危重患者的护理与监护.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者病情改变快，随时有危及生命可能，而24小时能够观察和直接得到第一手临床资料只有护士。,医生所得到关于患者病情发展及是否需要修正治疗方案大量信息起源于护士。,危重患者的护理与监护专家讲座,第1页,护士应掌握各种监护方法、内容与监测指标，才能及时识别病情急剧改变，并及时通知医生给予处理,监护方法应用应注意：,定时与随时相结合,语言与非语言交流方法,视病人为一个统一整体,危重患者的护理与监护专家讲座,第2页,高质量护理,1,、丰富护理专业知识,2,、高度责任心与慎独精神,3、良好心理素质，思维灵敏、头脑清醒,4,、团体合作精神,5,、有效护患沟通,6、有效获取知识能力,危重患者的护理与监护专家讲座,第3页,危重患者普通护理,（一）护理评定,1、意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度,2、全身皮肤情况、肌力、肌张力,3、全身各器官功效,4、了解起病情况及普通情况,5、评定病人辅助检验资料,6、心理社会评定,危重患者的护理与监护专家讲座,第4页,（二)心理支持,抚慰、勉励患者，及时巡视，主动关心患者，倾听患者主诉,对意识障碍患者应视为正常人与之沟通交流,危重患者的护理与监护专家讲座,第5页,（,三）营养与饮食护理,依据医嘱给予对应饮食,鼻饲：,每次间隔不少于2小时，每次量不超出200ml，温度以滴在手背上不烫为宜,每次鼻饲前确定胃管是否在胃内，,抬高床头30度,危重患者的护理与监护专家讲座,第6页,（四）体位,休克中凹卧位 昏迷头偏向一侧,脑出血抬高头部15-30度,腹膜炎半卧位,防褥疮气垫床、保持床单干燥、整齐、平整,定时翻身、拍背、肢体按摩、肢体功效锻 炼,危重患者的护理与监护专家讲座,第7页,对于躁动、抽搐、心理障碍等病人可使用约束带，约束带松紧能容纳1-2个手指为宜，不可缠绕肢体，做好交接班。,长久卧床病人保持病人肢体功效位，可穿T形鞋预防足下垂。,危重患者的护理与监护专家讲座,第8页,长久卧床患者并发症：,压疮,肺部感染,尿路感染,下肢深静脉血栓,肢体功效失用性萎缩,危重患者的护理与监护专家讲座,第9页,(五）基础护理,昏迷、吞咽困难、禁食、气管切开、大手术后，因为吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道内分泌物潴留等原因易引发口腔炎、口腔感染等并发症，需口腔护理每日2-3次。,张口呼吸病人，用盐水纱布覆盖嘴唇,长久使用抗生素者，需预防口腔真菌感 染,危重患者的护理与监护专家讲座,第10页,眼睑闭合不全者，易发生角膜炎、角膜溃疡，应滴眼药水每日3次，每晚涂眼药膏，并用眼垫覆盖患眼。,危重患者的护理与监护专家讲座,第11页,心电监测,体温监测,血流动力学监测,呼吸功效监测,肾功效监测,神经功效监测,输液监测,危重患者的监护,危重患者的护理与监护专家讲座,第12页,危重病人往往需要监测心电图，作为判断病情主要依据。,注意事项：,1、操作过程中要注意病人保暖，定时观察患者粘贴电极片处皮肤，超出72小时要更换电极片位置。,2、放置导连电极时，应避开电除颤和做常规心电图位置。,心电监测,危重患者的护理与监护专家讲座,第13页,心电监测,3、经过连续心电监测可及时发觉并统计心律失常，但不能用于诊疗，对冠心病及疑有心律失常患者应每日12次心电图检验。,4、对躁动患者，应固定好电极和导线，防止电极脱位以及导线打折缠绕或压在患者身下。,5、严密观察，不依赖于监护仪报警。,危重患者的护理与监护专家讲座,第14页,1、血压监测,血压是预计心血管功效最惯用方法，准确和及时监测血压，对于了解病情、指导心血管病治疗、保障患者安全含有主要意义。临床上将血压监测分为无创血压监测和有创动脉血压监测。,长久监测无创血压，应更换手臂，预防相关并发症发生。,血流动力学监测,危重患者的护理与监护专家讲座,第15页,2、中心静脉压监测,中心静脉压是指右心房与上下腔静脉交界处以远数厘米内大静脉压力，反应右心房充盈压力，用于评定血容量、右心功效，是危重患者抢救治疗方法之一。正常值：512cmH,2,O,3、肺动脉压和心腔内压力监测,血流动力学监测,危重患者的护理与监护专家讲座,第16页,长时间高热和低温均可损害人主要脏器而危及生命。高热轻易损害中枢神经系统，低温造成循环障碍、缺氧，甚至发生室颤。所以对体温监测及其主要。,动态监护中心体温、皮肤温度及二者温差有主要临床意义。,病,人原因,体温监测,危重患者的护理与监护专家讲座,第17页,1、神志 重度二氧化碳潴留可出现精神萎靡、头痛、多汗，严重时可出现意识障碍。,2、呼吸运动 呼吸频率、节律、幅度、胸腹式呼吸活动,3、皮肤粘膜颜色观察,急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红、多汗、眼结膜充血水肿；缺氧时皮肤粘膜紫绀。,呼吸功效监测,危重患者的护理与监护专家讲座,第18页,无创脉搏氧饱和度监测,呼吸空气正常值：95%-98%,探头应固定良好，定时更换监测部位。如碰到脉搏氧饱和度监测与病人临床症状不符，应深入检验动脉血氧饱和度作为对照。,病人原因,呼吸功效监测,危重患者的护理与监护专家讲座,第19页,经过肾脏功效监测了解心、肾功效，评定细胞外液改变，及时发觉一些疾病，如糖尿病、酮症酸中毒、急性溶血等。,1、尿液病理性改变,多尿 少尿 无尿 血尿 血红蛋白尿,脓尿 乳糜尿 胆红素尿,肾脏功效监测,危重患者的护理与监护专家讲座,第20页,当病人尿量少于0.5ml(kgh)即为少尿。首先要检验导尿管、尿道及膀胱有没有机械性梗阻和重力引流不畅，或导尿管是否插入膀胱。排除以上原因后，方可确诊为少尿。,少尿是急性肾功效衰竭十分主要早期表现和诊疗指标。,病人原因,肾脏功效监测,危重患者的护理与监护专家讲座,第21页,神经功效监测,1、意识,意识是反应中枢神经功效主要指标，意识障碍程度和连续时间长短是判断颅脑损伤程度、急性脑血管疾病严重程度及预后最敏感、最可靠指标。,危重患者的护理与监护专家讲座,第22页,意识障碍程度,分期,特征,表现,嗜睡,最轻程度意识障碍,连续处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝，停顿刺激后又入睡,意识含糊,意识障碍程度较嗜睡深,定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、谵语等,昏睡,靠近人事不省意识状态,处于熟睡状态，不易唤醒。,昏迷,最严重意识障碍,浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应等,深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。,危重患者的护理与监护专家讲座,第23页,神经功效监测,2、GCS昏迷评分,对意识障碍程度进行评分，方法简单、可靠，能客观判断脑功效，已广泛应用于临床。,满分为15分，8分以下为昏迷，3分为最低值，评分越低说明病情越差，预后越差。,危重患者的护理与监护专家讲座,第24页,神经功效监测,睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分,自动睁眼 4 回答切题 5 遵嘱动作 6,呼唤睁眼 3 回答不切题 4 刺痛能定位 5,刺痛睁眼 2 单音语言 3 对刺痛能躲避 4,不能睁眼 1 呻吟声 2 痛刺激肢体屈曲 3,不能言语 1 痛刺激肢体伸直 2,不能运动 1,危重患者的护理与监护专家讲座,第25页,神经功效监测,3、瞳孔,正常成人瞳孔等大等圆，直径2-5mm。检验瞳孔时用聚光手电，观察瞳孔大小、形状、直接对光反射和间接对光反射。,一侧瞳孔散大：动眼神经损伤、小脑幕切迹疝,双侧瞳孔缩小：脑桥损伤、脑室或蛛网膜下腔 出血、阿片类药品,双侧瞳孔散大：中脑严重损伤,危重患者的护理与监护专家讲座,第26页,输液监测,深静脉置管护理,1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。,2、定时更换穿刺点覆盖敷料，更换间隔时间：无菌纱布为24小时，专用贴膜可至48小时，但敷料出现潮湿、松动、污染时应马上更换。,3、接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格手消毒。,危重患者的护理与监护专家讲座,第27页,输液监测,4、保持三通和肝素帽接头清洁，如有血迹应马上更换,5、输血、输入血制品、脂肪乳后应更 换输液管。,6、由经验丰富护理人员负责导管日常护理。,7、每日评价留置导管必要性，尽早拔除导管。,危重患者的护理与监护专家讲座,第28页,输液监测,8、每次输液前用生理盐水冲洗导管，冲洗前先抽回血，如回血不畅或导管阻塞，应主动寻找原因。如怀疑导管内血栓形成，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽可能往外抽血栓，不可盲目强行推注，以免造成血栓栓塞性并发症。输液完成后，用肝素钠稀释液5-10ml封管。,危重患者的护理与监护专家讲座,第29页,呼吸机使用与维护,危重患者的护理与监护专家讲座,第30页,呼吸机在抢救、ICU、麻醉和呼吸治疗领域内应用越来越广泛，是支持呼吸和循环功效、治疗呼吸衰竭主要伎俩。,伴随科学技术发展，微电脑技术在呼吸机领域中应用，使呼吸机种类越来越多，但呼吸机产品种类和型号怎样改进，基本结构及工作原理大致相同。,危重患者的护理与监护专家讲座,第31页,呼吸机组成：,气源,供气和驱动装置,各类通气方法,调整、监测和报警系统,呼吸回路,雾化与湿化装置,危重患者的护理与监护专家讲座,第32页,呼吸机基本原理,呼吸机将气体压入肺内以代替生理状态下自然吸气过程，而呼气过程仍是靠肺和胸廓弹性回缩来完成，称为正压通气。,危重患者的护理与监护专家讲座,第33页,呼吸机适应证,外科疾病及手术后呼吸支持,气体交换障碍,呼吸机械活动障碍,麻醉和术中呼吸支持,因镇静药品应用过量造成呼吸衰竭,危重患者的护理与监护专家讲座,第34页,呼吸机禁忌症,严重肺大泡和未经引流气胸,大咯血,危重患者的护理与监护专家讲座,第35页,护理注意事项,一、完善操作前准备,1、,病人准备,对于意识清醒病人应进行心理抚慰，说明使用呼吸机目标，指导配合方法，使之消除担心恐惧心理，降低人机反抗，预防病人意外拔管及自行触摸或转动调整旋钮而造成意外。,2、充分评定病人情况，有没有使用呼吸机禁忌症。,危重患者的护理与监护专家讲座,第36页,3、呼吸机准备 湿化器储水灌中置入滤纸及无菌蒸馏水至上下限之间，连接呼吸机回路，接通气源、电路，依据病情设置通气模式与参数，接模拟肺。,4、用物准备是否完善 电插板，无中心供氧设施者备瓶装氧、扳手，依据需要备心肺复苏药品。,危重患者的护理与监护专家讲座,第37页,二、呼吸模式和通气方式有以下8种,1、,机械控制通气（CMV）,容量控制通气(VCV),压力控制通气(PCV),病人无自主呼吸时CMV是最基本最惯用支持通气方式，潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生。惯用方式为,间歇正压通气(IPPV).,危重患者的护理与监护专家讲座,第38页,2、,机械辅助通气（AMV）,压力支持通气（PSV）,是一个辅助通气模式，适合用于自主呼吸较强病例。,间歇强制通气（IMV）,与,同时间歇指令通气（SIMV）,是一个容量控制通气与自主呼吸相结合特殊通气模式。,3、,分钟指令通气（MMV）,确保病人在每分钟呼吸一定容量呼吸方式，在病人自主呼吸减弱或停顿时，呼吸机自动赔偿或报警。,4、,连续气道正压（CPAP）,使呼吸道保持正压水平，有利于预防肺萎缩。病人准备撤机时使用。,危重患者的护理与监护专家讲座,第39页,5、,呼气末正压（PEEP）,在呼气末维持呼吸道一定呼吸方式，用于减轻肺水肿，预防肺萎缩。,6、,自主呼吸（SPONT）,病人自主呼吸好，辅助病人增加新鲜气流，降低呼吸肌做工，常由CPAP和PSV组成。,7、深吸气或叹气（sigh）每间隔一定呼吸次数，呼吸机送入一次相当于2倍潮气量气量。,8、反比通气（IRV）吸气时间大于通气时间,危重患者的护理与监护专家讲座,第40页,三、上机后严密监测呼吸与循环各项指标，观察病人全身普通情况，尤其面色、肢温、呼吸节律、胸廓运动情况，上机30分钟后抽动脉血气，依据血气结果调整参数。,1、吸入氧浓度：通常设置30%50%。麻醉复苏过程或吸痰前后可增加氧浓度。,2、潮气量（Vt）：6 10mlkg,3、通气频率：12 20次分钟,4、吸呼比：1：1.5 1：2,危重患者的护理与监护专家讲座,第41页,四、重视报警信号，发觉报警信号及时处理。同时应注意报警失灵，不要过分依赖报警装置。,主要报警原因：,高压报警、低压报警,气管阻力过高，及时吸痰，保持呼吸道通畅,危重患者的护理与监护专家讲座,第42页,五、加强上呼吸机病人护理,1、注意定时呼吸道雾化、湿化。维持吸入气体2832,2、勤吸痰，保持呼吸道通畅。做好口腔护理。,3、严格无菌操作，预防呼吸道感染。定时放松气囊，以免呼吸道局部长久受压、缺血、坏死。放松气囊前吸净病人上呼吸道痰液，预防误吸。,4、对昏迷、躁动病人严格管理。定时翻身、拍背，预防压疮发生；适当镇静预防人机反抗；约束好病人，预防病人意外拔管或导管移位。,危重患者的护理与监护专家讲座,第43页,5、,抬高头部3045度,，有利于预防误吸。,6、对突发呼吸机故障如停电、病人突发气胸、呼吸困难等应有清醒认识和处理能力。,7、随时补充湿化器内蒸馏水。,8、滤水杯内冷凝水及时倒掉。,9、呼吸机管路每七天更换一次，有显著痰液、血液污染时及时更换。,危重患者的护理与监护专家讲座,第44页,六、呼吸机常规保养和消毒,1、呼吸机管道脆、易折、易破，所以固定要牢靠，防止过分牵拉。,2、管道消毒按程序进行:,清水冲洗 1：200多酶洗液浸泡30分钟,1：200 84消毒液浸泡30分钟 无菌蒸馏水冲洗晾干,危重患者的护理与监护专家讲座,第45页,3、呼吸机机壳表面每日用清洁软布擦拭。,4、机器平移搬动、防倒，定时通电、检修及整机功效测试。,5、防尘保洁，空气过滤网定时清洗。,危重患者的护理与监护专家讲座,第46页,危重患者的护理与监护专家讲座,第47页,危重患者的护理与监护专家讲座,第48页,护理注意事项,一、完善操作前准备,危重患者的护理与监护专家讲座,第49页,团体精神,危重患者救护过程是一个团体协作过程，是集体智慧结晶。只有良好团体协作精神，才能确保各步骤救护工作衔接和开展。,危重患者的护理与监护专家讲座,第50页,慎独 确保安全,做有思想护士,机敏 头脑清醒、善于捕捉信息发觉问题,果断 从容应对担心局面和复杂情况,最短时间做出最正确护理方案,危重患者的护理与监护专家讲座,第51页,谢谢大家,危重患者的护理与监护专家讲座,第52页,