酸碱平衡紊乱讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（一）正常酸碱平衡调整,1.酸起源,酸,挥发酸,固定酸,代谢,食物,释放,H,+,物质,一、概述,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第1页,挥发酸(volatile acid)：,CO,2,+H,2,O H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,+,300400L CO,2,/天/人15 mol H,+,固定酸(fixed acid),50100mmol/天/人 代谢产生,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第2页,碱,有机酸盐,氨,食物,代谢,碱起源,接收,H,+,物质,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第3页,2.酸碱平衡调整,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第4页,2.酸碱平衡调整,血液缓冲,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第5页,最主要,H,2,CO,3,HCO,3,1.缓冲能力大；,2.开放性缓冲对，可经过,肺排,CO,2,和肾重吸收,HCO,3,来维持含量相对稳定。,特点,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第6页,肺调整,H,2,CO,3,H,2,O,+,CO,2,呼吸加强,特点,作用较快；,代偿能力大；,只对挥发性酸有效。,血液缓冲,2.酸碱平衡调整,HCO,3,H,+,中枢,及外周化学感受器兴奋,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第7页,肾调整,排酸保碱,特点,作用慢、强、持久；,排酸（固定酸）保碱作用主要。,路径,2.酸碱平衡调整,血液缓冲,肺调整,主要有以下三条,:,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第8页,路径一,：,近端肾小管,泌,H,+,及,重吸收,NaHCO,3,（,H,+,-Na,+,交换）,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第9页,集合管,路径二,：,远端肾小管及集合管,泌,H,+,及,重吸收,NaHCO,3,（Cl,-HCO,3,交换）,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第10页,路径三：,泌,NH,4,+,重吸收尿中,NaHCO,3,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第11页,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第12页,血液缓冲,细胞缓冲,RBC,肌细胞,H,+,K,+,2.酸碱平衡调整,肺调整,肾调整,HCO,3,-,Cl,-,特点,反应较慢、缓冲能力强、,常引发血浆离子浓度改变,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第13页,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第14页,酸碱平衡紊乱,一、概述,（一）正常酸碱平衡调整,（二）反应酸碱平衡惯用指标,二、常见酸碱平衡紊乱类型,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第15页,（二）反应酸碱平衡惯用指标,1.,血液酸碱度,（,pH）,2.,动脉血,CO,2,分压,（,PaCO,2,）,3.,标准碳酸氢盐,（,SB）,与实际碳酸氢盐,（,AB）,4.,缓冲碱,（,buffer bases，BB）,5.,碱剩下或碱缺失,（,base excess，BE）,6.,阴离子间隙,（,anion gap，AG）,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第16页,=6.1+lg,24,0.0340,(mmol/L),=6.1+lg,24,1.2,=6.1+1.3=,7.4,H,2,CO,3,HCO,3,pH,1、pH和H,+,浓度,因为血液中,H,+,很低,惯用pH 表示;pH为 H,+,负对数.,主要取决于血液缓冲系统，尤其是碳酸氢盐缓冲系统缓冲酸与碱百分比。,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第17页,动脉血正常值,7.357.45,意义,7.45,碱中毒,正常,代偿性酸碱紊乱,一些混合型酸碱紊乱,7.357.45,pH不能确定酸碱失衡原因,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第18页,2.,动脉血,CO,2,分压（,PaCO,2,）,判断呼吸性酸碱,平衡紊乱主要指标,血浆中呈物理溶解状态,CO,2,分子产生张力,正常值,3346 mmHg (4.396.25kpa),意 义,PaCO,2,=P,A,CO,2,可了解肺泡通气情况。,反应,呼吸性,原因,PaCO,2,46 mmHg:,CO,2,潴留,原发性,呼酸,继发性,代偿后代碱,PaCO,2,33 mmHg:,CO,2,不足,原发性,呼碱,继发性,代偿后代酸,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第19页,3.,标准碳酸氢盐,(,SB standard bicarbonate),实际碳酸氢盐,(,AB actual bicarbonate),SB:,标准条件下测定动脉血浆,HCO,3,AB,:,实际状态下测定动脉血浆,HCO,3,SB,:,排除,呼吸性,原因影响，反应,代谢性,原因,AB,:,未排除,PCO,2,原因，受,呼吸,+代谢,影响,AB,与,SB,差值,:,反应,呼吸,原因影响,正常人,AB=SB=,正常值,正常值,：,2227mmol/L（24mmol/L）,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第20页,意义,AB=SB,正常值,代谢性碱中毒,ABSB,PaCO,2,增高,呼吸性酸中毒,ABSB,PaCO,2,降低,呼吸性碱中毒,3.,标准碳酸氢盐,(,SB,standard bicarbonate),实际碳酸氢盐,(,AB,actual bicarbonate),代谢性酸中毒,AB=SB,正常值,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第21页,4.,缓冲碱,(BB buffer base,),反应,代谢性,原因,血液中一切含有缓冲作用负离子（碱性物质）总和,正常值,4552mmol/L(48mmol/L),意 义,BB,代谢性酸中毒,BB,代谢性碱中毒,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第22页,5.,碱剩下或碱缺失,(BE,base excess),标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至,pH7.40时所需酸或碱量（单位mmol/L）,碱剩下,用酸滴定，使血液,pH达7.40,BE,碱缺失,用碱滴定，使血液,pH达7.40,BE,反应,代谢性,原因,代酸 正 常 代碱,7.35,7.4,7.45,-3.0 0 +3.0,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第23页,6.,阴离子间隙,(,AG,anion gap),UC,UA,Na,+,Cl,HCO,3,可测定 阳离子,可测定 阴离子,未测定 阴离子,未测定 阳离子,血浆中未测定阴离子（,UA）与未测定阳离子(UC)差值,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第24页,UC,Na,+,Cl,HCO,3,可测定 阳离子,未测定 阳离子,可测定 阴离子,未测定 阴离子,AG,UA,6.,阴离子间隙,(,AG,anion gap),酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第25页,Na,+,140,Cl,HCO,3,24,AG,正常值,12 mmol/L,意义,AG,固定酸,代酸,AG=UAUC,AG=Na,+,(HCO,3,-,+Cl,-,),6.,阴离子间隙,(,AG,anion gap),104,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第26页,酸碱平衡紊乱,一、概述,（一）正常酸碱平衡调整,（二）反应酸碱平衡惯用指标,二、常见酸碱平衡紊乱类型,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第27页,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,H,2,CO,3,(1),HCO,3,(20),pH,代谢性,呼吸性,病因,原发改变,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,二、酸碱平衡紊乱类型,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第28页,二、酸碱平衡紊乱类型,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,2、代谢性碱中毒,1、代谢性酸中毒,3、呼吸性酸中毒,4、呼吸性碱中毒,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第29页,1、代谢性酸中毒,（,metabolic acidosis）,特征,血浆,HCO,3,原发性降低,（,1）原因与机制,AG,AG,正常,代 酸,AG,Na,+,Cl,HCO,3,正常,AG,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第30页,AG,增高,型代酸（储酸性酸中毒）,血固定酸,消耗,HCO,3,固定酸产生,乳酸酸中毒,:各种原因引发缺氧,酮症酸中毒：脂肪分解,水杨酸中毒：摄入水杨酸类药品,阿司匹林等,固定酸排除,急、慢性肾功效衰竭,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第31页,AG正常型代酸（失碱性酸中毒）,HCO,3,丢失,血,HCO,3,血,Cl,消化道丢失,HCO,3,：腹泻、肠瘘、肠道引流,肾丢失,HCO,3,:,型肾小管性酸中毒,:,远端肾小管泌,H,+,障 碍,型肾小管性酸中毒:,近端肾小管性,重吸收,HCO,3,碳酸酐酶抑制剂,抑制小管细胞,CA,活性,重吸收,HCO,3,另外，高钾血症、血液稀释等均可引发代谢性酸中毒,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第32页,（,2）代偿调整,H,+,HCO,3,CO,2,H,2,O,+,肺,肾,K,+,细胞,H,+,血液,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第33页,代偿结果：,pH,正常,代偿性代酸,H,2,CO,3,HCO,3,=,20,1,H,2,CO,3,HCO,3,20,1,pH7.35,失代偿性代酸,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第34页,（,3）对机体影响,心血管系统,心律失常,代酸,高钾血症,心律失常,心收缩力,:H,+,对,Ca,2+,拮抗作用,血压轻度,代酸,毛细血管前括约肌,对儿茶酚胺反应性,血管扩张,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第35页,心肌兴奋,-收缩偶联过程,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第36页,中枢神经系统：,生物氧化酶活性,ATP,谷氨酸脱羧酶活性,g-,GABA,谷氨酸,g-,GABA,脱羧酶,转氨酶,pH 6.5,pH 8.2,抑制,嗜睡、昏迷等,机制,：,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第37页,（,4）防治病理生理基础,治疗主要办法,治疗原发病,补充碱性药品,补碱时尤其注意预防纠酸后发生,:,低血钾与低血钙,Ca,2+,+血浆蛋白 结合钙,OH,-,H,+,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第38页,病例分析：,患者，女性，46岁，患糖尿病10余年，因昏迷状态入院。,体检：BP90/40mmHg,脉搏101次/分，呼吸深大，28次/分。,试验室检验：血：血糖10.1mmol/L,-羟丁酸1.0mmol/L（,0.5mmol/L），尿素8.0mmol/L,（,2.50-7.10）,，,K,+,5.6mmol/L,Na,+,160mmol/L，Cl,-,104mmol/L，pH7.13，PaCO,2,30mmHg，AB9.9mmol/L，SB10.9mmol/L,BE-18.0mmol/L,尿：酮体（+），糖（+），酸性。,辅助检验：心电图出现传导阻滞。,经低渗盐水灌胃，静脉滴注等渗盐水、胰岛素等抢救，6,小时后，患者呼吸平稳，神智清楚，重复上述检验项目，除血,钾3.3mmol/L偏低，其它靠近正常。,1.患者发生了何种酸碱紊乱？原因和机制是？,2.怎样解释血钾改变？,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第39页,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第40页,2、呼吸性酸中毒（,respiratory acidosis）,特征,血浆,H,2,CO,3,原发性增多,(1)原因与机制,肺通气障碍,CO,2,排出,呼吸中枢抑制,呼吸肌麻痹,胸廓与肺病变,呼吸道阻塞,呼 酸,CO,2,潴留,CO,2,吸入过多,CO,2,排出降低（主要原因）,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第41页,（,2）,代偿调整,细胞内缓冲,急性呼酸,CO,2,H,2,CO,3,HCO,3,H,+,H,+,K,+,K,+,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HHb,HPr,HCO,3,Cl,Cl,呼 酸,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第42页,细胞内缓冲,急性呼酸,代偿有限,常为失代偿性,PaCO,2,40,80 mmHg,HCO,3,24,28 mmol/L,治疗可快速改进通气,肾代偿,慢性呼酸,PaCO,2,40,80 mmHg,HCO,3,24,40 mmol/L,代偿强,常为代偿性,呼 酸,（,2）,代偿调整,（机制同代酸）,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第43页,代偿结果：,pH,正常,代偿性呼酸,H,2,CO,3,HCO,3,=,20,1,H,2,CO,3,HCO,3,20,1,pH7.35,失代偿性呼酸,代 酸,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第44页,（,3）对机体影响,与代酸基本相同,中枢神经,系统改变（呼酸主要特点）,CO,2,直接扩张脑血管,连续性头痛,脑细胞酸中毒,呼 酸,CO,2,麻醉,肺性脑病,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第45页,（,4）防治病理生理基础,治疗原发病,：,标准 改进通气功效，使PaCO,2,逐步降低。,使用适当碱性物质：,注意,使用人工呼吸器：过急使用,代谢性碱中毒；,过分通气,呼吸性碱中毒。,慎用碱性药品：使用不妥易致,碱中毒,呼 酸,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第46页,3、代谢性碱中毒,（,metabolic alkalosis）,特征,血浆,HCO,3,原发性增多,（,1）原因与机制,代 碱,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第47页,H,+,丢失,胃,呕吐,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HCO,3,H+,H,+,H+,H+,H+,H+,H+,H,2,CO,3,HCO,3,H+,代 碱,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第48页,H,+,丢失,胃,呕吐,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HCO,3,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,2,CO,3,HCO,3,H,+,肠腔,H,+,代碱,代 碱,HCO,3,入血,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第49页,呕,吐,ECF,醛固酮,保钠排钾,保碱排酸,血钾,血氯,代碱维持,代 碱,H,+,丢失,胃,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第50页,肾,利,尿剂,ECF,醛固酮,保钠排钾,保碱,排酸,髓袢,Cl,Na,+,重吸收,远端管,Na,+,流速,血钾,血氯,代碱维持,代 碱,H,+,丢失,呕吐、利尿剂所致碱中毒都有低氯血症,对生理盐水治疗有效,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第51页,利尿剂,盐,皮质激素过多,醛固酮,排钾保钠,刺激,H,+,-ATP,酶泵,代碱,代 碱,H,+,丢失,肾,继发性：有效血容量,原发性：肾上腺皮质增生或肿瘤,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第52页,H,+,转入细胞内,低钾血症（反常性酸性尿）,HCO,3,摄入过多,碳酸氢盐摄入过多,：,消化道溃疡、纠酸后等,大量输注库存血,代 碱,H,+,丢失,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第53页,(2)代偿调整,与代酸,方式相同，方向相反,缓冲系统,细胞,肺,肾,H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,2,O,OH,-,代 碱,细胞内外,H,+,K,+,交换,低钾血症,呼吸变浅变慢,PaCO,2,继发性,排酸保碱,尿呈碱性,（低钾性碱中毒是反常性酸性尿）,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第54页,代偿结果：,pH,正常,代偿性代碱,ABSB,；,BB；BE；PaCO,2,;血K,+,H,2,CO,3,HCO,3,=,20,1,H,2,CO,3,HCO,3,20,1,pH7.45,失代偿性代碱,AB SB,；,BB；+BE；PaCO,2,;血K,+,代 碱,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第55页,（,3）对机体影响,中枢神经系统,g-,GABA,谷氨酸,g-,GABA,脱羧酶,转氨酶,pH 8.2,pH 6.5,代 碱,烦躁不安、精神错乱、谵妄、意识障碍等,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第56页,氧离曲线左移,组织相对缺氧,氧分压与氧饱和度关系,氧离曲线,20,40,60,80,100,20,40,60,80,100,氧,饱,和,度,%,氧分压,(mmHg),pH,2,3DPG,CO,2,T,pH,2,3DPG,CO,2,T,代 碱,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第57页,神经肌肉,系统,急性碱中毒：,NM应激性,游离,Ca,+,结合,Ca,+,H,+,OH,代 碱,（,3）对机体影响,中枢神经系统,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第58页,适当使用酸性药品,代 碱,（,4,）预防标准,治疗原发病,主要办法,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第59页,4、呼吸性碱中毒,（,respiratory alkalosis）,（自学为主）,原因与机制，代偿调整,与呼酸比较,对机体影响,与代碱基本相同,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第60页,体内,CO,2,体内,CO,2,各型酸碱平衡紊乱指标改变,代 酸,呼 酸,代 碱,呼 碱,原 因,原发性改变,血,pH,PaCO,2,AB、SB、,BB,pH,代谢性酸潴,留、碱丢失,代谢性酸丢,失、碱潴留,HCO,3,-,HCO,3,-,H,2,CO,3,H,2,CO,3,7.35,失代偿,正常 代偿,7.35,失代偿,正常 代偿,7.45,失代偿,正常 代偿,7.45,失代偿,正常 代偿,（,代偿,）,（,代偿,）,（,原发,）,（,原发,）,AB,SB,BB,AB,SB,BB,ABSB,ABSB,酸性,（反常性碱性尿）,酸 性,碱性,（反常性酸性尿）,碱性,BE,BE,BE,BE,BE,尿,铵盐,K、CL,K,K,、,CL,K,、,CL,K,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第61页,酸碱平衡紊乱,一、概述,（一）正常酸碱平衡调整,（二）反应酸碱平衡惯用指标,二、常见酸碱平衡紊乱类型,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第62页,（二）混合型酸碱平衡紊乱,1、相加型,两种酸（碱）中毒合并,特点,H,2,CO,3,HCO,3,与,呈相反改变,pH,改变显著,呼酸,+代酸；呼碱+代碱,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第63页,2、相消型,一个酸中毒合并一个碱中毒,特点,H,2,CO,3,HCO,3,与,呈相同改变,pH,改变不显著,呼酸,+代碱；代酸+呼碱；代酸+代碱,3、三重性,呼酸,+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,1、相加型,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第64页,酸碱平衡失调判断,1.依据pH或H,+,改变判断是否存在酸碱平衡失调（性质）；,2.依据病史判断是代谢性还是呼吸性（原因）；,3.判断单纯性还是混合性：,（1）病史,（2）代偿公式计算,（3）计算AG,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第65页,请判断以下病例酸碱失调情况,肾衰、呕吐,入院时,7.35 3.9 15.7 3.7 137 98,连续呕吐,6天后,7.41 5.3 25 3.4 134 83,pH PaCO,2,HCO,3,-,K,+,Na,+,Cl,-,（,kPa）(mmol/L),酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第66页,课堂作业：,1.,正常体液中酸（,H+,）主要起源是,（,）,A.,食物摄入酸,B.,代谢过程中产生碳酸,C.,蛋白分解代谢产生硫酸、磷酸和尿酸,D.,糖代谢产生甘油酸、丙酮酸、乳酸和三羧酸,E.,脂肪代谢产生羟丁酸和乙酰乙酸,2.,以下指标中哪一项是反应呼吸性酸碱平衡紊乱主要指标？（,）,A.pH B.CO2CP C.PaCO2 D.AB E.BE,3.,反应血浆中,HCO3-,实际含量指标是（,）,A.SB B.BB C.BE D.AB E.AG,4.,完全代偿性酸或碱中毒时,血浆中,HCO3-/H2CO3,比值应为（,）,A.30/1 B.25/1 C.20/1 D.15/1 E.10/1,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第67页,5.AG,正常型代谢型酸中毒常见于（,）,A.,腹泻,B.,幽门梗阻,C.,严重肾功效衰竭,D.,重度高钾血症,E.,严重贫血,6.,慢性呼吸性酸中毒时机体代偿主要方式是（,）,细胞外液缓冲,B.,细胞内缓冲,C.,细胞内外离子交换,D.,肾脏代偿,E.,骨骼代偿,7.,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒特点是（,）,A.PaCO2,和,HCO3-,浓度均升高，且超出彼此正常代偿范围,B.SB,、,AB,、,BB,均升高，,AB,SB,C.BE,正值增大,D.pH,改变不大,E.,以上都是,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第68页,二,、名解,1.,代谢性酸中毒,2.,碱剩下,(BE),三,、简答,1.,代谢性酸中毒时机体是怎样进行性代偿调整？,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第69页,酸碱平衡紊乱讲座专家讲座,第70页,