痛风讲课专题知识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,目 录,高尿酸血症流行病学及其危害,1,高尿酸血症与痛风定义,2,3,高尿酸血症分型和诊疗标准,4,高尿酸血症筛查与预防,5,5,高尿酸血症与痛风治疗,痛风讲课专题知识专家讲座,第1页,中华医学会内分泌学分会,痛风-“王者之病，疾病之王”,经典临床特征,“关节疼痛”,痛风讲课专题知识专家讲座,第2页,中华医学会内分泌学分会,痛风历史,古代认识:,Gout女神,中世纪认识:,“帝王病”-遗传病:西班牙帝国、法国皇家、,英国都铎王朝,“痛风”一词最早出现在南北朝时期医学典藉里，因其疼痛来得快如一阵风，故由此命名。,公元前5世纪古希,腊名医希波克拉底称痛风为“不能步行病，并指出痛风是富者关节炎。,痛风讲课专题知识专家讲座,第3页,中华医学会内分泌学分会,痛风历史,当代认识：,显微镜证实 尿酸结石和痛风结节,痛风病因病理及试验研究：,1859年急性痛风是因为UA钠盐沉积于关节造成,嘌呤与,UA,代谢障碍研究：,1898年确认尿酸是由嘌呤形成,痛风治疗进展：,1950 丙磺舒,；,1963 别嘌呤醇,；现在,苯嗅马龙,痛风讲课专题知识专家讲座,第4页,高尿酸血症,高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引发代谢疾病。,血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症。,-,男性,420mol/L(7mg/dl),-,女性,360mol/L,（,6mg/dl,）,痛风讲课专题知识专家讲座,第5页,痛风,痛风（,Gout,）：遗传性和,/,或取得性原因引发长久嘌呤代谢紊乱，造成一组异质性、代谢性疾病。,临床特点：,高尿酸血症,重复发作急、慢性关节炎（关节疼痛）,关节畸形及功效障碍、痛风石,间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石,常伴发心脑血管疾病而危及生命,痛风讲课专题知识专家讲座,第6页,高尿酸血症不等于痛风,高尿酸血症患者中只有,5,12,会得痛风，其余者都没有任何症状，所以尿酸过高并不等于痛风。,大多数高尿酸血症能够连续终生不出现症状，不过血尿酸水平越高、连续时间越长，发生痛风和尿路结石机会就多。,高尿酸血症是痛风主要生化基础。,痛风讲课专题知识专家讲座,第7页,尿酸水平与痛风发病关系,研究证实：,（1）血尿酸 600mol/L（10mg/dL）时痛风发生率为30.5%；,（2）血尿酸420 mol/L（7mg/dL）时痛风发生率仅为0.6%；,（3）高尿酸血症程度亦与痛风发作年纪亲密相关：,1）血尿酸 420 mol/L时痛风发作平均年纪为55岁,2）血尿酸 540mol/L 时痛风发作平均年纪为39岁,1.Arthritis Rheum,51:321-325；2.Jounrnl of Family Practice,痛风讲课专题知识专家讲座,第8页,血尿酸越低，痛风复发率越低,血尿酸300mol/L患者痛风复发率低于10%，,血尿酸540mol/L患者复发率快要80%，是300mol/,L,患者8倍。,1.Arthritis Rheum;51:3215.,2.American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.,Arthritis Care 64(10):1431-1446,痛风讲课专题知识专家讲座,第9页,流行病学,1.伴随我国人民生活水平不停提升，高尿酸血症（HUA）患病率呈逐年上升趋势。,2.当前中国HUA展现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地趋势。,3.HUA是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中独立危险原因，与痛风密不可分。,4.HUA与摄入过多含嘌呤高海产品、动物内脏、肉类以及大量饮用啤酒等原因相关。,痛风讲课专题知识专家讲座,第10页,山东沿海HUA患病率,痛风讲课专题知识专家讲座,第11页,山东沿海痛风患病率,痛风讲课专题知识专家讲座,第12页,地域,研究人数,总患病率（%）,年份,深圳,1507,2.8,哈尔滨,1607,2.2,青岛,5500,1.96,宁波,11016,1.93,南京,7888,1.33,新疆,13559,1.32,广东佛山,7403,1.08,1.J Rheumatol.,35:1859-64,2.,中华内分泌代谢杂志,7:570-2,3.,中华内分泌代谢杂志,4:338-41,中国大陆痛风流行现实状况,痛风讲课专题知识专家讲座,第13页,痛 风,HUA,和痛风危害,关节畸形,中风,骨折,心肌梗塞,尿毒症,痛风讲课专题知识专家讲座,第14页,痛风临床表现,40岁,+,中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史,1.无症状高UA血症期,2.急性痛风性关节炎,3.发作间歇期,4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）,5.,肾脏病变,痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约,25痛风患者死于心脏和血管意外,痛风讲课专题知识专家讲座,第15页,急性痛风性关节炎,最常见首发症状,Gout第一次发作通常在40岁左右,诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等,痛风讲课专题知识专家讲座,第16页,6070（90%）首发于第一趾跖关节，重复发作逐步影响多个关节，大关节受累时可相关节积液。,急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内到达顶峰，受累关节红肿热痛、功效障碍，缓解后局部皮肤脱屑。,痛风讲课专题知识专家讲座,第17页,以下关节常会发生痛风,第一趾跖关节,跗,跖关节,足跟,踝关节,膝关节,肘关节,腕关节,指关节,痛风讲课专题知识专家讲座,第18页,痛风发作通常会连续数天，而且可自行缓解，,轻度发作可在几小时或12天自行消退，严重者可连续多日或几周。,痛风讲课专题知识专家讲座,第19页,痛风间歇期,6m2yrs（510yrs）,此期通常无显著症状，,仅表现为血UA水平增高,如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，伴随时间推移，痛风发作会愈加频繁，且连续时间更长，症状更重。,痛风讲课专题知识专家讲座,第20页,痛风X线检验,软组织肿胀,关节软骨缘破坏,骨质穿凿样透亮缺损,骨髓内痛风石沉积,骨密度能早期改变,痛风讲课专题知识专家讲座,第21页,痛风讲课专题知识专家讲座,第22页,痛风讲课专题知识专家讲座,第23页,痛风讲课专题知识专家讲座,第24页,目 录,高尿酸血症流行病学及其危害,1,高尿酸血症与痛风定义,2,3,高尿酸血症分型和诊疗标准,4,高尿酸血症筛查与预防,5,5,高尿酸血症与痛风治疗,痛风讲课专题知识专家讲座,第25页,尿酸起源与排泄,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,天天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸池,60%,参加代谢,（天天排泄约,5001000mg),2/3,1/3,痛风讲课专题知识专家讲座,第26页,HUA诊疗与分型标准,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：,男：血尿酸,420mol/L(7mg/dL),女：血尿酸,360mol/L(6mg/dL),HUA诊疗标准,尿酸生成过多10%,特发性；酶异常；药品；溶血；骨髓增生性疾病；,横纹肌溶解；猛烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等,尿酸排出降低70%,原发性（不明原因分子缺点造成肾脏排UA）；,肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；,药品,混合原因20%,痛风讲课专题知识专家讲座,第27页,目 录,高尿酸血症流行病学及其危害,1,高尿酸血症与痛风定义,2,3,高尿酸血症分型和诊疗标准,4,高尿酸血症筛查与预防,5,5,高尿酸血症与痛风治疗,痛风讲课专题知识专家讲座,第28页,HUA筛查和预防,1.关注和筛查高危人群：,(1)痛风发作往往有诱因，外伤、饮食不妥、饮酒、药品及相关疾病可诱发。,（2）高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐生活方式。,（3）定时检测SUA，及早发觉HUA。,2.防止各种危险原因:,（1）饮食原因：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。,（2）药品原因：小剂量阿司匹林（天天服用325mg），袢利尿剂和噻嗪类 利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管排泄从而升高SUA。,（3）疾病原因：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。,痛风讲课专题知识专家讲座,第29页,HUA患者SUA控制目标及治疗起点,1.控制目标：,（1）全部患者SUA360mol/L,（2）对于有痛风发作患者，SUA420mol/L（男性）,（2）SUA 360mol/L（女性）,痛风讲课专题知识专家讲座,第30页,预防治疗,1,.生活指导、防止引发HUA原因是预防HUA关键策略。,2,.,痛风,作为与HUA直接因果相关疾病，应严格控制血尿酸,（Serum Uric Acid，SUA）在,360mol/L,以下，最好到,300mol/L,，并长久维持。,3.,HUA治疗前提议进行分型诊疗，以利于治疗药品选择。,4.,对于无症状HUA，共识提议也应给予主动、分层治疗。,痛风讲课专题知识专家讲座,第31页,高尿酸血症饮食提议,防止,限制,勉励,内脏等高嘌呤食物（肝、肾）,牛、羊、猪肉、富含嘌呤海鲜,低脂或无脂食品,高果糖谷物糖浆饮料或食物,天然水果汁、糖、甜点、盐（包含酱油和卤汁）,蔬菜,酒精滥用（发作期或进展者严格禁酒）,酒精（尤其是啤酒，也包含白酒）,多饮水，限制烟酒：,每日饮水量确保尿量在,1500ml/d,以上，最好,ml/d,。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。,坚持运动，控制体重：,每日中等强度运动30分钟以上，使体重控制,在正常范围。,痛风讲课专题知识专家讲座,第32页,目 录,高尿酸血症流行病学及其危害,1,序言及共识关键点,2,3,高尿酸血症分型和诊疗标准,4,高尿酸血症筛查与预防,5,5,高尿酸血症与痛风治疗,痛风讲课专题知识专家讲座,第33页,HUA治疗路径,高尿酸血症,痛风治疗路径,痛风症状,/,体征,CV,危险原因或,CV,及代谢性疾病,SUA420,mol/L,(,男,),SUA,360,mol/L,(,女,),SUA540,mol/L,420,（男）,360(,女,)SUA540,mol/L,生活指导,3-6,个月,生活指导,+,降尿酸治疗,每,3,个月检测,SUA,，观察痛风或相关伴发病发生,长久控制目标：,SUA360,mol/,L(,痛风者,300,mol/,L),无效,有,无,有,无,痛风讲课专题知识专家讲座,第34页,HUA治疗,1,.防止长久使用可能造成尿酸升高治疗伴发病药品,（1）提议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高药品，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸等。,（2）对于需服用利尿剂且合并HUA患者，,防止应用噻嗪类利尿剂。,（3）,小剂量阿司匹林（7.0易形成草酸钙及其它类结石。惯用药品：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,痛风讲课专题知识专家讲座,第36页,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,痛风不能根治,痛风不论是原发性或继发性，除少数由药品引发者，当前尚不能根治。,痛风临床治疗目标：,尽快控制痛风急性发作，减轻患者痛苦；,纠正高尿酸血症，降低痛风急性发作，预防痛风石形成，减轻肾损害；,处理痛风石，改进生活质量。,痛风讲课专题知识专家讲座,第37页,痛风治疗路径,急性期治疗,痛风急性期治疗：,24,小时内，服用非甾体类药品（,NSAIDs,）或,COX-2,抑制,剂或秋水仙碱或类固醇药品；急性期,马上,或症状缓解（,2,周）后开始降,尿酸治疗。,痛风急性发作预防：,小剂量秋水仙碱或,/,和,NSAIDs,，连续使用,6,个月；无效,或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强松或强松龙，连用,6,个月；同时，,连续降尿酸治疗。,痛风确诊,急性期治疗,降尿酸药品治疗指征,痛风急性期过后（已服用降尿酸药品出现急性发作者，无需停药）,；,2,期以上,CKD,；,既往尿路结石病史,尿酸排泄不良型：苯溴马隆,尿酸合成过多型：别嘌呤醇,非布索坦,混合型：以上单用或联合使用,增加剂量或调整药品至,SUA,达标,痛风长久治疗：当有连续性痛风症状和,/,或体征（体检发觉,1,个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定时复查,SUA,（每,3,个月一次）；检测降尿酸药品副作用,SUA达标？,否,是,降尿酸治疗,痛风讲课专题知识专家讲座,第38页,痛风治疗标准,1.,饮食治疗,2.,运动治疗,3.镇痛治疗,4.降尿酸治疗,5.手术治疗,6.其它,痛风讲课专题知识专家讲座,第39页,Cleve Clinic J Med,69:594-608.,痛风讲课专题知识专家讲座,第40页,减轻体重对痛风意义,保持理想体重，预防过胖，体重最好能低于理想体重,10%,15%,。,流行病学调查发觉，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关,临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出降低，痛风发作减轻。,痛风讲课专题知识专家讲座,第41页,痛风有肥胖时切忌减重过快,痛风患者往往合并有肥胖，限制热量、降低体重是治疗痛风综合办法之一。,有些患者，减重过快，可诱发痛风急性发作。,(因为减重过快，促进脂肪分解，酮体产生过多，尿酸排泄降低，血尿酸水平增高。所以切忌减重过快),，应循序渐进。,痛风讲课专题知识专家讲座,第42页,饮酒者轻易得痛风,饮酒对痛风影响远比膳食要大,长久大量饮酒对痛风患者不利有三,：,使血乳酸水平增高，抑制肾小管尿酸排泄，造成血尿酸增高。,促进核苷在肝脏分解代谢，使血尿酸增高。,饮酒同时进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，造成血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作。,痛风讲课专题知识专家讲座,第43页,饮食注意事项,1.酒类：啤酒喝白酒均是高尿酸血症危险原因，与白酒相比，啤酒更轻易引发高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸影响不显著。,2.肉类：肉类中禽类所含嘌呤显著高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸影响显著小于其它肉类。,3.海产品类：贝类如哈喇，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症。,4.饮料：含糖饮料尤其是果糖饮料与高尿酸血症亲密相关。,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,痛风讲课专题知识专家讲座,第44页,饮食注意事项,5.多饮水：最好天天维持1.5-2升以上液体摄入，确保每日尿量达-2500ml，增加尿酸排泄。,6.多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极低，高尿酸血症患者可放心食用。,7.多食樱桃：樱桃中含有丰富花青素，能够促进血液循环，有助尿酸排泄，能缓解因痛风、关节炎引发不适。,8.其它：维生素、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症作。,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,痛风讲课专题知识专家讲座,第45页,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,高嘌呤食物,每100g食物含嘌呤1001000g。,急性期与缓解期禁用。,动物内脏（肝肾心胰脑等）,鱼,贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝）,禽类：鹅、鹧鸪，,肉汤酵母豆类麦片,酒（啤酒）,痛风讲课专题知识专家讲座,第46页,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,中等嘌呤食物,缓解期,每100g食物含嘌呤90100mg。缓解期可用。,肉类：牛猪鸡肉羊肉。,菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。,痛风讲课专题知识专家讲座,第47页,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,低嘌呤食物,每100g食物含嘌呤 90 mg。,急性期、缓解期可用。,牛奶,鸡蛋,精白米、面，糖、咖啡、可可,煮过弃汤瘦肉、鱼、禽等,除外第二类菜类其它蔬菜,痛风讲课专题知识专家讲座,第48页,运动注意事项,.急性期禁止运动：痛风急性期将加重组织损伤，使痛风急性期延长，甚至长久迁延不愈，发展为慢性痛风。,.运动不宜大汗淋漓：痛风缓解期是运动最正确时期，但运动过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄降低，造成高尿酸血症，运动前，运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在以上至关主要。,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,痛风讲课专题知识专家讲座,第49页,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,急性期治疗,普通治疗,卧床休息,低嘌呤饮食,多饮水（,ml/d,+,）,碱化尿液（使尿PH 6.0,）,戒酒（尤其啤酒）,暂缓使用促,UA排泄和抑制UA,生成药品,痛风讲课专题知识专家讲座,第50页,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,秋水仙碱,90%有效急性发作特效药,0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d),症状缓解或出现消化道副作用或无效但已达最大用量时停药,次日予0.5mg tid po5-7d,不能耐受口服者1-2mg+NS 20ml iv(5-10min)(4mg/d),副作用：骨髓抑制、肝肾功效损害、脱发、抑郁,痛风讲课专题知识专家讲座,第51页,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,痛风发作期不能用降血尿酸药,普通认为:痛风急性发作时，血尿酸水平升高，疼痛是因为尿酸结晶从容在关节腔，引发炎症反应。所以用降低血尿酸药品，能够降低血尿酸水平，进而止痛。,其实，降低血尿酸药品并无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，可诱发转移性痛风发作，加重病情。所以，痛风急性发作时，普通不用降低血尿酸药品。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸药品。,痛风讲课专题知识专家讲座,第52页,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,间歇期和慢性期治疗,标准 纠正高UA血症,预防急性发作,防治肾脏及慢性关节并发症,方法 生活指导,降低血UA（促进UA排泄、降低UA合成）,碱化尿液（NaHCO,3,0.5-1.0 tid po,尿PH6.2-6.8）,其它（非甾体类抗炎药应用、痛风石处理等）,痛风讲课专题知识专家讲座,第53页,1.Curr Opin Rheumatol,23:192-202;,2.N Engl J Med,350:1093-1103,痛风慢性期治疗,对有高血压、冠心病、肥胖症、尿路感染、肾功效衰竭等伴发或并发症者，须对原发病进行治疗。,关节活动困难者须给予理疗和锻炼。,痛风石溃破成瘘管者应给予手术刮除。,尿路结石可使用体外,超声碎石术,痛风讲课专题知识专家讲座,第54页,不论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,因为应激反应，在急性期尿酸会转移到组织间隙，同时肾脏排泄尿酸增加，所以有部分患者血尿酸水平不高。研究显示，11-49%痛风患者急性期血尿酸水平正常，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，所以降尿酸是关键。,1.Journal of Family Practice.;60(10):618-620.,2,.,Ann.rheum.Dis.(1974),33,304,研究者,患者数,血尿酸正常率,Malik A,et al.,82,11%,Logan JA,et al.,38,43%,Park YB,et al.,226,12%,Schlesinger N,et al.,339,32%,Urano W,et al.,41,49%,痛风讲课专题知识专家讲座,第55页,降尿酸药品选择,1.,选择依据,患者病情,HUA分型,药品适应证、禁忌证,注意事项,当前临床常见药品：,(1)抑制尿酸合成药品:其代表药品为,别嘌呤醇,(2)增加尿酸排泄药品:其代表药品为,苯溴马隆,Cleve Clinic J Med,69:594-608.,痛风讲课专题知识专家讲座,第56页,降尿酸药品联合治疗,单药治疗不能使SUA控制达标时，能够考虑联合治疗：,（1）黄嘌呤氧化酶抑制剂与促尿酸排泄药品联合。,（2）氯沙坦、非诺贝特等合理补充（在适应症下应用）。,（3）必要时上述降尿酸药品分别与培戈洛酶联合。,痛风讲课专题知识专家讲座,第57页,痛风随访,痛风当前尚不能根治，需长久综合治疗，定时门诊随访。,定时复查血尿酸、尿尿酸、尿常规、肝肾功效、血糖、血常规、肾脏和输尿管B型超声波等，,观察疗效、药品副作用、病情改变，调整改疗药品，治疗伴发病，,指导饮食调整。,痛风讲课专题知识专家讲座,第58页,总 结,1.高尿酸血症作为代谢性疾病，应在内分泌科得到重视和管理,2.高尿酸血症与多个器官损害亲密相关,3.高尿酸血症患者合并心脑血管危险原因，应在血尿酸420mol/L时，起始药品治疗,4.高尿酸血症治疗目标是血尿酸360mol/L，痛风患者,血尿酸300mol/L,5.苯溴马隆和别嘌呤醇是惯用降尿酸药品，应参考药品适应症和禁忌症合理选择用药,6.高尿酸血症及痛风应坚持长久治疗，连续达标,痛风讲课专题知识专家讲座,第59页,Thank you!,痛风讲课专题知识专家讲座,第60页,