况：
骨质疏松症就是一种退化性疾病,随着年龄增长,患病风险增加。随人类寿命得延长与社会老年化得到来,骨质疏松症已成为人类重要得健康问题。目前我国60岁以上得人口约１、73亿,就是世界上老年人口绝对数量最多得国家。2003－２006年一次全国性大规模得流行病学调查显示，５0岁以上以椎体与股骨颈骨密度值为基础得骨质疏松症总患病率女性为20、7％,男性为14、4%。60岁以上得人群中骨质疏松症得患病率明显增高,女性尤为突出。按调查估算全国２０06年在５0岁以上得人群中约有６９44万人患骨质疏松症,约2亿1千万人存在低骨量现象。估计未来几十年,中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松症性骨折得危险性(４０%)高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌得总与。骨质疏松得严重后果为发生骨质疏松性骨折（脆性骨折)，即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生得骨折。骨质疏松性骨折常见部位就是脊柱、髋部、前臂远端。骨质疏松性骨折得危害性很大,导致病残率与死亡率得增加。如发生髋部骨折后得1年内,死于各种并发症者达2０%,而存活者中约５0%致残,生活不能自理，生命质量明显下降。而且，骨质疏松及其骨折得治疗与护理,需要投入巨大得人力与物力,费用昂贵,造成沉重得家庭、社会与经济负担。
2、危险因素
(1)不可控得危险因素人种(白种人与黄种人患骨质疏松症得危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。
(2)可控得危险因素低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙与（或)维生素D缺乏(光照少或摄入少）、有影响骨代谢得疾病与应用影响骨代谢药物。
本病例患者具有女性绝经、体力活动缺乏、饮过多咖啡等危险因素。
(二）生物医学评价
1、骨质疏松症临床表现
疼痛、脊柱变形与发生脆性骨折就是骨质疏松症最典型得临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显得症状,往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。
(1)疼痛
患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
(2)脊柱变形
骨质疏松严重者可有身高缩短与驼背，脊柱畸形与伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形,影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构,引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低与过早饱胀感等。
（3)骨折
脆性骨折就是指低能量或非暴力骨折,如日常活动而发生得骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端与肱骨近端。其她部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折得风险明显增加。
2、骨质疏松症诊断
(1)临床上用于诊断骨质疏松症得通用标准就是:发生了脆性骨折及/或骨密度低下。
脆性骨折:指非外伤或轻微外伤发生得骨折,这就是骨强度下降得明确体现,也就是骨质疏松症得最终结果与合并症。发生了脆性骨折，临床上即可诊断骨质疏松症。
基于骨密度测定得诊断标准:建议参照世界卫生组织(ＷＨO)推荐得诊断标准。基于ＤＸA测定:骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常;降低１~２、５个标准差为骨量低下（骨量减少）;降低程度等于或大于2、5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松(见表:1)。
骨密度通常用T－Score(Ｔ值）表示,T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。
表１：骨质疏松症诊断标准
诊断
Ｔ值
正常
≥-1
骨量低下
-１<T<－２、5
骨质疏松
≤-2、5
严重骨质疏松
≤-2、5伴有一处或多处骨折
3、该患者情况
该患者有疼痛、身高缩短等症状,DXA提示T＜-2、5,曾有骨折病史,诊断严重骨质疏松诊断明确。
(三)心理社会评价
患者因发生过一次骨折,所以总就是担心再次发生骨折,同时患者处于更年期,紧张、焦虑情绪明显,应为患者详细解释骨质疏松症与骨质疏松症骨折就是可防可治得,积极治疗可以避免二次骨折得发生,减轻患者得压力,增强患者预防骨折得信心。同时要告诉患者除了药物治疗外,坚持锻炼、合理饮食、接触不良习惯、预防跌倒都就是预防二次骨折措施中重要得部分,增加患者得依从性,提高非药物干预得效果。
(四)家庭评价
患者文化水平较高，能够充分理解全科医生得治疗方案与指导建议,积极配合治疗；患者家庭与睦,全科医生治疗患者同时注意对患者家人进行骨质疏松症相关得健康教育,建议患者家人与患者一起积极采取措施,预防骨质疏松症及骨质疏松性骨折得发生。
（五） 社会影响与社区影响
骨质疏松症带来得社会影响巨大,骨质疏松症目前影响着1００0万美国人,每年造成大于１50万人得骨折。骨质疏松症造成巨大得经济负担,每年直接医疗费用约170到2０0亿美元。医疗费用大多数用于因骨质疏松症造成得急性骨折与骨折康复护理,特别就是髋关节骨折。骨质疏松症得社会负担,包括了这些直接医疗费用以及货币(如缺失、照顾者时间）与健康状况不佳造成得非货币成本。预计骨质疏松症得发病率与骨质疏松性骨折得数量也将随着美国人口得老龄化增长。老年人口得增长对医疗保险与医疗补助将造成重大挑战,其中大部分得费用用于骨质疏松症。
我国研究显示,每例髋部骨折得直接花费为每年3万多元人民币,这一数字甚至超出有些家庭得全年收入。
(六）预防疾病与健康促进
骨质疏松症得预防主要有以下内容:
1、建立健康档案：
在社区居民健康档案得基础上,增加骨质疏松症管理相关内容,为每一位被管理者建立健康档案
2、饮食指导:主要就是合理营养,增加食物中得钙含量，摄取足够得钙质，减少影响钙吸收得因素。
3、运动指导:适量规则运动,尤其就是负重运动,可以增加骨峰值与减少及延缓骨量丢失。
(1)运动得原则
个体原则:由于个体得生理状态与运动机能差异,选择适合自己得运动方式。
评定原则：每个体在选择运动方式时应进行评估,除外不适合运动得疾病。
(2)运动方式负重运动，抗阻运动。例如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。
(3）运动频率与强度建议负重运动每周４-5次,抗阻运动每周２-3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀与疲乏感,休息后次日这种感觉消失为宜。
４、跌倒得预防:跌倒就是骨质疏松症患者出现骨折得常见诱因,大多数骨质疏松症患者在受到强外力得作用下会发生骨折,导致身体机能下降,影响患者得生活质量、加重社会负担,甚至可能导致残疾、死亡。因此采取防止跌倒得各种措施,预防跌倒得发生就是骨质疏松症非药物治疗得一项重要内容。　
5、　钙剂与维生素D补充指导:
(1)钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量8００mg（元素钙量)就是获得理想骨峰值、维护骨骼健康得适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙补充剂,绝经后妇女与老年人每日钙摄入推荐量为10００mｇ。用于治疗骨质疏松症时,应与其她药物联合使用。
(２)维生素Ｄ:有利于钙在胃肠道得吸收。成年人推荐剂量为2０0IU(5µg)/ｄ,老年人因缺乏日照以及摄入与吸收障碍常有维生素Ｄ缺乏,故推荐剂量为4０0-800 IＵ（5µg)／d。维生素Ｄ用于治疗骨质疏松症时，应与其她药物联合应用。
(七)健康照顾得利益与费用、用药合理性分析
检查与治疗药物就是骨质疏松症患者主要得花费,因为骨折以后无论就是医疗花费还就是给家庭带来得压力都很大，所以从卫生经济学角度分析预防远远比治疗有用。
为了避免不必要得花费,检查与治疗要根据指征进行
1、药物治疗适应症
具备以下情况之一者,需考虑抗骨质疏松药物治疗：
(1)确诊骨质疏松者(骨密度:Ｔ≤-2、５者）,无论就是否有过骨折；
(2)骨量低下患者(骨密度：-２、5<Ｔ值<－1、0(P１０))并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论就是否有过骨折；
（3)无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:
--已发生过脆性骨折
--OＳTA筛查为高风险
－-FＲＡＸ工具计算出髋部骨折概率≥3%,或任何重要得骨质疏松性骨折发生概率≥2０%
表２：常用抗骨质疏松药物
种类
作用机制
常用药物
举例
用法
注意事项
双膦酸盐类
抑制破骨细胞得功能,从而抑制骨吸
阿仑膦酸钠
口服,片剂,70mｇ,
每周一次
与10ｍg，
每日一次。
空腹服药,用２０0-３00ｍl白开水送服,服药后3０分钟内不要平卧、不能进食。胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。
降钙素类
能抑制破骨细胞得生物活性与减少破骨细胞得数量,从而阻止骨量丢失并增加骨量
鲑鱼降钙素
鳗鱼降钙素
鼻喷剂：２00IＵ／日,鼻喷
注射剂: 50IU／次,皮下或肌肉注射,根据病情每周 2~７　次。
注射剂:20U/次,皮下或肌肉注射,每周 1次。
少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象,可按照药品说明书得要求确定就是否做过敏试验。

雌激素类
抑制骨转换阻止骨丢失
利维爱
口服,片剂,1、25－2、5mg/日。
严格掌握适应证与禁忌证，绝经早期开始用(60 岁以前),使用最低有效剂量,规范进行定期（每年）安全性检测,重点就是乳腺与子宫。
甲状旁腺激素
促进骨形成
特立帕肽
皮下注射
20mｇ,每天一次
用药一般不超过2０个月，主要得副作用有头晕,注射皮肤局部红晕,结节等。
选择性雌激素受体调节剂类
选择性作用于雌激素得靶器官,与不同形式得雌激素受体结合后,发生不同得生物效应。
雷洛昔芬
口服,片剂,6０mg,每天一片
少数患者服药期间会出现潮热与下肢痉挛症状,潮热症状严重得围绝经期妇女暂时不宜用。
锶盐
具有抑制骨吸收与促进骨形成得双重作用
雷奈酸锶
口服2ｇ／日
睡前服用,最好在进食2小时之后，不宜与钙与食物同时服用,以免影响药物吸收。
活性维生素　D及其类似物
促进骨形成与矿化,并抑制骨吸收
骨化三醇
口服，0、２5-0、5μｇ／日
长期使用应注意监测血钙与尿钙水平
维生素 K2
可以促进
骨形成,并有一定抑制骨吸收得作用。
四烯甲萘醌
口服 15mg,一日三次
饭后服用，少数病人有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿与转氨酶暂时性轻度升高。禁忌用于服用华法令得病人。
植物雌激素
尚无有力得临床证据表明目前得植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。
中药
中药关于改善骨密度、降低骨折风险得大型临床研究尚缺乏,长期疗效与安全性需进一步研究。
(八）协调性与连续性照顾
　 更年期妇女面临很多问题，随着绝境年限增加，骨质疏松、心血管疾病危险因素发生率增加,社区医生应该对更年期妇女建立健康档案,定期随访，预防与治疗绝经相关疾病。
该患者纳入骨质疏松症社区规范化管理,一直在社区随诊,两年时间未发生再次骨折。
【案例提示】
１、骨质疏松症就是绝经后妇女常见疾病之一,早期无明显症状,典型症状为疼痛、脊柱变形与骨折,初次骨折发生后,再次骨折风险明显增加。骨质疏松症患者社区干预目标就是避免初次骨折与再次骨折得发生。
２、本病例特点
⑴50岁女性，子宫及双侧附件切除术后3年;
⑵腰背疼痛２年,加重１月；
⑶1年前有脆性骨折史；
⑷DXA骨密度检查：L1-L4骨密度 T－２、7(即低于正常2、7个标准差)。根据患者病史与检查结果,诊断:严重骨质疏松症。
3、社区干预目标:患者已经有过一次脆性骨折,社区干预目得就是预防再次骨折，干预措施包括药物治疗与非药物治疗,药物治疗包括骨健康补充剂(钙与维生素D)及抗骨质疏松药物治疗，因为药物级别限制,本病例选择社区中心可以应用得药物福善美,应用该药物要提醒患者注意服用方式，晨起空腹服药,半小时之内不能进食，不能平卧,以防食管返流造成不适或损伤。除药物治疗外，社区非药物治疗就是社区干预得重点，干预目得有两个:增加骨量、预防跌倒,从骨骼与跌倒两方面来预防再次骨折得发生。利用社区卫生机构充分干预骨质疏松症,也为我们全科医生提出不断学习,提高全科临床专业技能得要求。