解读药敏报告林筱琦.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新疆医科大学第一附属医院药学部临床药学室,解读药敏汇报,林筱琦,新疆医科大学第一从属医院药学部临床药学室,解读药敏报告林筱琦,第1页,细菌耐药现实状况,PRSP、MRSA/MRSE、VRE,ESBL、AmpC、金属酶.,MDR、TDR结核菌,解读药敏报告林筱琦,第2页,寻找新抗感染药品,-新药越来越少,限制人以外(畜牧业)使用,-降低对人类影响,加强抗感染药品临床管理,-分级和分线,合理使用抗感染药品,降低抗生素选择性压力,加强医院感染控制,-降低耐药菌株院内传输,细菌耐药临床对策,解读药敏报告林筱琦,第3页,抗感染药品临床应用,预防性应用,：,治疗性应用经验治疗,：,因无法确定感染微生物，推断可能病原体，参考当地域药敏监测结果，故抗生素必须覆盖全部可能微生物，常选取联合治疗或单一广谱抗生素,治疗性应用目标治疗,：,确定了病原体，选取窄谱、低毒性抗生素,经验性治疗和目标治疗统一,留取标本进行微生物学检验,开始经验性抗感染治疗,目标治疗,解读药敏报告林筱琦,第4页,选择哪种抗菌药品,考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD),考虑病人生理和病理生理状态,经验性治疗合理选择药品,解读药敏报告林筱琦,第5页,取得培养结果前依据基本信息选择抗感染药品,感染部位和可能病原体关系（不一样感染部位常见感染性病原体），选择能够覆盖病原体抗感染药品,-抗菌谱,-组织穿透性,-,耐药性,-安全性,-费用,Gram染色结果-,与上述病原体是否符合？,经验性治疗抗感染药品选择,解读药敏报告林筱琦,第6页,目标治疗,得到细菌培养和药敏结果需依据临床实际情况决定是否更换药品。,解释培养结果应考虑取样部位及抗菌药品应用史。,解读药敏报告林筱琦,第7页,主要感染标本采集方法,标本采集是否正确，直接关系结果正确性。,注意事项：,1、采集前做好局部准备工作，标本必须直接采自病变部位。,2、尽可能在适当时间采集标本。,痰、尿液清晨含菌量多-最正确采集时间,3、标本足量：成人血培养标本每次10ml以上。,4、使用适当器械及运输容器：全部标本都应使用无菌容器。送厌氧菌培养，应做到在厌氧环境下运输。,5、培养标本应尽可能在应用抗菌药品前采集。,解读药敏报告林筱琦,第8页,主要感染标本,血流感染：,采样应在给予抗菌药品治疗前屡次抽取（最少3次），每次不应少于10ml。,呼吸道感染：,采样前应先用无菌生理盐水漱口，然后取深咳出痰液。对于干咳、痰少病人，用雾化吸入45，10%NaCl溶液湿化再咳出痰液。,一份合格痰标本：痰涂片镜检每低倍视野,10个鳞状上皮细胞,25个多核白细胞,解读药敏报告林筱琦,第9页,主要感染标本,尿路感染：,采集清洁中段尿。因为尿液本身是良好培养基，细菌可快速繁殖，普通应在1h内接种，如超出1h需要冰箱内保留。,胃肠道感染：,粪便应注意挑取脓血、粘液部分做细菌培养,其它无菌部位感染,中枢神经系统：脑脊液1-2ml,其它腔体：心包液 1-5ml,解读药敏报告林筱琦,第10页,主要感染标本,伤口感染和脓肿：,普通以细菌感染为主。棉拭子不足以从伤口取到足够标本作镜检和培养，最好用,注射器针头抽取脓液,。,棉拭子成份有杀菌作用，会影响培养结果，现已不提议使用。,静脉留置导管：,拔管前先对插管口皮肤严格消毒，再将拔出导管头部剪下，置无菌容器送至试验室。,解读药敏报告林筱琦,第11页,细菌培养和药敏试验试验步骤,1.,细菌涂片,大致判断细菌类别和菌量，当日出结果。,2.,细菌培养及判定,明确致病菌种，37培养,培养时间：,普通需氧菌或兼性厌氧菌 18-24h,菌量少 3-7天,难于生长细菌（结核菌）1个月,厌氧菌 最少48h,3.,药敏试验,测定抗菌药品在体外对病原微生物有没有抑制作用，用时24h（特殊耐药菌需48h）,解读药敏报告林筱琦,第12页,药品敏感试验规则,当前，我国绝大多数临床微生物试验室均参考美国国家临床试验室标准委员会(NCCLS)出版对各类细菌进行常规药敏试验和汇报时选药指南,解读药敏报告林筱琦,第13页,体外抗菌药品敏感试验方法,K-B纸片琼脂扩散法：,依据,抑菌圈直径大小,判断测试菌对测定药品敏感性，参考CLSI标准判读结果结果分耐药(R)、中介(I)、敏感(S)。,最小值=6mm（即药敏纸片直径）,MIC稀释法：,测得抗菌药品能抑制待测菌肉眼可见生长最低药品浓度称为,最小抑菌浓度MIC,，参考NCCLS标准判读结果，分耐药和敏感。,解读药敏报告林筱琦,第14页,K-B纸片法,MIC稀释法,解读药敏报告林筱琦,第15页,药敏结果判断标准及临床意义,高度敏感（S）：,当一个细菌引发感染，用某种药品惯用剂量治疗有效，这种细菌对该药高度敏感。,常规剂量到达平均血药浓度可超出该药对细菌MIC5倍以上。,常规剂量：指说明书要求普通剂量,解读药敏报告林筱琦,第16页,药敏结果判断标准及临床意义,中度敏感（I）：,当细菌引发感染仅在应用高剂量抗菌药品时才有效，或者细菌处于体内抗菌药品浓缩部位或体液中才被抑制，这种细菌对该药仅呈中度敏感。,常规剂量,到达血药浓度,普通相当于或略高于对细菌MIC,。,毒性较小药品，适当加大剂量仍可取得临床疗效。,解读药敏报告林筱琦,第17页,药敏结果判断标准及临床意义,耐药（R）：,1.,药品对某一细菌MIC高于治疗剂量药品在血或体液内可能到达浓度；,2.细菌产生灭活抗菌药品酶，则不论MIC值大小怎样，仍应判定为耐药。,ESBLs（+）时，不论体外试验中头孢吡肟是R或S，均判定为R,解读药敏报告林筱琦,第18页,预测药品,同一类药品中，有很多含有相同或相同体外活性，其差异主要在药代动力学、毒性等方面，所以很多情况下一个抗菌药可作为其它一个或几个亲密相关药品代表进行常规药敏试验,解读药敏报告林筱琦,第19页,惯用试验药品及其代表药品,试验药品,可被推测药品,苯唑西林,全部青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类,四环素,多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素,红霉素,罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素,克林霉素,林可霉素,解读药敏报告林筱琦,第20页,临床常见病原菌,G+菌,G-菌,金黄色葡萄球菌,大肠埃希菌,表皮葡萄球菌,肺炎克雷伯菌,粪肠球菌,铜绿假单胞菌,屎肠球菌,产酸克雷伯菌,迟缓葡萄球菌,鲍曼不动杆菌,链球菌,阴沟肠杆菌,肺炎双球菌,洋葱克雷伯假单胞菌,结核杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,破伤风梭菌（厌氧）,变形杆菌,产气荚膜梭菌（厌氧）,淋球菌,艰难梭菌（厌氧）,脑膜炎球菌,肉毒梭菌（厌氧）,志贺菌、沙门菌,解读药敏报告林筱琦,第21页,-内酰胺酶：,水解青霉素类结构中-内酰胺环，使抗菌药品失去活性造成耐药。G+和G-菌均可产生。,超广谱-内酰胺酶（ESBL）：,水解青霉素类和头孢菌素类结构中-内酰胺环，使抗菌药品失去活性造成耐药。主要由肠杆菌科大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆菌产生，多数可为内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸,他唑巴坦,舒巴坦）所抑制。,解读药敏报告林筱琦,第22页,头孢菌素酶（AMPC）：,是由染色体介导内酰胺酶，对绝大多数内酰胺抗生素耐药。在自然状态下细菌产生此种酶量极少，但一些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等在内酰胺类抗生素（尤其是头孢西丁、亚胺培南和克拉维酸）作用下可大量诱导AmpC酶产生，而且其调控基因突变率很高，突变后将使酶连续大量产生，造成细菌对除碳青酶烯类之外全部内酰胺类抗生素耐药。,解读药敏报告林筱琦,第23页,常见耐药菌筛选药品,耐药菌,筛选药品,耐甲氧西林葡萄球菌,（MRSA、MRSE）,苯唑西林（头孢西丁）,超广谱-内酰胺酶,（ESBLs）,筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或头孢噻肟或头孢三嗪,确证：头孢他啶、头孢他啶/棒酸,头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸,对青霉素耐药肺炎链球菌（PRP）,筛选：苯唑西林；确证：青霉素MIC,氨基糖甙类呈耐药性肠球菌（HLAR）,高水平庆大霉素、链霉素,耐万古霉素肠球菌（VRE）,耐万古霉素葡萄球菌（VRS）,万古霉素,解读药敏报告林筱琦,第24页,表1 革兰氏阳性球菌常见药敏模式葡萄球菌,抗菌药品,葡萄球菌属药敏,模式l,模式2,产-内酰胺酶,青霉素结合蛋白突变,苯唑西林,S,R,青霉素,R,R,氨苄西林,-,-,头孢唑啉,S,R,头孢呋辛,S,R,红霉素,S,R,氯霉素,-,-,克林霉素,S,R,SMZ,S,S,磷霉素,S,S,庆大霉素120,-,-,庆大霉素,S,R,利福平,S,S,万古霉素,S,S,替考拉宁,S,S,利奈唑胺,S,S,左氧氟沙星,S,R,环丙沙星,S,R,呋南妥因,S,S,耐药特点,耐药原因,选药,青霉素S,苯唑西林S,不耐药,不产-内酰胺酶,敏感菌，对青霉素、头孢菌素、含-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类、糖肽类均敏感。,青霉素R,苯唑西林S,产-内酰胺酶,对不耐酶青霉素耐药，如：氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。,对头孢菌素、加酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类、糖肽类敏感。,青霉素R,苯唑西林R,青霉素结合蛋白突变,对全部-内酰胺类抗生素耐药，包含加酶抑制剂复方制剂。,对喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内脂类经常不敏感；,对利福平，复方SMZ，可能敏感，可辅助用药；,对糖肽类，利奈唑胺敏感。,解读药敏报告林筱琦,第25页,表2 革兰氏阳性球菌常见药敏模式肠球菌,抗菌药品,粪肠球菌或屎肠球菌药敏,模式l,模式2,模式3,高敏菌株,青霉素结合蛋白突变,万古霉素耐药,苯唑西林,-,-,-,青霉素,S,R,R,氨苄西林,S,R,R,头孢唑啉,-,-,-,头孢呋辛,-,-,-,红霉素,S,R,R,氯霉素,S,S,S或R,克林霉素,-,-,-,SMZ,-,-,-,磷霉素,S,S,庆大霉素120,S,R,R,庆大霉素,-,-,-,利福平,S,S或I,万古霉素,S,S,R,替考拉宁,S,S,R,利奈唑胺,S,S,S,左氧氟沙星,-,-,-,环丙沙星,S,S,S或R,呋南妥因,S,S,S或R,耐药特点,耐药原因,选药,对头孢菌素、碳青霉烯类、克林霉素、低浓度庆大霉素天然耐药。,全敏感,庆大120 S,不耐药,可选青霉素类、糖肽类及其它敏感药品治疗，可联用高剂量庆大加强疗效。,青霉素类R,庆大120 R,万古霉素S,（HLAR）,青霉素结合蛋白突变,产生氨基甙钝化酶,糖肽类可选，必要时可加用利福平，,不能联用氨基糖苷类药品。,青霉素类R,庆大120 R,万古霉素R,（VRE）,青霉素结合蛋白突变,粘肽结构靶位改变，分,VanA和 VanB,VanA型：万古霉素R，替考拉宁R，可选利奈唑胺,VanB型：万古霉素R，替考拉宁S，可选替考拉宁和利奈唑胺,解读药敏报告林筱琦,第26页,表3 肠杆菌科菌常见药敏模式大肠埃希/肺克,抗菌药品,大肠埃希菌或克雷伯杆菌药敏,模式1,模式2,产-内酰胺酶,产ESBL,氨苄西林,R,R,氨苄西林-舒巴坦,S,S,头孢唑啉,S或R,R,头孢西丁,S,S,头孢呋辛,S,R,头孢他啶,S,R,头孢噻肟,S,R,头孢曲松,S,R,头孢吡肟,S,R,哌拉西林,R,R,哌拉西林-他唑巴坦,S,S,头孢哌酮-舒巴坦,S,S,氨曲南,S,R,亚胺培南,S,S,美洛培南,S,S,耐药特点,耐药原因,选药,全敏感,敏感菌，不产-内酰胺酶,敏感菌，对青霉素、头孢菌素、含-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类均敏感。,氨苄西林 R,一代头孢 S或R,二三代头孢 S,产-内酰胺酶,对不耐酶青霉素耐药，如：氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。,对头孢菌素类、加酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类敏感。,氨苄西林 R,一二三代头孢 R,四代头孢R,加酶抑制剂复合制剂 S,头霉素类 S,碳青霉烯类S,产ESBLs,对青霉素类、一二三四代和单环类头孢菌素耐药；,可被酶抑制剂抑制，可选头霉素类、加酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类，严重感染可联用氨基苷类或喹诺酮类。,解读药敏报告林筱琦,第27页,表4 肠杆菌科菌常见药敏模式阴沟肠杆菌,抗菌药品,阴沟肠杆菌药敏,模式1,模式2,产AMPC酶,产金属酶,氨苄西林,R,R,氨苄西林-舒巴坦,R,R,头孢唑啉,R,R,头孢西丁,R,R,头孢呋辛,R,R,头孢他啶,R,R,头孢噻肟,R,R,头孢曲松,R,R,头孢吡肟,S,S,哌拉西林,R,R,哌拉西林-他唑巴坦,R,S,头孢哌酮-舒巴坦,R,R,氨曲南,R,R,亚胺培南,S,R,美洛培南,S,R,耐药特点,耐药原因,选药,含有多重耐药特点，也可产生质粒介导ESBLs，使耐药性更高,全敏感,敏感菌，不产-内酰胺酶,敏感菌，对青霉素、头孢菌素、含-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类均敏感。,一二三代头孢 R,加酶抑制剂复合制剂 R,头霉素类 R,碳青霉烯类 S,四代头孢 S,产AMPC酶,四代头孢、碳青霉烯类可选，严重感染可联用氨基苷类或喹诺酮类。,一二三代头孢 R,加酶抑制剂复合制剂 R,头霉素类 R,碳青霉烯类 R,四代头孢 S,产金属酶,四代头孢菌素可选,解读药敏报告林筱琦,第28页,表5 非发酵革兰阴性杆菌药敏模式铜绿假单胞菌,抗菌药品,铜绿假单胞菌药敏,模式1,模式2,模式3,产AMPC酶,膜孔蛋白缺失,泵出机制,庆大霉素,哌拉西林,R,S,I或R,哌拉西林一他唑巴坦,R,S,I或R,头孢他啶,R,S,I或R,头孢噻肟,-,-,-,头孢曲松,-,-,-,头孢吡肟,S,S,R,氨曲南,R,S,I或R,亚胺培南,S,R,S或R,美洛培南,S,I,I,头孢哌酮一舒巴坦,R,S,I或R,阿米卡星,R或S,R或S,R或S,环丙沙星,R或S,R,R,复方新诺明,-,-,-,左氧氟沙星,R或S,R,R,米诺环素,-,-,-,替卡西林-克拉维酸钾,-,-,-,多粘菌素,S,S,S,耐药特点,选药,膜通透性低，,生物被膜，,产生各种灭活酶,主动外排系统,对各种药品自然耐药，应依据药敏结果选药。,头孢他啶、头孢匹胺、头孢哌酮、环丙沙星、碳青霉烯类相对较敏感，联用大环内酯类可能增加疗效。,解读药敏报告林筱琦,第29页,表6 非发酵革兰阴性杆菌药敏模式鲍曼不动/嗜麦芽,抗菌药品,不动杆菌属,药敏,嗜麦芽窄食,单胞菌药敏,模式1,模式1,不明,庆大霉素,R,-,哌拉西林,R,-,哌拉西林一他唑巴坦,R,-,头孢他啶,R或S,R或S,头孢噻肟,R或S,-,头孢曲松,R或S,-,头孢吡肟,R或S,-,氨曲南,-,亚胺培南,S,-,美洛培南,S,-,头孢哌酮一舒巴坦,S,S,阿米卡星,环丙沙星,R或S,-,复方新诺明,R,S,左氧氟沙星,-,S或R,米诺环素,R或S,S,替卡西林-克拉维酸钾,-,S,多粘菌素,S,-,细菌,耐药特点,选药,不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）,泛耐药，无规律,以加酶抑制剂头孢菌素、碳青霉烯类、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。,对耐药菌选药起点较高，治疗上最少选取加酶抑制复合制剂。,嗜麦芽窄食单胞菌,对绝大多数抗生素天然耐药，机制不明,对碳青霉烯类天然耐药，可供选择有：替卡西林/克拉维酸钾，SMZ，米诺环素，左氧氟沙星。莫西沙星、舒普深、头孢他啶近年来报道也有疗效。,解读药敏报告林筱琦,第30页,表6 非发酵革兰阴性杆菌药敏模式,洋葱伯克霍尔德假单胞菌,抗菌药品,洋葱伯克霍尔德,假单胞菌药敏,哌拉西林,S,头孢他啶,S,头孢哌酮一舒巴坦,S,环丙沙星,R或S,复方新诺明,R或S,细菌,耐药特点,选药,洋葱伯克霍尔德假单胞菌,各种耐药机制,头孢他啶,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林,环丙沙星,复方磺胺,解读药敏报告林筱琦,第31页,选择哪种抗菌药品,考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD),考虑病人生理和病理生理状态,目标治疗,解读药敏报告林筱琦,第32页,依据PK/PD抗菌药品分类,时间依赖性,与时间相关，但抗菌活性连续时间较长,对致病菌杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间亲密相关,时间依赖且,PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,两性霉素B、甲硝唑,多数-内酰胺类、,天然大环内酯类,糖肽类、部分大环内酯类、,利奈唑胺,主要参数,AUC,0-24,/MIC(AUIC),C,max,/MIC,主要参数,T,MIC,和AUC,MIC,主要参数,T,MIC,PAE，T1/2,AUC/MIC,浓度依赖性,解读药敏报告林筱琦,第33页,时间依赖性抗菌药品,增加每次给药量,增加每日给药次数,延长点滴时间或连续给药,目标：%TMIC最大化,解读药敏报告林筱琦,第34页,浓度依赖性抗菌药品,高血清药品浓度,氨基糖苷类,合并一日用量单次给药,喹诺酮类,适当增加用量,解读药敏报告林筱琦,第35页,时间相关性抗菌药品,适当增加单次剂量,解读药敏报告林筱琦,第36页,选择哪种抗菌药品,考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD),考虑病人生理和病理生理状态,高龄/儿童/孕妇/哺乳,肾功效不全/肝功效不全/肝肾功效联合不全,目标治疗,解读药敏报告林筱琦,第37页,谢谢！,解读药敏报告林筱琦,第38页,