医疗护理文书书写规范培训讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗护理文书书写规范培训讲解,目录,/,Contents,01,书写要求,02,生命体征统计单,03,医嘱种类,04,护理统计单,05,交班汇报书写要求,医疗护理文书书写规范培训讲解,2/45,01,书写要求,We have many PowerPoint,templates,that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,医疗护理文书书写规范培训讲解,3/45,护理文书书写种类,1,、体温单,2,、医嘱单,3,、护理统计单,4,、手术护理统计单,5,、入院首次护理评定单,6,、交班本,医疗护理文书书写规范培训讲解,4/45,1,、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。,2,、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整标准，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。,3,、护理文件书写应该文字工整、字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确。,医疗护理文书书写规范培训讲解,5/45,4,、护理文件书写过程中出现错字时，应该用同色笔双线划在错字上，不得采取刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,5,、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并署名，要求保持原统计清楚可辨。,医疗护理文书书写规范培训讲解,6/45,6,、护理文件标准上由含有执业资格护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写护理文件，应该经过本院执业护士审阅、修改并署名。,7,、护理人员应依据病情改变，对住院病人按病情需要书写护理统计单。,医疗护理文书书写规范培训讲解,7/45,8,、手术室巡回护士依据患者术中护理情况及所用器械、敷料情况，书写手术护理统计单。,9,、因抢救急危患者，未能及时书写护理统计单，相关护士应该在抢救结束后,6,小时内据实补记。,10,、全部护理文件都应妥善保留，不得遗失。,医疗护理文书书写规范培训讲解,8/45,02,生命体征统计单,We have many PowerPoint,templates,that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,医疗护理文书书写规范培训讲解,9/45,楣栏、普通项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑色笔书写,使用阿拉伯数字表述,医疗护理文书书写规范培训讲解,10/45,楣栏项目包含：,姓名、年纪、性别、科别、床号,入院日期、住院病历号。,普通项目包含：,日期、住院天数、手术后天数等。,医疗护理文书书写规范培训讲解,11/45,日期：,第一日应填写年、月、日，如在同一页中碰到新月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。,住院天数：,自入院当日开始计数，直至出院。,医疗护理文书书写规范培训讲解,12/45,手术日期或分娩日期：,以手术或分娩次日为手术,(,分娩,),后第一日,如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第,1,次手术天数作为分母，第,2,次手术天数作为分子填写。,自手术或分娩次日开始计数，连续书写,14,天。,医疗护理文书书写规范培训讲解,13/45,40,42,之间统计：,用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。,除手术不写详细时间外，其余均按,24,小时制，准确到分钟。,转入时间由转入科室填写，,医疗护理文书书写规范培训讲解,14/45,体温测量与绘制时间同时，为,26,一,10141822,口腔体温以蓝色实心圆表示“”，蓝黑水笔连线,腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“”,蓝黑水笔连线,肛温用蓝色圆圈内加点表示，“,”,蓝黑水笔连线,医疗护理文书书写规范培训讲解,15/45,物理降温用红“,”,表示，体温单上显示用红色虚线与降温前体温相连。,体温,35,以下在体温单其它栏点击“体温不升”，体温绘制不连线。,脉搏：以黑点“”表示。,医疗护理文书书写规范培训讲解,16/45,使专心脏起搏器患者，心率应以“,”,表示。,脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“”,脉率以黑色实心圆表示，“”，心率与脉率用黑色直线相连。,假如患者“外出”，则体温线不连。,H,医疗护理文书书写规范培训讲解,17/45,呼吸统计区,用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,如每日统计呼吸,2,次以上，应该在对应栏目内上下交织统计，第,1,次呼吸应该统计在上方。,医疗护理文书书写规范培训讲解,18/45,测量频次：,1,、普通住院患者每日下午,2,点测量体温,1,次,2,、患者体温,37.5,及以上时，每日测量,4,次，为,6:00-10:00-14:00-18:00,，直至正常一天后测体温每曰,1,次。,医疗护理文书书写规范培训讲解,19/45,3,、如患者体温,39,。,C,以上时，每,4h,测量,1,次，为,6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00,，体温降至,38,。,C,以下后按每日测量,4,次，直至正常一天后测体温每曰,1,次。,4,、儿科、新生儿测量时间例外。,医疗护理文书书写规范培训讲解,20/45,5,、病危及,I,级护理病人：每日测体温,4,次。,6,、新病人：从入院起至次日，天天测量体温,4,次，以后为每日测,1,次,7,、术前一天测,14:00,、,18:00,体温，手术病人于术晨,6:00,测体温，术后起每日测量体温,4,次最少连续三天,(,手术日不包含,),至体温正常改为每日测,1,次。,8,、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定无误后应及时与医师联络,医疗护理文书书写规范培训讲解,21/45,特殊项目栏包含：,血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。,医疗护理文书书写规范培训讲解,22/45,1,、血压：,统计频次：新入院患者当日测量并统计血压,依据医嘱血压测量频次，如,qd,血压量、,bid,血压测量均在体温单上表达统计，,特殊血压测量频次在护理统计单上表达。,每七天有一次血压统计。,医疗护理文书书写规范培训讲解,23/45,2,、大便：,统计频次：应该将,24,小时大便次数统计在对应日期栏内。,特殊情况：灌肠后大便以“,E”,表示。分子统计大便次数，例：,1/E,表示灌肠后大便次，,1,1,/E,表示自行排便,1,次灌肠后又排便,1,次,大便失禁“,”,表示，人工肛门“”表示。,医疗护理文书书写规范培训讲解,24/45,3,、小便：,统计频次：应该将,24,小时小便次数统计在对应日期栏内。,特殊情况：尿失禁以“,*,”,表示，留置导尿不计量以“,C”,表示，统计尿量在出量以,ml,为单位统计。,医疗护理文书书写规范培训讲解,25/45,4,、入量：统计频次：应该将前一日,24,小时总入量统计在对应日期栏内，每隔,24,小时填写,1,次。,5,、出量：,统计频次：应该将前一日,24,小时总出量统计在对应日期栏内，每隔,24,小时填写,1,次。,排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（,ml,）】在对应栏内统计。,医疗护理文书书写规范培训讲解,26/45,6,、体重：,统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计。,病情重不能测量者，体重栏可不统计。,7,、身高：统计频次：新入院患者当日应该测量并统计。,医疗护理文书书写规范培训讲解,27/45,03,医嘱种类,We have many PowerPoint,templates,that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,医疗护理文书书写规范培训讲解,28/45,1,、长久医嘱：指医生开启医嘱起，至医嘱停 止，有效时间在,24,小时以上,2,、暂时医嘱：有效时间在,24,小时以内，应在短时间内执行，有需马上执行（,st),，通常只执行一次,医疗护理文书书写规范培训讲解,29/45,3,、备用医嘱,:,依据病情需要分为,(1),长久备用医嘱（,prn),：有效时间在,24,小时以上，必要时用,医生注明停顿后失效,(2),暂时备用医嘱（,sos):,医生开写医嘱,12,小时内有效，必要时用,过期未执行则失效,医疗护理文书书写规范培训讲解,30/45,二、,医嘱单,填全楣栏。,医嘱由医师直接开立在医嘱单上（长久医嘱和暂时医嘱），患者出院后打印出来并签全名。,医疗护理文书书写规范培训讲解,31/45,二、,医嘱单,长久医嘱或暂时医嘱输入电脑后，护士在审核医嘱时应认真仔细核查后在执行栏签全名。,暂时医嘱或嘱托医嘱在执行者署名后应注意更改执行时间。,在整理手术、分娩、转科、重整医嘱时，分别注明,“,术后医嘱”“转科医嘱”、,“,重整医嘱,”,医疗护理文书书写规范培训讲解,32/45,三、入院首次护理评定单,统计方式：小圆格内用打点表示确定。,入院护理评定单白班由责任护士负责填写,晚、夜班由当班护士填写，要求在病人入院,8,小时之内完成评定和填写。,医疗护理文书书写规范培训讲解,33/45,04,护理统计单,We have many PowerPoint,templates,that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,医疗护理文书书写规范培训讲解,34/45,普通护理统计单,要求：,1,、首次评定单应与入院护理统计单同时完成,2,、后续统计频次为：,级护理每日,3,班连续统计,3,天，病情稳定后每,日统计,1,次,大手术病人每日,3,班连续统计,3,天,中手术病人每日,3,班连续统计,2,天,小手术病人每日,3,班连续统计,1,天,病情有改变时应随时统计，出院前统计出院,健康教育情况,医疗护理文书书写规范培训讲解,35/45,普通护理统计单,1,、病人转入、转出均在病情栏中注明。,2,、凡有病情改变通知医生后用药情况及时统计，并统计效果。,3,、当患者使用止痛办法后，,30,分钟后要在护理统计单上进行有效评价，疼痛再次评定分值。,4,、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专科诊疗检验，当班者统计一次，有病情改变及时统计。,5,、介入治疗、输血统计三班，有病情改变及时统计,。,医疗护理文书书写规范培训讲解,36/45,重危护理统计单,医师开具医嘱：病危、一级护理,病情危重，随时需要抢救患者,各种复杂或新开展大手术患者等,医疗护理文书书写规范培训讲解,37/45,重危护理统计单,入量包含：,食物含水量,鼻饲量和饮水量,对应时间内静脉液体入量,出量包含：,尿量,呕吐量,大便,各种引流液、渗出液、穿刺液,医疗护理文书书写规范培训讲解,38/45,重危护理统计单,除统计量，还需将其,颜色、性质、统计于病情栏内,白班、晚班要每班总结出入量，夜班总结,24,小时（,7,：,00,次日,7,：,00,）出入量。,医疗护理文书书写规范培训讲解,39/45,重危护理统计单,详细、准确统计生命体征,统计时间应详细到小时,分钟,每小时统计一次，有病情改变及时客观统计，病情、护理办法及效果应与实际相符。,医疗护理文书书写规范培训讲解,40/45,重危护理统计单,患者意识,生命体征,病情改变,管道及引流性质,疾病观察关键点,护理办法,效果观察,皮肤情况,医疗护理文书书写规范培训讲解,41/45,05,交班汇报书写要求,We have many PowerPoint,templates,that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,医疗护理文书书写规范培训讲解,42/45,1,、各班护士掌握本班内病区动态和病情，正确统计病区内动态情况。,2,、全部眉栏及所列项目填写完整无遗漏。,3,、内容真实完整，书写整齐，使用医学术语。,医疗护理文书书写规范培训讲解,43/45,小 结,护理文书书写质量反应了护理工作质量,是含有法律效力主要文件,在一些医疗纠纷中,护理文件提供了主要依据。,护理统计及时、准确、完整、真实，不但反应了护理质量，也确保了护理安全，所以，规范护理文书书写应该引发每位护士重视。,医疗护理文书书写规范培训讲解,44/45,护理文书书写规范,当小图,.10.10,医疗护理文书书写规范培训讲解,45/45,