高电压脉冲射频联合术中改良舒筋手法及关节穿刺注射治疗97例肩关节粘连患者的临床观察.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，临床研究 ：作者单位：北京市昌平区中西医结合医院骨四科，颈肩腰腿疼痛科，北京 ；北京市昌平区中西医结合医院医患办，北京 通信作者：王杰伟，：高电压脉冲射频联合术中改良舒筋手法及关节穿刺注射治疗 例肩关节粘连患者的临床观察王杰伟李阳杨磆臧鹏王志鹏【摘要】目的探索高电压脉冲射频联合术中改良舒筋手法及关节穿刺注射治疗肩关节粘连的临床疗效。方法选取 年 月 年 月期间北京市昌平区中西医结合医院颈肩腰腿疼痛科住院的 例肩关节疼痛伴活动受限患者。根据治疗方式不同分为观察组 例、对照组 例、对照组 例和对照组 例。观察组采用肩胛上神经（，）肩关节腔内高电压脉冲射频联合术中舒筋手法及关节穿刺注射，对照 组采用高电压脉冲射频联合术中舒筋手法，对照 组采用高电压脉冲射频联合关节穿刺注射，对照 组采用肩关节穿刺注射治疗联合舒筋手法。治疗个月后，观察比较组患者临床疗效、复发情况，治疗前后视觉模拟评分（，）、牛津大学肩关节评分（，）及肩关节功能 评分（评分）。结果治疗、周、周、个月、个月后组患者 评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；且观察组 评分均低于对照 、组，差异有统计学意义（）；对照 组、对照 组治疗后各时间节点 评分均低于对照 组，差异有统计学意义（）。治疗 、周、周、个月、个月后组患者 评分均较治疗前升高，差异有统计学意义（）；且观察组治疗后 评分均较对照 、组，差异有统计学意义（）；对照 组、对照 组治疗 周、周、个月、个月后 评分均高于对照组，差异有统计学意义（）。治疗 、周、周、个月、个月后 组患者 评分均较治疗前升高，差异有统计学意义（）；且观察组治疗后 评分均高于对照、组，差异有统计学意义（）；对照组、对照 组治疗 周、周、个月、个月后 评分均高于对照 组，差异有统计学意义（）。治疗后观察组总有效率为 （），对照 组总有效率为 （），对照 组总有效率为 （），对照 组总有效率为 （），观察组总有效率高于对照 组，差异有统计学意义（）。随访期间，组患者均无复发情况发生。结论高电压脉冲射频联合改良舒筋手法及关节穿刺注射治疗能有效改善肩关节粘连，术后能快速缓解疼痛、恢复关节功能，远期镇痛效果更佳，且安全。【关键词】肩关节；肩周炎；粘连；脉冲；高电压；射频；手法；穿刺【中图分类号】【文献标识码】，（，；，）【】，（）（），（），（）（）世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），【】；目前临床对于肩关节粘连 ，的治疗多采用关节镜下微创手术进行修复治疗，但术后关节疼痛、肿胀等并发症限制了早期关节活动训练，导致关节僵硬，影响关节功能恢复 。口服非甾体抗炎药难以避免消化道溃疡和心血管疾病的风险，且非甾体抗炎药的使用不利于肌腱组织愈合。推拿及关节穿刺等治疗无法完全缓解疼痛症状，部分患者存在遗留疼痛或活动能力减弱的现象 ，加之损伤、退变、代谢性疾病等多种致病因素，使得临床干预手段多样，制动与功能锻炼难于量化 ，。本研究选取高电压脉冲射频联合改良舒筋手法及关节穿刺注射相结合应用于肩关节粘连患者，并选择几种不同的介入方法进行组合，旨在探讨该治疗方案用于治疗肩关节粘连的有效性及时效性。资料与方法 临床资料 一般资料选取 年 月 年 月期间北京市昌平区中西医结合医院颈肩腰腿疼痛科 例肩关节疼痛伴活动受限患者，根据治疗方法不同分为观察组 例，对照 组 例，对照 组 例和对照组 例。组患者一般资料比较，差异无统计学意义（）。结果见表 。本研究经北京市昌平区中西医结合医院医学伦理委员会批准（审批号：）。诊断标准参照 肩袖疾病临床实践指南 中症状、体征和影像学检查三方面的诊断，具体如下：（）可有或无肩部外伤史，肩部周围痛感强烈，夜间尤甚，肩关节活动明显受限，难以维持正常生活；（）有明显压痛，疼痛弧、垂臂试验及撞击试验阳性，病程较长者可伴有局部肌肉萎缩、上肢肌力减弱等；（）射线可伴或不伴有肩关节周围骨质增生，亦可无明显异常。肩关节 诊断标准：级，肌腱检查的信号强度和形态在正常范围内；级，肌腱信号相比于正常情况较强，但并未影响厚度和形态；级，不仅肌腱信号更为强烈，形态也会出现变薄或者不规则的变化；级，肌腱存在断裂，呈现不连续的形态，肌腱破裂处的信号尤其强烈。纳入标准（）符合上述诊断标准；（）年龄 岁；（）临床资料完整，既往无肩关节手术史，无严重心、肝、肾功能异常，无心理疾病、精神障碍性疾病者；表 组患者一般资料比较组别例数年龄（岁，）男 女肩痛合并其他疾病（例）颈椎病肩部外伤肩骨关节病视觉模拟评分 （分，）对照 组 对照 组 对照 组 观察组 组 组 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，（）无射频热凝靶点消融、脉冲射频禁忌证者；（）患者知情并签订知情同意书。排除标准（）肩袖损伤级伴有全层撕裂或肌腱完全断裂无保守治疗价值者；（）有局部皮肤溃烂及感染，有骨折或开放性外伤合并神经、血管损伤；（）伴有风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结缔组织病等其他自身免疫性和遗传性骨关节病者；（）伴有严重心脑血管疾病、凝血功能障碍、严重糖尿病、肿瘤或感染者；（）重度骨质疏松或先天骨骼畸形者；（）有微创和介入治疗史且效果不理想者；（）躯体化障碍者；（）妊娠和哺乳期患者。方法 治疗方法所有患者均完善术前检查包括生化检查，血常规、肝肾功能、出凝血时间及血糖，血沉及 。主要治疗仪器：射频控温热凝设备（四通道）及配套电极套管针（型号：型，北京北琪医疗科技有限公司）。观察组：给予肩关节高电压脉冲射频联合术中舒筋手法及关节穿刺注射治疗（见图 ）。首先进行患肩关节穿刺几丁糖注射治疗，患者术前禁食 ，肌注阿托品（哈药集团三精制药股份有限公司，产品批号：）。取坐位于手术床上，术中严格遵循无菌原则，并建立静脉通道，吸氧，监测血压、心率、血氧饱和度。常规碘酒、酒精消毒术野并铺手术巾，利多卡因（上海朝晖药业有限公司，产品批号：）进行局部麻醉后在肌骨超声显影定位针的监视下动态进针进入于肩关节，回抽无活动性出血（有关节腔积液者抽吸积液），注入 氯化钠注射液和 复方他米松注射液（杭 州 默 沙 东 制 药 有 限 公 司，产 品 批 号：）的混合液及几丁糖注射液（上海其胜生物制药有限公司，产品批号：），拔针局部无菌敷料覆盖，按压 ，随即嘱患者放松肌肉，取坐位改良舒筋手法（依次在助手保护下行模拟 外旋内收法、上举及外展牵伸法、跨躯体内收外旋及外展内旋法、反手后背牵引法）。复位后患者平卧休息 无不适感后取坐位靠背去头枕，常规碘酒、酒精消毒术野并铺手术巾，利多卡因进行局部麻醉后在肌骨超声显影定位针的监视下于肩峰下动态进针，确认穿刺针位于关节腔内，回抽无回血。或是选择局部压痛点为进针点，注意避免神经血管损伤。置入射频电极，连接电极导线，分别进行 、感觉功能测定，、运动功能测定，无神经支配区肌肉抽动和异常感觉反应。脉冲射频模式：温度，电压 ，脉宽 ，频率 ，持续 。若患者不能耐受，应当调整针尖位置，直至患者可以耐受。结束后，拔出射频电极及套管，局部无菌敷料覆盖。于肩胛骨下端置肌骨超声探头，旋转并调整声束角度，启动彩色多普勒血流显像（），扫查肩胛上动、静脉及与其伴行的肩胛上神经斜切面，直至显示出肩胛上神经（，）鞘，显影定位针穿刺缓慢进针至神经鞘周围进行测试，开启神经电刺激（，），出现肩部肌肉抽搐跳动（不宜太强）但无前臂肌肉颤动或放射痛，调节针尖方向后缓慢向深部推进，将电压缓慢降低至 后仍见肌肉抽搐跳动，调频改为 电压 ，进行神经电刺激，诱发不适及感觉异常的部位与原病患位置一致时表示针尖位置正确，若调频为 电压小于 的刺激仍诱发不适及感觉异常则认为针尖进入神经，应退针 。连接脉冲射频仪，设置温度为 ，电压 ，脉宽 ，频率为 ，时间为 。若患者不能耐受，应当调整针尖位置，以能耐受为度。结束后，拔出射频电极及套管，局部无菌敷料覆盖。对照 组行高电压脉冲射频联合术中舒筋手法，方法同观察组；对照 组行高电压脉冲射频联合关节穿刺注射，方法同观察组；对照 组行肩关节穿刺注射联合舒筋手法，方法同观察组。所有手术均在肌骨超声及 线影像引导下进行。观察指标（）疼痛程度采用视觉模拟评分法（，），；分表示疼痛无、轻、中、重，分值越高疼痛越严重。分级标准：级表示无痛；级为 分，伴随轻微痛感，可耐受；级为 分，疼痛明显且影响到睡眠，但无须药物干预；级为 分，疼痛剧烈，患者难以忍受，生活受到影响，且需要配合药物治疗。（）牛津大学肩关节评分（，）；是一个特定条件的问卷，其疼痛和功能问题可以评估肩痛在过去 周内对日常生活的影响，包括 个问题，每个问题 个选项，由轻到重赋分 分，总分 分。（）肩关节功能 评分（评分）。量表满分 分，分别由主观评价指标疼痛（分）、肩关节功能活动（分）、客观评价指标肌力（分）和肩关节活动度（分）个子量表组成。门诊复查或电话随访 个月。世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，图 高电压脉冲治疗肩关节粘连示意图（）术后 个月随访，随访记录者为我院疼痛科及医患办公室专职人员。疗效判定标准参照 肩袖疾病临床实践指南 制定疗效判定标准。评分降低 分为显效，评分降低 分为有效，评分降低 分为无效，总有效率 （显效 有效）例数 总例数 。统计学方法采用 统计学软件进行统计分析。符合正态分布且方差齐的计量资料用均数 标准差（）表示，两组比较采用 检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）（）表示，采用 检验；计数资料以率和频数进行统计描述，两组比较采用 检验，不适合做 检验的采用 精确检验。以 为差异有统计学意义。结果 组患者治疗前后 评分比较组患者治疗前 评分比较，差异无统计学意义（）。治疗 、周、周、个月、个月后 组患者 评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（）；且观察组 评分均低于对照 、组，差异有统计学意义（）；对照组、对照 组治疗后各时间节点 评分均低于对照 组，差异有统计学意义（）；对照 组与对照 组治疗后 评分比较，差异无统计学意义（）。结果见表 。组患者治疗前后 评分比较组患者治疗前 评分比较，差异无统计学意义（）。治疗 、周、周、个月、个月后 组患者 评分均较治疗前升高，差异有统计学意义（）；且观察组治疗后 评分均较对照 、组，差异有统计学意义（）；对照 组、对照 组治疗 周、周、个月、个月后 评分均高于对照 组，差异有统计学意义（）；对照 组与对照 组治疗后各时段 评分比较，差异无统计学意义（）。结果见表 。组患者治疗前后 评分比较组患者治疗前 评分比较，差异无统计学意义（）。治疗 、周、周、个月、个月后 组患者 评分均较治疗前升高，差异有统计学意义（）；且观察组治疗后 评分均 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，表 组患者治疗前后 评分比较（分，）组别例数治疗前治疗后周周个月个月对照 组 对照 组 对照 组 观察组 注：与本组治疗前比较，；与对照 、组治疗 、周、周、个月、个月后比较，；与对照 组治疗 、周、周、个月、个月后比较，表 组患者治疗前后 评分比较（分，）组别例数治疗前治疗后周周个月个月对照 组 对照 组 对照 组 观察组 注：与本组治疗前比较，；与对照 、组治疗 、周、周、个月、个月后比较，；与对照 组治疗 周、周、个月、个月后比较，表 组患者治疗前后 评分比较（分，）组别例数治疗前治疗后周周个月个月对照 组 对照 组 对照 组 观察组 注：与本组治疗前比较，；与对照 、组治疗 、周、周、个月、个月后比较，；与对照 组治疗 周、周、个月、个月后比较，高于对照 、组，差异有统计学意义（）；对照 组、对照 组治疗 周、周、个月、个月后 评分均高于对照 组，差异有统计学意义（）；对照 组与对照 组治疗后各时段 评分比较，差异无统计学意义（）。结果见表 。组患者临床疗效比较治疗后观察组总有效率为 （），对照 组总有效率为 （），对照 组总有效率为 （），对照 组总有效率为 （）。对照组、对照组、对照组总有效率组间比较，差异无统计学意义（）；观察组总有效率高于对照 组与对照 组，但差异无统计学意义（）；观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（）。结果见表 。表 组患者临床疗效比较组别例数显效（例）有效（例）无效（例）总有效率（）对照 组 对照 组 对照 组 观察组 注：与对照 组比较，随访情况随访期间，组患者均无复发情况发生。讨论随着微创技术的不断发展，肩胛上神经脉冲射频治疗肩周炎 逐渐被临床推广，黄建军等 研究证实，对肩部结构（包括后盂肱关节囊，肩锁关节，肩峰下囊和喙锁韧带）广泛的感觉神经供应，此种手术方式主要是在神经组织周围形成高频率的脉冲电流，能阻断神经纤维信号传导，抑制伤害疼痛信号的传入，激活脊髓疼痛感受抑制系统，调控中枢神经系统的疼痛介质水平，从而起到镇痛目的。等 研究发现 引导下的射频消融及高电压脉冲已经广泛应用于淋巴瘤、脊柱椎体转移瘤、骨质疏松及血管瘤等所致的椎体压缩性骨折的治疗。杜建生等 研究认为，高电压脉冲射频治疗时温度低，不超过，可以避免高温对神经的热损伤，实现神经调控而非神经毁损，具有微创、快速镇痛、不良反应少等优点。齐文斌 研究指出，高电压在神经组织周围形成高频率脉冲电流，可阻断神经纤维信号的传导，抑制伤痛信号的传入，从而起到镇痛作用。曹华等 研究证实，通过舒筋活血手法扩张关节囊，调节关节腔内的压力，剥离滑膜粘连，梳理筋膜，故改善肩袖血供，解除肌肉痉挛，调整力偶动静平衡，可恢复肩胛带肌肉平衡，加强力学支点，维持盂肱关节旋世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，转稳定。关节腔注射治疗可以改善关节囊润滑功能，扩张关节腔，提高肩关节活动度，抑制炎症介质的产生，减少炎症反应，保护关节面，药物可以结合致痛物质，抑制滑膜下痛感与痛觉纤维兴奋性，快速缓解关节疼痛同时改善关节活动功能。本研究通过对手术治疗前后 个月各时间点 、的数据回顾证明了高电压脉冲射频、改良舒筋手法及关节穿刺注射联合使用较其中任何两种疗法联合使用效果更好。临床总有效率达到了 。分析结果表明所有组术后 个月总体 评分仍低于术前但疼痛缓解优良率存在显著性差异（），提示观察组、对照 组、对照 组术后远期总有效率高于对照 组。说明此三种方法联合使用治疗肩关节粘连术后 个月以上均可维持极佳疗效。高电压脉冲射频联合术中舒筋手法及肩关节穿刺注射治疗联合舒筋手法的治疗效果与上述方法效果相仿但稍有差距，而高电压脉冲射频联合关节穿刺注射治疗最优疗效期为手术后数天，个月后治疗效果逐渐降至与治疗前相近水平。各组在治疗后观察组总有效率为 ，对照 组为 ，对照 组为 ，对照 组为 ，观察组与对照 组比较差异有统计学意义（）。说明在临床治疗中，肩关节粘连疼痛剧烈急性期采用三种治疗方法联合使用，能够取得肯定疗效。黄建军 、曹华 、韩织优 、陈征 、赵雨 等研究显示，脉冲射频、舒筋手法及关节穿刺注射治疗肩关节炎术后患者疼痛均能得到改善。本研究结果与其一致。但本研究采用三种方法联合治疗，且脉冲射频治疗时设定高电压，因此疼痛缓解效果更佳。这也是本研究的创新点。本研究中各组部分病例未达到完全无痛，这可能是因为部分患者因合并颈椎病、外伤、骨质疏松、术后缺乏正确功能锻炼等导致肩部疼痛，加之老年骨病未能及时治疗，故而疼痛程度未能完全缓解。综上所述，高电压脉冲射频、改良舒筋手法及关节穿刺注射治疗肩关节粘连时，针对不同患者，根据不同射频介入技术的作用机制，制定个体化治疗方案，具有安全性高、创伤小、疗效好等特点，是迅速缓解疼痛有效改善患者临床症状的治疗方法。且以上治疗方法联合使用更利于恢复关节功能，减轻炎性反应，改善周围血运，可达到更好的镇痛效果。参考文献 ，：，？，（）：，：（），（）：，：，（）：苏瑾，王平，刘爱峰 三维动态牵伸回旋手法对冻结期冻结肩患者体表红外热像的影响 中医正骨，（）：，：，（）：曹越，陈成，周文娟，等 内热针疗法结合持续被动运动治疗肩周炎临床研究 山东中医杂志，（）：张咸伟 赫尔辛基宣言 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