drugs-for-CHF.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Review,1.Which basic effects have anti-arrhythmic drugs?,2.Why do anti-arrhythmic drugs can cause,arrhythmia too?3.Which drug can be used as the first-selected drug for following arrhythmias?,1),sinus tachycardia(,窦性心动过速),2),paroxysmal supraventricular tachycardia(,阵发性室上性心动过速),3),premature ventricualr contraction(,室性早搏),4),tachycardiac arrhythmia caused by cardiac glycosides poisoning(,强心甙中毒性过速型心律失常),Chapter 22,Drugs,for,Congestive Heart Failure,(,抗心功不全药),Department of pharmacology,辛志伟,PROBLEMS,1.Which kinds have drugs for CHF?,2.How to cause their effects each kind of drugs for CHF?,3.Which effects,usages and adverse effects have cardiac glycosides?,4.How to prevent and cure poisoned by cardiac glycosides?,Sect.1 Introduction,.Concept：,慢性,(,充血性)心力衰竭,(chronic or congestive heart failure，CHF)：是由多种原因引起的心输量绝对或相对减少，不能满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态或临床综合征。,.The pathophysiology of CHF,1.心肌结构与功能的变化,1）结构变化：心肌细胞凋亡增加，心肌组织纤维化,重构,；顺应性降低。,Fig.,概述2,2）功能变化：,收缩力下降,；心率加快；,前后负荷加重,；耗氧量增加。,2.神经内分泌变化,1）交感神经张力增加：血中,NA含量增加,，但窦弓及心内压力感受器的敏感性下降。,心肌,1,受体下调，且与Gs蛋白脱偶联,。,2）,RAAS活性增加,3）加压素(AVP)增多：收缩血管,4）内皮素(ET)增多：收缩血管、心室重构,5）肿瘤坏死因子(TNF-,)增多：负性肌力作用,6）心房钠尿肽(ANP)浓度升高：舒张血管、减少水钠潴留。但已不足以对抗被激活的RAAS的作用。,7）内皮细胞松驰因子(EDRF,即NO)释放减少：扩血管、抗细胞生长，逆转心血管重构。,()Therapeutic principle,：,治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收缩力；减轻心脏负荷；防止或逆转心血管重构，改善心脏舒缩功能。,()Therapeutic drugs for CHF,1.增强心肌收缩力：,正性肌力药,2.减轻心脏负荷：,扩血管药、利尿药,3.防治心功能恶化药,1)逆转心血管重构：,ACEIs、ARBs,2)拮抗交感神经兴奋性：,受体阻断药,.therapeutic principle and therapeutic drugs for CHF,Sect.2 drugs used usually,.Inotropic agents,()Cardiac glycosides(强心甙类)：,Source,：来自植物(洋地黄、羊角拗、冰凉花、万年青、夹竹桃等),Chemistry：,1.结构：,2.组成：苷元(甾核+不饱和内酯环)+糖,3.必须基团：C,3,上,位羟基,C,14,上,位羟基；,C,17,上型不饱和内酯环,Fig.,Effects and usages,1.Pharmacologic action,：,1）the effects on heart,：,（1）正性肌力作用,：,Mechanism of action,：,与心肌细胞强心甙受体结合，抑制Na,+,-K,+,-ATPase，增加胞内,Ca,2+,浓度,Fig.,常用药3,（2）负性频率作用,：,即降低窦性心率作用。,Mechanism of action,：,继发于正性肌力作用 交感神经张力,增敏窦弓及心内压力感受器 迷走神经张力,兴奋迷走中枢,心率,常用药5,2）the effects on blood vessels,：,（1）正常时：直接收缩血管(下肢、肠系膜、,冠脉)外周阻力,（2）心衰时：反射性降低交感神经张力,外周阻力,3）the effects on nervous system：,治疗量影响不大，兴奋交感神经中枢：快速型心律失常,大量或中毒时明 兴奋迷走神经中枢：缓慢型心律失常,显兴奋CTZ：恶心、呕吐,兴奋CNS：精神、行为失常，谵妄、,惊厥,常用药7,4）the effects on kidney,：,正性肌力作用肾血流量肾小球滤过率,抑制肾小管Na,+,-K,+,-ATPase Na,+,重吸收,利尿,常用药8,2.Usages,：,1）CHF (慢性心功能不全),原则上强心甙对各种原因引起的心衰（只要有心肌收缩力的下降）均有一定疗效，但病因不同，疗效也不同。,常用药9,2）Some arrhythmias,（1）心房纤颤,（2）心房扑动,（3）阵发性室上性心动过速（已少用）,用药目的：,不是为了转复律，而是利用其负性传导作用，降低室率，改善心室泵血功能。,常用药10,Adverse effects,因本类药安全范围小，一般治疗量已达中毒量的60%，且个体差异大，故主要是毒性反应。,Appearance,：,1.Gastrointestinal reaction(早期反应)：厌食、,恶心、呕吐、腹泻等,Reason,：兴奋CTZ,常用药11,Prevention and cure measures,1.避免和纠正诱发因素：,1）电解质紊乱：低血钾、高血钙、低血镁,2）老年、肾功不良者慎用,3）心肌缺氧时慎用,2.掌握好停药指征,：,1）频发的室性早搏、窦性心动过缓,2）视觉障碍（尤其是色觉障碍）,3.有条件时实施血药浓度监测,4.治疗,：,1）心律失常的治疗：,（1）快速型：补钾（有严重房室传导阻滞者除外）；用苯妥英钠或利多卡因,（2）缓慢型：用阿托品,常用药13,2）其它：地高辛抗体Fab片段；活性炭（吸附地高辛）；消胆胺（络合洋地黄毒苷）,常用药14,达全效量的标志,：,心率每分钟7080次；呼吸困难减轻、紫绀消失、肺部湿罗音减退、尿量增加、水肿消退、肝脾缩小、心衰的其它症状体征得到明显改善。,2）再给维持量,：,每天给予。急性者心功好转后即停；慢性者病情消除后23月停。,常用药16,2.地高辛恒定给药法：,每日给维持量（0.250.375mg），一周达稳态治疗血药浓度。适于轻症、慢性病人。,优点：疗效与传统给药法相当，而中毒发生率则明显低于传统给药法。,常用药17,2.磷酸二酯酶抑制药,：,Mechanism of action,：,Evaluation,:,米力农用于治疗严重CHF(短期静注)，虽可改善心功，缓解症状，提高运动耐量，但同样增加病死率；维司力农在60mg/日时，则可降低病死率，而120mg/日时则增加病死率。故该类药用于治疗CHF的价值，尚需临床进一步确证。,Drugs can be used,:米力农、维司力农等,Fig.,常用药19,()Vasodilators(血管扩张药),：,Action,:,扩张静脉减轻心脏前负荷，同时改善静脉淤血症状；扩张动脉减轻心脏后负荷，增加心输出量，改善动脉缺血症状。,Drugs used usually,：,Attention,：,1.应根据病人的血流动力学特点选药。,2.用量不宜过大，应维持血压在90100/5060mmHg，血压过低可致冠脉血流量减少，导致心肌缺血；反射性兴奋交感神经，促进CHF恶化。,.Drugs decreasing heart loads,Tab.,常用药20,（）Diuretics(利尿药),Mechanism of action,:,排钠利尿,血容量,心脏前负荷,血管壁钠含量血管平滑肌对升压物,的敏感性,血管扩张,心脏后负荷,Na,+,-Ca,2+,交换 血管平滑肌内Ca,2+,常用药21,.,-R blockers,Mechanism of action,:,阻断,1,受体,1.上调心肌,1,受体，恢复受体-AC系统的信号转导功能。,2.心率减慢、心肌耗氧减少，并增加心输出量。,3.肾素分泌减少，RAS功能减退，防止或逆转心室重构；并扩张血管。,4.NA释放减少，心肌内钙和自由基减少，心肌,死亡减少。,Application,:适用于扩张型心脏病引起的心衰,。,常用药23,Attention,:,1.排除禁忌症:低血压、心动过缓、传导阻滞、,支气管哮喘等。,2.应在抗心衰的基本用药(强心甙利尿药ACEI)的基础上加用。,3.从最小剂量开始，增量宜慢(约需3个月达目标剂量)。,4.尽量用,1,受体阻断药或、受体阻断药。,5.心功不全症状加重时暂停加量或减少剂量。,Drugs used usually,:,Tab.,常用药24,.,ACEIs and ARBs,()血管紧张素转化酶抑制药（ACEIs）,Mechanism of action,:,1.抑制Ang的生成,1）扩张血管,2）抑制儿茶酚胺的释放 上调,受体,抑制,儿茶酚胺对心肌的损害,扩张血管,3）减少醛固酮分泌 增加尿量，减轻水肿,4）逆转心血管重构 增加心血管和舒缩功能,5）抑制加压素的释放 促血管扩张,6）降低AT,1,的含量,常用药25,ACEI的作用机理,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,血管紧张素,血管紧张素,ACEI,ACE,水解产物,缓激肽,PGE,2,、PGI,2,醛固酮分泌,血容量,Ad、NA,释放,血管壁、心肌增生、肥厚（重构）,血管张力,心脏负荷,血压,激肽酶,常用药26,2.抑制缓激肽的降解：,1）促NO生成：产生抗生长、抗有丝分裂作用,2）促血管内皮超极化因子(EDHF)生成：,3）促PGI,2,生成：扩张血管、解聚血小板,Application,:,与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药，已广泛用于治疗CHF。可改善症状，提高运动耐量，改善生活质量，降低病死率。,Drugs used usually,:,卡托普利、依那普利、西那普利、贝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。,常用药27,()血管紧张素受体阻断药(,ARBs),Effects and usages,阻断AT,1,，拮抗Ang的作用,Features,：,1.对ACE和非ACE途径产生的Ang均有拮抗,作用。,2.不引起咳嗽、血管神经性水肿(因不影响缓,激肽的降解),Application,：same as ACEIs(作为ACEIs的替代品),Drugs used usually,:,氯沙坦(losartan);缬沙坦(valsartan);,厄贝沙坦(irbesartan),Sect.3 using principle of drugs for CHF,(to,replace summary,),.To select durgs reasonably：,1.强心甙类：为首选药或基础用药。,2.利尿药：为常规辅助用药。,3.ACEI及AT,1,阻断药：为基础用药。,4.非苷类正性肌力药：仅偶用于危重病例，可改善症状，但有可能增加病死率。,5.扩血管药：可根据病人血流动力学特点选用，但也可能增加病死率。,6.,1,受体阻断药,：可在常规基础治疗的基础上加用，或在心衰得到基本控制后使用。,按心功的分级治疗,心功级别,治,疗,措,施,减轻体重,限钠,-R阻断药,ACEI,限制活动,利尿药,强心苷,螺内酯,扩血管药,稳定后,非苷类正性肌力药,Back,Questions,1.Which effects and usages have cardiac glycosides？,2.Which adverse effects have cardiac glycosides?And how to prevent and treat them?,3.Which kinds of drugs can be used as the first-line drugs?,Preparation Lessonsfor Next Class,Chapter 25,Anti-hypertensive drugs,慢性心力衰竭,心输出量减少,交感神经兴奋,动脉缺血症状,静脉瘀血症状,血容量增加,水钠潴留,RAAS激活,Ang增多,醛固酮分泌增加,前负荷增加,外周阻力增加,后负荷增加,心血管重构,儿茶酚胺增多,心肌舒缩功能降低,慢性心力衰竭的病理生理,Back,强心苷结构示意图,2.与作用相关的重要基团,：,1）C,3,上,型羟基：若脱糖后即转为型而失活；,2）C,14,位型羟基：若脱失或转为型即失活；,3）C,17,位型不饱和内酯环：该环若被打开或饱和，则作用减弱或消失。,3,1,5,7,9,17,14,12,15,Back,与心肌细胞膜,强心甙受体,(Na,+,-K,+,-ATPase,）,结合,抑制Na,+,-K,+,-ATPase,胞内K,+,Na,+,静息膜电位,Na-Ca交换,心律失常,胞内Ca,心肌收缩力,现知强心苷受体就是Na,+,-K,+,-ATPase，由,、两个亚单位组成，其中亚单位为其催化亚单位，亚单位可能与亚单位的稳定性有关,。,强心甙的正性肌力作用机理,Back,心肌耗氧量的变化,决定心肌耗氧量的主要因素,心衰时,用强心苷后,收缩力,心率,室壁张力,总耗氧量,Back,激动,1,受体,ATP,cAMP(,),AC,PDE(),5-AMP,心肌,肌浆网释Ca,2+,胞膜对Ca,2+,透性,血管平滑肌舒张,胞内Ca,2+,心肌收缩力,心输出量,心脏负荷,交感神经张力,迷走神经张力,反射性,非苷类正性肌力药的作用机理,多巴酚丁胺,米力农,维司力农,药物,主要特点,美托洛尔,卡维地洛,比索洛尔,选择性阻断,1,受体，无内在拟交感活性。,兼有阻断,受体作用，且有抗生长、抗氧自由基作用,同美托洛尔,-R blockers can be used in CHF,Back,常用扩血管药,Back,