高频超声在糖尿病周围神经病变中的诊断价值 (1).pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19高频超声在糖尿病周围神经病变中的诊断价值陈晓怡1 陈翠花1 韦秋凤1 谢玉波1，21广西医科大学第一附属医院麻醉科（南宁 530021）；2广西消化道肿瘤加速康复外科基础研究重点实验室（南宁 530021）【摘要】目的探讨高频超声在辅助诊断糖尿病周围神经病变（diabetic perphery neuropathy，DPN）的应用。方法选取 141 例糖尿病患者，将其分为糖尿病周围神经病变组（DPN 组，n=44）、糖尿病组（DM组，n=56）和非糖尿病组（NDM组，n=41）。应用高频超声测量各组患者坐骨神经、胫神经、腓总神经、胫后神经以及正中神经的横截面积（cross sectional area，CSA），应用密歇根神经病变筛查量表（michigan neuropathy screening instrument，MNSI）和多伦多临床评分系统（toronto clinical scoring system，TCSS）评估DM组和DPN组患者周围神经功能。ROC曲线分析周围神经CSA在诊断DPN中的价值。结果与NDM 及DM 组相比，DPN 组所测量坐骨神经、胫神经、胫后神经 CSA 明显增大（P 0.05）；与 DM 组比较，DPN 组MNSI评分明显升高（P 0.05）；CSA与MNSI评分及TCSS评分呈正相关（P 0.05）。ROC曲线分析显示，在诊断DPN中，胫后神经CSA有较高的预测价值。结论DPN患者高频超声测量的坐骨神经、胫神经、胫后神经CSA较DM、NDM患者明显增大。CSA与MNSI评分及TCSS评分有较好的相关性。高频超声测量的坐骨神经、胫神经和胫后神经CSA在诊断DPN中有潜在价值。【关键词】高频超声；糖尿病周围神经病变；横截面积；密歇根神经病变筛查量表；多伦多临床评分系统【中图分类号】R445.1；R587.2Highfrequency ultrasound for diabetic peripheral Neuropathy CHEN Xiaoyi*，CHEN Cuihua，WEI Qiufeng，XIE Yubo.*Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，ChinaCorresponding author：XIE Yubo Email： 【Abstract】Objective To investigate the application of highfrequency ultrasound for the diagnosis of diabetic peripheral neuropathy（DPN）.Methods A total of 141 diabetic patients were selected and divided into diabetic peripheral neuropathy group（DPN group，n=44），diabetic group（DM group，n=56）and nondiabetic group（NDM group，n=41）.The crosssectional area（CSA）of the sciatic，tibial，common peroneal，posterior tibial and median nerves were measured by highfrequency ultrasound in each group，and the Michigan Neuropathy Screening Instrument（MNSI）and the Toronto Clinical Scoring System（TCSS）were applied to assess peripheral nerve function in patients in the DM and DPN groups.The ROC curves were used to analyze the value of peripheral nerve crosssectional area（CSA）in the diagnosis of DPN.Results Compared with the NDM and DM groups，the measured sciatic，tibial，and posterior tibial nerve CSA was significantly greater in the DPN group（P 0.05）；he MNSI scores was significantly higher in the DPN group compared with the DM group（P 0.05），CSA was positively correlated with the MNSI score and TCSS score（P 2分为异常，其中分值越高，周围神经异常越明显。1.2.3 多伦多评分系统（TCSS）采用TCSS对周围神经功能进行评估，TCSS 主要由3个部分组成，第一部分是症状评分，评估项目主要包括：下肢疼痛、麻木、刺痛、酸软无力、共济失调及上肢出现类似症状，第二部分是神经反射评分，包括两个反射：双侧膝、踝反射检查，第三部分是感觉检测评分，包括五个小项，即痛觉、温度觉、轻触觉、振动觉及位置觉。总得分 5分者可诊断为DPN。1.3 统计学方法 采用 SPSS 20.0 软件行统计学分析。正态分布计量资料采用均数标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料比较采用2检验或Fisher确切概率检验。相关性分析采用Spearman相关性分析。P 0.05）。DM组糖尿病病程为 6.5（9.0）年，DPN 组糖尿病病程为2.0（5.5）年，DPN 组患者的糖尿病病程较DM组患者的糖尿病病程更长（P 0.05）。见表1。2.2 各组患者高频超声测量神经横截面积的比2547实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19较 3组患者的坐骨神经、胫神经、胫后神经CSA相比，差异有统计学意义（P 0.05），其中DPN组的坐骨神经、胫神经、胫后神经 CSA 明显大于NDM 组（P 0.05）。见表2。2.3 DPN组患者与DM组患者MNSI评分与TCSS评分的比较 与DM组相比，DPN组的MNSI评分明显升高（P 0.05）。见表3。2.4 糖尿病患者神经横截面积与MNSI/TCSS 评分的相关性分析 通过 Spearman 相关性分析显示，糖尿病患者的坐骨神经、胫神经、胫后神经、正中神经、腓神经横截面积与MNSI评分呈正相关（P 0.05），糖尿病患者的坐骨神经、胫神经、正中神经横截面积与TCSS评分呈正相关（P 0.05）。见表4。2.5 DPN组周围神经CSA的ROC曲线分析 ROC曲线分析显示，高频超声测量在坐骨神经 CSA、胫神经 CSA、胫后神经 CSA 水平对 DPN 有诊断价值（P 0.05）。其中坐骨神经CSA、胫神经CSA、胫后神经 CSA 的 AUC 分别为 0.685、0.653、0.769，其CSA 最佳截断值分别为 0.695、0.415、0.095 cm2。高频超声测量在正中神经CSA及腓神经CSA水平无DPN诊断价值。见表5、图1。3讨论糖尿病周围病变是糖尿病主要的并发症之一，因为早期诊断糖尿病周围神经病变较困难，且早期患者常无自觉症状。导致DPN的患者发展到后表2三组患者神经横截面积的比较Tab.2Comparison of neural CSA measured by ultrasound in three groups of patientsM（P25，P75）横截面积坐骨神经胫神经胫后神经正中神经腓总神经NDM0.49（0.36，0.59）0.30（0.24，0.36）0.09（0.07，0.12）0.09（0.08，0.13）0.15（0.07，0.12）DM0.53（0.37，0.61）0.31（0.24，0.37）0.11（0.08，0.15）*0.11（0.09，0.15）0.25（0.18，0.29）DPN0.60（0.42，0.79）*0.36（0.25，0.47）*0.14（0.10，0.17）*0.13（0.08，0.14）0.28（0.19，0.37）H值9.3396.61219.2044.0151.857P值0.0090.037 0.0010.1340.395注：与NDM组比较，*P 0.05（P值为校正P值）；与DM组比较，P 0.05表3DPN组患者与DM组患者MNSI评分与TCSS评分的比较Tab.3Comparison of MNSI scores and TCSS scoresbetween the DM and DPN groupM（P25，P75）项目MNSITCSSDPN2.0（1.0，4.0）3.0（1.0，5.0）DM1.0（1.0，2.8）2.0（1.0，3.0）H值7.1213.329P值0.0080.068表4糖尿病患者神经横截面积与MNSI/TCSS评分的相关性Tab.4Correlation between CSA and MNSI，TCSS indiabetic patients指标坐骨神经胫神经胫后神经正中神经腓神经MNSIr值0.3010.3150.2150.2850.206P值0.0020.0010.0320.0040.039TCSSr值0.3300.328-0.0200.3120.307P值0.0010.0010.8400.0020.002表1两组患者一般情况的比较Tab.1Comparison of the clinical data of the three groups of patientsx s项目男/女(例)年龄（岁）吸烟（%）饮酒（%）糖尿病病程（年）BMI（kg/m2）NDM（n=41）19/2253.00 12.4470.765.9/23.35 3.43DM（n=56）38/1856.08 12.0462.560.76.5（9.0）24.93 4.07DPN（n=44）28/1654.53 10.0968.261.42.0（5.5）24.65 4.642/F/t值4.8771.6371.8721.1975.7961.885P值0.0870.4410.3920.5500.0160.1562548实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19期可能出现严重的后果如溃疡，坏疽，甚至需要截肢。因此早期诊断糖尿病周围神经病变并进行积极干预，对提高患者的生活质量及预后有重要意义。目前诊断糖尿病神经病变的金标准为神经电生理检查，但因其可重复性低，成本高，耗费时间长，限制了在早期筛查DPN患者中的应用。其他早期诊断 DPN 的方法包括定量感官测试（QST），神经功能评分量表，角膜共聚焦显微镜，高频超声等。目前临床功能评分量表主要用于 DPN 的筛查，常用的临床功能评分量表神经病变症状评分（NSS）、神经病变残疾评分（NDS）、MNSI和TCSS8。其中 TCSS 量表不仅可以对有髓鞘或无髓鞘的小神经进行评估，还能对有髓鞘的大神经功能进行评估，且TCSS评分简单，覆盖范围全面，临床上常应用于早期筛查 DPN 患者。MNSI 量表包括足部症状及体格检查两部分，由于检查时间较长，目前主要广泛应用于临床研究中筛查DPN患者9。在本研究中，DPN组的MNSI评分显著高于DM组，且通过CSA及MNSI、TCSS评分相关性分析，显示坐骨神经、胫神经、胫后神经、正中神经、腓神经横截面积与 MNSI 评分呈正相关，TCSS 评分与坐骨神经、胫神经、正中神经横截面积呈正相关。本研究表明CSA越大，MNSI评分或TCSS评分越高，糖尿病患者存在周围神经病变的可能性越大。高频超声作为一种无创的检查手段，在筛查DPN 患者能直观地观察到神经组织的局部结构及与邻近组织的关系，并通过测量CSA的大小，提高辅助诊断DPN的准确性，降低诊断DPN的漏诊及误诊率10。有研究11表明，高频超声联合弹性成像可发现DPN早期患者足固有肌结构及硬度改变，对诊断 DPN 有辅助诊断价值。在本研究中，DPN组坐骨神经、胫神经、胫后神经的CSA与DM组相比显著增大，坐骨神经、胫神经及胫后神经的CSA 在诊断 DPN 的 ROC 曲线分析中的 AUC 的范围为 0.6530.769，提示坐骨神经、胫神经及胫后神经对诊断DPN具有一定的辅助诊断效能。其中胫后神经的 AUC 为 0.769，提示胫后神经的 CSA对预测 DPN 有较高的诊断价值。有研究12证明在不同测量位点测量的胫后神经CSA在诊断DPN的AUC不同，在距内踝5 cm处胫后神经CSA诊断DPN的AUC为0.887，而在距内踝1 cm处胫后神经CSA的AUC为0.676。在孙友胜等13研究中，坐骨神经CSA诊断DPN的AUC为0.851，本文中坐骨神经CSA的AUC为0.685，存在此差异的原因可能为选择测量坐骨神经的位置不同，本文选择测量坐骨神经的切面为腘窝坐骨神经汇合处而不是神经汇合点后。有研究14表明胫神经厚度及CSA可能是 DPN 的危险因素。另一研究15指出糖尿病患者的正中神经和胫后神经的 CSA、低回声区显著大于对照组，且与神经病变程度密切相关。但本文中正中神经 CSA 与腓神经 CSA 在诊断 DPN 的AUC无统计学意义，相关研究16表明正中神经CSA在距离腕横纹约 5 cm 测量值在诊断 DPN 的 ROC 曲线的AUC为0.797，本研究选择正中神经的测量点为前臂正中处。其中，腓神经CSA在各组比较中未发现存在统计学意义，而有研究表明腓浅神经超声参数在诊断DPN中的准确性较胫神经高17，腓浅神经为腓神经分支的终末神经，产生该差异ROC curve：ROC of sciatic nerveROC curve：ROC of tibial nerveROC curve：ROC of posterior tibial nerveSensitivity（%）Identity（%）AUC=0.769P 0.001020 40 60 801001-特异度（%）020 40 60 801001-特异度（%）020 40 60 801001-特异度（%）Sensitivity（%）Identity（%）AUC=0.653P=0.015Sensitivity（%）Identity（%）AUC=0.685P=0.003100806040200敏感度（%）100806040200敏感度（%）100806040200敏感度（%）ABC注：A、B、C分别是坐骨神经、胫神经和胫后神经横截面积的ROC曲线图1坐骨神经、胫神经和胫后神经横截面积诊断DPN的ROC曲线Fig.1ROC curves of sciatic，tibial and posterior tibial nerve CSA for DPN diagnosis表5糖尿病周围性病变的ROC曲线下面积Tab.5Area under the ROC curve for CSA in diabeticpatients坐骨神经CSA胫神经CSA胫后神经CSA正中神经CSA腓神经CSAAUC0.6850.6530.7690.6090.536Cut-off值0.6950.4150.0950.1250.355敏感度0.3640.3640.8410.5230.318特异度0.6360.6360.1590.4770.682P值0.0030.015 0.0010.0840.5682549实用医学杂志 2023年第39卷第19期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.19的原因可能为DPN早期主要累及小神经，随病情发展大神经和小神经均可受累。上述研究发现与本文研究结果基本相符，提示高频超声测量周围神经CSA大小对辅助诊断DPN具有重要价值。DPN的发病机制复杂，目前研究18-19认为，DPN的发病机制与炎症，氧化应激，线粒体功能障碍相关，神经长期暴露在高糖，缺氧的环境下，易发生神经轴突运输障碍，导致营养供给不足，最终诱发轴突变性，节段性脱髓鞘等病理生理改变，从而破坏周围神经的结构及功能20。在高频超声下可观察到神经失去内部筛网结构，回声减弱，部分血流信号，神经外膜增厚21-22。高频超声联合神经传导功能检查可提高DPN诊断价值，减少漏诊率及误诊率23。本研究尚有一些不足之处，本研究只对部分周围神经CSA进行分析，未对周围神经及其分支CSA 及神经影像学特征进行评价，未探索神经影像学特征对DPN的诊断意义。本研究收集病例来源较为单一，均为内分泌科病人，未对其他科室未诊断DPN的患者进行纳入分析。且本研究为单中心研究，未来还需大样本多中心研究进行验证进一步确定周围神经CSA对DPN的诊断价值。综上所述，本研究通过高频超声测量糖尿病及糖尿病周围神经病变患者的周围神经横截面积，并与MNSI和TCSS评分进行相关性分析，结果显示周围神经横截面积与评分一致性良好，ROC曲线显示胫后神经CSA对DPN有较好的诊断价值。证明高频超声测量周围神经CSA可作为一种辅助发现并诊断糖尿病周围神经病变的可靠手段。【Author contributions】CHEN Xiaoyi performed the experiments，analyzed the dataand wrote the article.CHEN Cuihua and WEI Qiufeng performed the experiments and collected the clinical data.XIE Yubo designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1 KHAN M A B，HASHIM M J，KING J K，et al.Epidemiology of type 2 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