孕产妇合理用药.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,孕产妇及儿童临床用药,管理知识培训,孕产妇合理用药,合肥市第一人民医院,药学部 李瑞麟,孕产妇合理用药,第1页,前 言,妊娠期合理用药已日益受到重视。妊娠期怎样选择药,物，已成为临床药师关注问题。妊娠期用药要尤其注意,是，药品能够经过胎盘，所以，妊娠期用药等于母婴同时治,疗，因为胎儿处于生长发肓期，其生理特点有异于成人，如,果用药不妥，对胎儿新生儿造成不良影响，包含致死、致,畸，胎儿脏器损伤，或功效障碍。,孕产妇合理用药,第2页,不了解药品对孕妇及胎儿不良影响,“,滥用”药品。,知道有致畸形作用，医生不敢开，孕妇拒绝用,“,恐惧”用药，必须用药治疗疾病得不到治疗，病情恶化，殃及孕妇及胎儿。,当前孕产妇用药存在两种不良倾向,孕产妇合理用药,第3页,内 容 提 要,孕产妇及胎儿药品代谢特点,1,孕产妇合理用药标准,2,孕产妇惯用药品,3,孕产妇合理用药,第4页,妊娠期母体药代动力学特点,药品吸收,妊娠时胃酸分泌降低，胃肠活动减弱，使口服药品吸收也减慢，达峰时间推后，生物利用度下降。早孕呕吐也是影响药品吸收原因。,药品分布,妊娠期孕妇血浆容积增加约,35,50%,，血浆增加,(,约,50%),多于红细胞增加,(,约,25%),，故血液稀释。体液总量平均增加,8L,，细胞外液增加约,1.5L,，故妊娠期药品分布容积显著增加。假如没有其它药代动力学改变赔偿，则药品需要量应高于非孕妇女。,孕产妇合理用药,第5页,药品与蛋白结合,妊娠期即使合成清蛋白速度加紧，但因血容积增加，使血浆清蛋白浓度降低，形成生理性血浆蛋白低下。同时，妊娠期很多蛋白结合部位被与妊娠相关激素占据，蛋白结合能力深入下降，使药品游离部分增多，孕妇用药效力增高。,药品代谢,妊娠时肝血流量改变不大，但肝微粒体酶活性有所增加。这与妊娠时孕激素浓度升高，造成肝微粒体酶活性增加相关。,药品排泄,妊娠期肾血流量增加,25%,50%,，肾小球滤过率增加,50%,，各种药品消除率加紧，尤其是主要经肾排出药品。,妊娠期母体药代动力学特点,孕产妇合理用药,第6页,药品理化性质：易穿过胎盘,分子量小（小于,600-1000,碳单位）,离子化程度低,胎盘结构与血流量：易穿过胎盘,胎盘面积增大（月份增加）,绒毛上皮变薄（晚期为早期,1/10,）,血流量大,母体原因：血清蛋白结合率：孕期白蛋白下降,药品结协力下降,游离药品上升,易穿过胎盘 半衰期 血容量,药品在胎盘转运,影响原因,孕产妇合理用药,第7页,药品在胎儿体内吸收,:,胎盘转运,是药品主要吸收方式，药品由脐肝胎儿全身，经过肝脏时亦存在首过效应。,羊膜转运,药品于羊水中。因为羊水中蛋白含量仅为母体,1/10,1/20,，游离型药品百分比增大，可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收（妊娠第,12,周后），后者形成药品羊水肠道循环。,胎儿药代动力学特点,孕产妇合理用药,第8页,胎儿药品分布,血循环量对胎儿体内药品分布影响大，肝、脑等器官血流量大，药品浓度较高。约有,60%,80%,脐静脉血流经肝脏，故肝脏药品浓度高，形成胎儿肝脏首关效应；胎儿血脑屏障发育不完全，药品易进入中枢神经系统。,胎儿药品代谢,肝脏代谢,但与成年人相比，其代谢能力低仅为成年人肝脏药品代谢酶水平,30%,50%,。（巴比妥、,V,it,B,和,V,it,C,）,肝外代谢,胎儿肾上腺比成年人大，且含有很高细胞色素,P450,酶活性，对甾体激素类药品生物转化起极为主要作用。（苯妥英钠）,胎儿药代动力学特点,孕产妇合理用药,第9页,药品对胎儿不良影响,致畸作用,致突变作用,致癌作用,非致畸性有害影响,孕产妇合理用药,第10页,？,您知道“全”或“无”意思吗？,受精后,2,周内，孕卵着床,前后，药品对胚胎影响是“全”,或“无”。,“全”表现为胚胎早期死亡造成流产。,“无”则为胚胎继续发育，不出现异常。,孕产妇合理用药,第11页,致畸高度敏感期,受精后,38,周（停经,510,周）称“致畸高度敏感期”。,神经组织于,1525,日,心脏于,2040,日,肢体于,2446,日,眼畸形在,2439,日,外生殖器在,3655,日,因为许多器官是同期形成，所以一个药品可造成多发畸形。,孕产妇合理用药,第12页,各种畸形发生时间与胎龄关系,胎龄,第,3,周,第,4,周,第,5,周,第,6,周,第,7,周,第,8,周,畸,型,心异位,脐膨出,气管食瘘,腿短小,先天心脏病,先天心脏病,脐膨出,缺肢畸形,半脊椎,腕或踝脱臼,室间隔缺损,短头,缺肢畸形,气管食管瘘,白内障,兔唇、无下颌,肺动脉狭窄,短手指,并腿畸形,半脊椎,腿短小,白内障,指脱臼,鼻骨发育不全,顔面裂,先天心脏病,腭裂、小下颌,腕或踝脱臼,主动脉异常,短头,孕产妇合理用药,第13页,孕妇合理用药标准,（一）用药必须有明确指征，防止无须要用药，因为没有一个药品对胎儿发育是绝对安全。,（二）只有药品对母亲益处多于对胎儿危险时才考虑在孕期用药。,（三）若病情甚轻允许推迟治疗者，则尽可能推迟到妊娠中，晚期在治疗。,（四）新药、老药一样有效时，应选取老药。新药多未经药品对胎儿及新生儿影响充分验证，故对新药使用更须慎重。,孕产妇合理用药,第14页,（五）对已婚、准备怀孕妇女用药都要慎重，因得知妊娠往往在停经后,40,天左右，此时已是受精后,3,周多。（妊娠,5-6,周）,（六）注意父体用药对其后代是否有致畸作用。,（七）孕妇用药可参考美国食品和药品管理局拟订“药品在妊娠期应用分类系统”,在不影响治疗效果情况下，选择对胎儿影响最小药品。,孕妇合理用药标准,孕产妇合理用药,第15页,FDA,：药品对胎儿危险性等级分类表,A,有些人类为对照组证实对胎儿无危险。属这类者仅少数药。（各种维生素）,B,在动物试验中未显示对胎儿危险，但无孕妇对照组；或动物试验证实对胎儿中曾显示有不利影响，但在人类对照组中无此作用。有几个惯用药品属于此种，（青霉素类）。,C,对动物和人类无恰当研究，或者动物试验对胎儿不利，但对人类又无可利用有价值数据。很多在妊娠期所用药品属于这类。,D,已经有证据证实该药品对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊。（卡马西平和苯妥英钠）。,X,已证实妊娠期用此药其危险性显著大于任何有利之处。（维甲酸）,孕产妇合理用药,第16页,FDA对有致畸危险性药品能否为孕妇服用 判断意见,类别,动物试验结果,孕妇接触结果,孕期能否服用,A,无,阴性,如需要可用,B,阴性,不详,同上,阳性,阴性,同上,C,阳性,不详,如利大于害可用,D,阴性或不详,阳性,仅用于危及生命患者,X,阳性,阳性,害大于利，不用,孕产妇合理用药,第17页,哺乳期合理用药标准,哺乳期妇女用药应明确指征。,哺乳期妇女用药时间可选择在哺乳刚结束时，与下次哺乳相隔,4,小时。还可依据药品半衰期来调整用药与哺乳间隔时间，尽可能避开,药品高峰期。,若哺乳期妇女必须用药，而药品对有害或不能证实是否无害时，,可暂停哺乳。,孕产妇合理用药,第18页,孕产妇惯用药品,抗生素,青霉素类,:,包含苄青霉素、氨苄青霉素，异恶唑类青霉素和其它半合成广谱青霉素。妊娠期使用对孕妇和胎儿相对安全。但较晚问世一些制剂如：呱拉西林、美洛西林等，对胎儿安全性研究尚不充分，应在特需情况下才考虑应用。,妊娠合并淋病、梅毒之首选药品。,孕产妇合理用药,第19页,孕产妇惯用药品,抗生素,头孢菌素类：,普通认为妊娠期使用对孕妇和胎儿均为安全。有些头孢类抗生素中含有甲基硫四唑侧链（,MTT),MTT,可使凝血降低，动物试验还发觉,MTT,有睾丸毒作用，妊娠期禁用。多数头孢类抗生素少许入乳，哺乳期妇女应用本品需警觉影响胎儿肠道菌群。,红霉素类：,依靠红霉素会出现可逆肝毒性，其它红霉素无此现象。孕妇防止使用，哺乳期少用。阿奇霉素（希舒美）妊期无特殊不选取，哺乳期慎用。,孕产妇合理用药,第20页,孕产妇惯用药品,抗生素,氨基糖苷类：,引发不可逆性耳中毒，新霉素、卡那、丁胺影响听力（耳蜗）链霉素、庆大主要累及前庭（平衡功效），氨基糖苷类药品还可引发肾毒性（近曲小管上皮受损）大小次序为：卡那西索米星庆大、丁胺妥布链霉素、乙基紫苏霉素。孕妇禁用，哺乳妇女慎用。,四环素类：,因为四环素可与牙本质和牙釉质中磷酸盐结合，所以服用四环素可致牙齿黄染，牙釉质发育不良及龋齿，并可造成骨发育不良。,孕妇禁用，哺乳妇女慎用。,氯霉素：,抑制骨髓造血机能新生儿与早产儿肝发育不全，排泄能力差，使氯霉素代谢、解毒过程受限制，造成药品在体内蓄积。剂量过大可发生循环衰竭（灰婴综合症）。,孕妇禁用，哺乳妇女禁用。,孕产妇合理用药,第21页,孕产妇惯用药品,抗生素,磺胺类：,致新生儿肝功不完善，易发黄疸和高胆红素血症。妊娠晚期不宜使用，哺乳期妇女应用磺胺类药品不宜哺乳。,抗结核药：,孕期结核首选乙胺丁醇。,抗真菌药：,应用咪唑类、制霉菌素，未见对胎儿有显著不良影响。但灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，虽人类中无证据，如孕妇确有应用指征,(,如真菌性败血症危及孕妇生命,),，需衡量利弊作出决定，酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸机率，哺乳期妇女应慎用。,孕产妇合理用药,第22页,孕产妇惯用药品,抗寄生虫和抗病毒药,抗寄生虫病药,:,对硝基咪唑类如替硝唑、甲硝唑应用，有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选取。,抗病毒药,拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨及替诺福韦,FDA,被归为,B,类，这些药品在动物试验中无致畸证据，但在人类还未进行充分评定，若确信妊娠期间潜在治疗收益超出了对母亲及胎儿潜在风险，则能够使用这些药品进行治疗。世界卫生组织（,WHO,）药品不良反应数据库中，相关利巴韦林不良反应汇报共,8600,余例，其中不良反应表现为胎儿异常有,126,例次，明确为畸形有,45,例次，包括多个系统畸形；不良反应表现为肿瘤有,81,例次；不良反应表现为溶血性贫血有,123,例次。利巴韦林禁用。,孕产妇合理用药,第23页,孕产妇惯用药品,镇静催眠药,地西泮：,动物试验发觉地西泮有致畸作用：腭裂、唇裂，对人类尚无充分证据。哺乳期妇女用药后,8,小时内授乳，对婴儿有镇静作用。,水合氯醛：,作用快速、安全、有效。当前尚无致畸报道。,哺乳期妇女,应用本品可继续授乳。,锂制剂：,研究表明孕,3,月前服用过锂制剂可造成畸形建 议：孕期锂制剂治疗应慎用，以免胎儿受损。,孕产妇合理用药,第24页,孕产妇惯用药品,镇痛药,吗啡：,能快速经过胎盘，长久应用本品成瘾者，其新生儿出现戒断症状。妊娠晚期、分娩期使用对新生儿有强呼吸抑制作用。,可待因：,分娩前,10-21,天期间连续使用，新生儿可出现戒 断症状。本品极少入乳，哺乳期妇女用本品可连续授乳。,哌替啶,:,在产科临床哌替啶多用于分娩镇痛，应用不妥可致新生儿呼吸抑制。普通认为，肌注哌替啶安全时限为用药后,1,小时内，用药后,4,小时后。如用药,2-3,小时内分娩者，其新生儿最易出现呼吸抑制。,孕产妇合理用药,第25页,孕产妇惯用药品,非甾体抗炎药,阿司匹林：,轻易经过胎盘。妊娠晚期大剂量使用阿司匹林，药品浓度脐血,母血，可发生新生儿颅内出血、动脉导管未闭。临产后应用大剂量本品，可致产力弱、产后出血。能少许入乳，哺乳期妇女应用本品可继续哺乳。,扑热息痛：,本品可经过胎盘，当前未发觉有致畸影响。可用于妊娠各期。短期应用是安全。长久大剂量应用可对胎儿产生肝毒性和肾毒性。哺乳期可少许入乳。,孕产妇合理用药,第26页,孕产妇惯用药品,药品,治疗感冒药,抗病毒药：,有些感冒药中含有金刚烷胺。大剂量金刚烷胺对动物有胚胎毒性和致畸性。利巴韦林几乎对全部受试动物有胚胎毒性和致畸性，普通将其列为妊娠期禁用药。,回顾性研究：,有些感冒药中含有伪麻黄碱，研究表明腹裂畸形与孕早期接触伪麻黄碱相关。所以，血管收缩剂只缓解普通症状，并不影响病程，孕妇感冒应使用加湿器、休息、多喝水等，若必须用药，最好仅用一个。,孕产妇合理用药,第27页,孕产妇惯用药品,心血管系统用药,肼苯哒嗪：,轻易经过胎盘，无致畸作用。不影响子宫,胎盘血管流量或略有改进，对胎儿是安全。,硝普钠：,为强烈扩血管药，对阻力和容量血管都有直接扩张作用，降低前后负荷。在产科用于妊高症危象，还可用于急性左心衰。溶液配置使用完不超出,4,小时，用药不宜超出,72,小时。容器避光。硝普钠能经过胎盘，对胎儿可造成氰化物中毒。如短期用药，剂量不过大，影响甚微。,孕产妇合理用药,第28页,孕产妇惯用药品,心血管系统用药,卡托普利：,动物试验增加胎仔死亡率，有杀胚作用。可致胎儿宫内发育迟缓，血压低，肾供血不足，肾受损，颅面畸形，肺发育不良，脑供血不足，羊水过少，出生后有神经系统症状（抽搐），少许入乳。孕妇禁用。哺乳期妇女慎用。,-,肾上腺素能阻滞剂：,孕期服用，宫内发育迟缓，低体重儿发生率升高。孕妇慎用。,孕产妇合理用药,第29页,孕产妇惯用药品,止吐药,维生素,B6,：,曾报道,25mg 3,次,/,日 治疗早孕恶心、呕吐有效，未发觉致用。,甲氧氯普胺：,常和,B6,适用，无发觉致畸作用。,苯海拉明：,未发觉致畸作用，孕妇有副作用，如乏力。,氯 丙 嗪：,不能有效控制妊娠剧吐，致畸作用尚 存争议。,沙利度胺：,致畸作用，禁用,。,孕产妇合理用药,第30页,孕产妇惯用药品,激素类药品,雌孕激素：,1950,年美国孕激素（炔诺酮）事件：女婴外生殖器男性化。孕妇服用,己烯雌酚,，其女性后代在青春期后宫颈和阴道腺病及腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。,雄激素：,对发育中女性胎儿雄性化，孕前,13,周服用可引发唇裂或腭裂。,降血糖药：,口服刺激胎儿胰腺过早成熟，分泌胰岛素，使胎儿血糖降低。孕妇慎用。胰岛素不经过胎盘，为孕妇首选。哺乳期妇女使用应降低其用量,。,孕产妇合理用药,第31页,孕产妇惯用药品,甲状腺和抗甲状腺药,丙基硫尿嘧啶和他巴唑：,皆能经过胎盘，可引发某种程度胎儿甲状腺肿。他巴唑被认为与新生儿头皮缺点相关，且对孕妇副作用较多。丙基硫尿嘧啶是当前首选药。,放射性碘：,在孕,12,周后才能被胎儿甲状腺摄取，,131,I,、,125,I,对胎儿甲状腺都无显著危险。可能引发甲状腺肿，引发新生儿呼吸阻滞，必须警觉。,甲状腺素：,无致畸作用。,孕产妇合理用药,第32页,妊娠期免疫,惯用免疫方法：,类毒素、灭活疫苗、活疫苗和球蛋白。,对可防止疾病在孕前进行免疫。如准备妊娠者，风疹,IgG,阴性，可在孕前注射风疹疫苗，注射后,1,个月以后可怀孕。,孕期禁用活疫苗，除非孕妇暴露于该疾病及易感危害超出了免疫对孕妇、胎儿危害。,孕产妇合理用药,第33页,乙 醇,乙 醇,乙醇：,孕妇饮酒会造成胎儿酒精综合征，包含新生儿肉眼可见精神发育迟缓。,胎儿酒精综合症诊疗标准：,出生前或出生后生长迟缓。面部异常，包含小睑裂、人中小或缺失、内眦皮裂、鼻梁扁平、鼻长度较短、上唇，面部发育迟缓。中枢神经功效障碍，包含小头畸形，不一样程度记忆退化等。,这不但仅是,乙醇,所引发胎儿病理改变，而是孕妇孕期大量酗酒结果。,孕产妇合理用药,第34页,总 结,孕产妇用药、既要慎重、又要合理。,明确指征、权衡利弊。,必须熟悉各种药品性能及对孕产妇、胎儿影响。,尽可能选无害或毒性小药品。,尽可能防止用新药，不主张用偏方，秘方。,必须使用显著对胎儿有毒性药品时，注意给药剂量、给药间隔、亲密观察。,孕产妇合理用药,第35页,谢 谢！,孕产妇合理用药,第36页,