血液透析的临床应用.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析临床应用,广州市第一人民医院肾内科,秦 曙 光,血液透析的临床应用,第1页,血液透析历史、概念、原理与组成,血液透析适应证与禁忌证,血液透析基本技术与新技术进步,血液透析常见并发症,血液透析病人护理,我院血液透析发展现实状况,血液透析的临床应用,第2页,血液透析历史,19世纪,Thomas,首先提出“透析”概念,19,Jone Abel,活体动物弥散试验,19,Jone Abel,用火棉胶制成管状透析器，命名为人工肾，为兔作血液透析,1925年,Haas,首次将血液透析用于人体,20世纪30年代完成肝素提纯,1937年,Kolff,创造赛璐玢透析膜,血液透析的临床应用,第3页,血液透析历史,20世纪30年代后期,Kolff,创造第一台转鼓式人工肾,1945年,Kolff,第一次由人工肾成功救,ARF,1946,年创造蟠管型人工肾,1960年创造平板型透析器,1966年,Brescia,用手术法建立动静脉内瘘,1967年创造空心纤维透析器,20世纪80年代，计算机技术进步，血液透析迈入新时代,血液透析的临床应用,第4页,当代血液透析机,血液透析的临床应用,第5页,血液透析的临床应用,第6页,血液透析的临床应用,第7页,血液透析的临床应用,第8页,当代血液透析,舒适,安全,血液透析的临床应用,第9页,血液透析的临床应用,第10页,血液透析是怎样进行？,含有废物血液进入透析器,透析器,经过净化血,液输回身体里,动静脉内瘘,血液透析的临床应用,第11页,血液透析概念,血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，经过弥散、对流及吸附去除毒素，经过超滤去除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱过程。,血液透析的临床应用,第12页,血液透析原理,溶质去除,弥散,对流,吸附,水去除,超滤,渗透,血液透析的临床应用,第13页,溶质去除原理,弥散：,半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高一侧向浓度低一侧作跨膜移动。,血液透析的临床应用,第14页,Diffusion,:The movement of solutes from a,higher to a lower solute concentration area.,Diffusion,血液透析的临床应用,第15页,Diffusion,:The movement of solutes from a,higher to a lower solute concentration area.,弥 散,血液透析的临床应用,第16页,溶质去除原理,对流：,半透过膜两侧压力差使血中毒素伴随水跨膜移动而移动。,血液透析的临床应用,第17页,Convection,:The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”,e.g.,the movement of membrane-permeablesolutes with ultrafiltered water.,Solute Removal by Convection,血液透析的临床应用,第18页,溶质去除原理,吸附：,在血液透析过程中，血中一些蛋白质、毒物和药品等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被去除。,血液透析的临床应用,第19页,Adsorption,:molecular adherence to the surface,or interior of the membrane.,Adsorption,血液透析的临床应用,第20页,水去除,超滤,：,水在压力差作用下作跨膜运动。,血液透析的临床应用,第21页,正压,负压,Ultrafiltration,:The movement of fluid through,a membrane caused by a pressure gradient.,超 滤,血液透析的临床应用,第22页,Blood In,Blood Out,to waste,(,from patient),(,to patient),HIGH PRESS,LOW PRESS,Fluid Volume,Reduction,Ultrafiltration,血液透析的临床应用,第23页,血液透析原理模式图,透析膜,动脉端,静脉端,透析膜,透 析 液,透 析 液,血液,血液透析的临床应用,第24页,血液透析系统组成,透,析,器,透析液配置供给系统,水,处,理,系,统,体外循环系统,以及监测系统,血液透析的临床应用,第25页,透,析,器,A,端,V,端,输液,加温,血泵,平衡泵,负压泵,水处理,动静脉内瘘,血液透析模式图,血液透析的临床应用,第26页,血液透析模式图,血液透析的临床应用,第27页,血液透析的临床应用,第28页,血液透析的临床应用,第29页,血液透析的临床应用,第30页,血液透析系统组成,水处理系统,去掉自来水中微粒、细菌、微生物及其产物，提供高纯度反渗水供透析使用,。,血液透析的临床应用,第31页,水处理系统,砂滤,除铁,软化,吸附,反渗透,反渗透,血液透析的临床应用,第32页,血液透析的临床应用,第33页,血液透析的临床应用,第34页,血液透析的临床应用,第35页,血液透析的临床应用,第36页,透,析,器,水处理,透析液配置供给系统,血流量表,动脉压表,肝素泵,加温,百分比泵,平衡泵,透析液流量表,空气探测器,体外循环系统,静脉夹,静脉压表,血液透析的临床应用,第37页,血液透析系统组成,透析器,（人工肾）,透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能转运，是透析机主要组成部分。,血液透析的临床应用,第38页,空心纤维透析器,血 液,透析液,空心纤维,血液透析的临床应用,第39页,透析器,理想透析膜应具备下述条件：,1、对溶质含有高去除率，对水含有适当超滤率,2、有良好生物相容性,3、不允许35000,d,物质经过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中细菌和病毒等,4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源,5、无特异吸附,6、耐压强度达66.7,kPa（500mmHg）,7、,能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡,8、透析器封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷,血液透析的临床应用,第40页,惯用透析器种类,铜仿膜,醋酸纤维膜,聚丙烯腈膜,聚甲基丙烯酸甲酯膜,聚砜膜,血液透析的临床应用,第41页,暂时性,直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等,深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉,永久性血管通路,动静脉外瘘,动静脉内瘘,永久性右心导管,血液透析血管通路,血液透析的临床应用,第42页,最惯用暂时血管通路,深静脉置管一、使用指征：理由二、并发症：出血、气胸、血栓、狭窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、导管相关性感染等,血液透析的临床应用,第43页,深静脉置管特点,置管部位 优 点 缺 点,颈内静脉留置时间长不易固定,静脉狭窄发生率低舒适感差,血胸、血气胸罕见,致命性并发症少,锁骨下静脉留置时间长 并发症多：血胸、血气胸,舒适静脉血栓形成、狭窄多见,易固定、易护理凝血障碍、呼吸心脏功效差者禁忌,股静脉操作简单活动受限,致命并发症少留置时间短,适宜危重病人暂时置管,血液透析的临床应用,第44页,因为普通静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最惯用是前臂动静脉瘘。,静脉端穿刺针,动脉端穿刺针,动脉化静脉,动脉,内瘘处静脉,内瘘处动脉,最惯用永久性血管通路：,动静脉内瘘,血液透析的临床应用,第45页,造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉,吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻,造瘘术术后护理,观察内瘘通常情况,手肿胀处理：抬高患臂、握拳动作,患侧禁止测量血压、抽血,术后最少2周才使用,动静脉内瘘,血液透析的临床应用,第46页,动静脉内瘘并发症,血流量不足：,血栓形成,盗血综合征,感染,高输出性心力衰竭,肿胀手综合征,假性动脉瘤,动静脉内瘘,血液透析的临床应用,第47页,血液透析抗凝方法,透析抗凝目标：,一、充分抗凝，确保体外循环血不凝固,二、防止过分抗凝，以免引发或加重出血,故此要求：,透析前评定病人凝血功效，有没有出血倾向,透析中严密观察有没有凝血及出血,血液透析的临床应用,第48页,理想抗凝剂,用量小，维持体外循环有效时间长,不影响或改进透析膜生物相容性,抗血栓作用强而抗凝作用弱,药品作用时间短,监测方法简单、方便,有拮抗剂,长久使用无严重副作用,血液透析的临床应用,第49页,抗凝原理,普通肝素：激活抗凝血酶,III,低分子量肝素：抑制凝血因子,Xa,活性，抗血栓作用强,枸橼酸抗凝：络合钙离子,前列环素：激活血小板膜腺苷环化酶，抑制血小板黏附聚集,丝氨酸蛋白酶抑制剂,低分子右旋糖酐,血液透析的临床应用,第50页,惯用抗凝方法,常规连续肝素输注法：,首剂,u，,追加500,u/h,间歇给药法：,首剂4000,u，ACT,延长至150%时追加1000,u,边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：,首剂5001500,u，ACT、WBPTT,延长至140%时或,Lee-White,凝血时间超出16分钟时追加500,u,低分子肝素抗凝法：,单剂给予40006000抗,XaU,体外肝素化法：,肝素：鱼精蛋白=1:0.91.2,无肝素透析：,肝素盐水冲洗，高血流速，定时盐水冲洗+超滤,吸附法无肝素透析：,肝素吸附透析器,血液透析的临床应用,第51页,肝素不良反应,出血并发症,血小板降低症,过敏反应,高脂血症,骨质疏松,激活补体，引发白细胞下降,血液透析的临床应用,第52页,血液透析适应证,急性肾功效衰竭透析指征,1、少尿或无尿2天,2、肺水肿、脑水肿,3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍,4、血肌酐442,umol/L、,血尿素氮21,mmol/L、,血清钾,6.5,mmol/L,、CO2CP,13,mmol/L；,5、高分解代谢型，每日尿素氮上升,14.3,mmol/L,、,肌酐上升,177,umol/L,、,钾上升,1-2,mmol/L,、,血清,HCO,3,下降2,mmol/L,血液透析的临床应用,第53页,血液透析适应证,慢性肾功效衰竭,：,当肌酐去除率为,10,ml/min,左右时即可开始慢性血透治疗，其它参考指标为：,1、血尿素氮,28.6,mmol/L、,血肌酐,707.2,umol/L,2、,高钾血症、代谢性酸中毒,4、显著,尿毒症症状,3、,水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）,血液透析的临床应用,第54页,血液透析适应证,慢性肾功效衰竭：,4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫）,其它：,急性药品或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿、肝肾综合征,血液透析的临床应用,第55页,血液透析相对禁忌证,老年高危患者,不合作婴幼儿,心肌病变造成肺水肿或心衰,严重活动性出血,严重休克,晚期肿瘤等系统性疾病造成全身衰竭,血液透析的临床应用,第56页,普通病人每七天需做23次，每次4小时,透析充分性定义,透析充分性评定,血液生化指标,临床指标,X,线、心电图等,干体重,尿素动力学模型,血液透析处方剂量,血液透析的临床应用,第57页,血液透析基本技术和技术进展,基本技术,普通透析,单纯超滤,序贯透析,高钠-低钠透析,血液透析的临床应用,第58页,血液透析基本技术和技术进展,技术进展,高流量透析、高效透析,血液滤过,（,HF）,、,血液透析滤过,（,HDF）,联机制备置换液,HDF,（,或称在线,HDF，onlineHDF,）,长时间透析、天天透析、夜间透析、家庭透析,低剂量延长透析,血浆置换,血液灌流,免疫吸附,CRRT,血液透析的临床应用,第59页,血液透析、血液滤过、血液透析滤过,血液透析的临床应用,第60页,血液透析技术进展,高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透析液流量、高血流量）,血浆置换（以血浆或白蛋白置换病人血浆，保留有形成份）,血液灌流（吸附去除毒物、药品、代谢废物）,免疫吸附（特异性吸本身抗体）,血液透析的临床应用,第61页,连续肾替换治疗（,CRRT）,(,C,ONTINUOUS,R,ENAL,R,EPLACEMENT,T,HERAPY),定义：采取天天连续二十四小时或靠近二十四小时一个长时间连续体外血液净化方法以替换受损肾功效。,特点：以超滤去除过量水，以对流去除中小分子溶质（包含炎症介质），含有自限、连续、稳定、简便特点。,血液透析的临床应用,第62页,CRRT,适应证,急性肾衰竭,重度系统性炎症反应综合征（,SIRS）,多器官功效障碍综合征（,MODS）,充血性心力衰竭,急性呼吸窘迫综合征,急性坏死性胰腺炎,乳酸性酸中毒,中毒,水电解质平衡紊乱,高热,血液透析的临床应用,第63页,全身炎症反应综合症（,SIRS）,1991年提出,SIRS,SIRS,是机体炎症细胞被某种损害因子过分激活后产生大量炎症介质，最终造成机体对炎症反应失控,损害因子,SIRS,MODS,病因有感染（50%），胰腺炎，创伤，休克。,近年来研究,SIRS,发病机制，早期发觉和有效干预,SIRS，,经过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治,MODS,关键。,CRRT,能够经过体外循环去除炎症介质（,TNF,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,PAF）,，改进败血症和,SIRS,预后。,血液透析的临床应用,第64页,SIRS,诊疗(具备两项以上者),1.体温高于 38,C,或低于 36,C,2.,心率 90 次/分,3.呼吸 20 次/分 或,PaCO,2,12,10,9,/L,或 10%,血液透析的临床应用,第65页,多器官功效障碍综合征,1991年,ACCP/SCCM,提出,SIRS,概念,以,MODS,取代,MOF,1992 Martin,等,MODS,死亡率 71%,1994,Sausia,等,MODS,死亡率 60%,血液透析的临床应用,第66页,成人呼吸窘迫综合征（,ARDS）,ARDS,是因为创伤，休克，脓毒血症等引发呼吸困难，顽固性低氧血症为特点急性呼吸衰竭,25%,SIRS,患者发生,ARDS。,损伤,SIRSARDSMODS,ARDS,病死率50%以上，并发脓毒血症者70%,ARDS,治疗强调尽早用呼吸机，,ICU,病房监护，主动寻求有效药品及新疗法,现已证实,CRRT,能够显著改进,ARDS,患者预后,CRRT,作用,去除炎症介质去除肺间质水肿,低温,血液透析的临床应用,第67页,SIRS,发病机理,感染,（细菌、病毒、真菌等）,起动因子,（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）,初级炎症介质,（,TNF、IL-1、C5a),体液和细胞内链状反应,二级炎症介质,（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板,活化因子、粘附分子、活化氧自由基等）,休克,MODS,血液透析的临床应用,第68页,内毒素,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素,IL-4,IL-10,IL-11,IL-13,PGE,2,等,创伤,胰腺炎,败血症,烧伤,炎症反应,抗炎反应,SIRS,微循环异常,缺血/再灌注,毒性介质,MODS,Bone 1998,血液透析的临床应用,第69页,血流动力学稳定,连续，迟缓和等渗性去除液体和溶质,末稍血管阻力和心输出量增加,去除炎症介质,低温降低细胞因子产生,随时调控水和溶质去除参数,顽固性心功效衰竭,血液透析的临床应用,第70页,乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒是严重休克代谢标志,当,PH,值7.2时，会造成严重后果，死亡率高,最好方法是,CRRT,治疗,血液透析的临床应用,第71页,CRRT,被认为是九十年代肾脏治疗方面最大进展，,CRRT,除了被应用于肾脏病领域外，还被广泛应用于其它重症疾病，已是当今危急重症患者主要治疗办法之一，与,机械通气,和,全胃肠外营养,（,TPN）,地位一样主要,血液透析的临床应用,第72页,CRRT vs.IHD,CRRT IHD,连续透析,间歇透析,弥散/对流/吸附,弥散,高通量膜,低通量膜,膜生物相容性好,较差,低透析液流量,高透析液流量,配制置换液,机制透析液,准确液体平衡系统,较差,劳动强度高,Less labor intensive,个体化,相对不易个体化,血液透析的临床应用,第73页,CRRT vs.IHD,血流动力学稳定,血液动力学不稳定,去除大量液体负荷,不易做到,更加好控制氮质血症,不易做到,便于用药,不便用药,便于营养支持,营养不能充分补充,去除细胞因子,不易去除,有利肾脏恢复,不利肾脏恢复,血液透析的临床应用,第74页,作者 治疗方式,n,存活率(%),Van Bommel CAVHD 60 38,IHD 34 56,Bellomo CVVHD 76 41,IHD 84 30,Paganini CAVH(D)47 29,IHD 27 29,Ji Daxi CRRT 101 59.4,IHD 94 64.1,CRRT,和,IHD,治疗危重,ARF,预后,血液透析的临床应用,第75页,CRRT,包含惯用技术种类,SCUF,-,S,low,C,ontinuous,U,ltra,F,iltration,连续性迟缓超滤,CVVH,-,C,ontinuous,V,eno,-,V,enous,H,emofiltration,连续性静脉-静脉血液滤过,CVVHD,-,C,ontinuous,V,eno,-,V,enous,H,emo,D,ialysis,连续性静脉-静脉血液透析,CVVHDF,-,C,ontinuous,V,eno,-,V,enous,H,emo,D,ia,F,iltration,连续性静脉-静脉血液透析滤过,血液透析的临床应用,第76页,SCUF,Slow,Continuous,Ultrafiltration,Maximum Patient Fluid RemovalRate=ml/hr,Therapy Options,血液透析的临床应用,第77页,CVVH,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Replacement,(,pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,Therapy Options,Maximum Patient Fluid Removal Rate=1000 ml/hr,血液透析的临床应用,第78页,CVVHD,Continuous,Veno-Venous,Hemodialysis,Maximum Patient Fluid Removal Rate=1000 ml/hr,Therapy Options,血液透析的临床应用,第79页,CVVHDF,Continuous,Veno-Venous,Hemodiafiltration,Maximum Pt.fluidremoval rate=1000 ml/hr,Therapy Options,Dialysate,血液透析的临床应用,第80页,Access,Return,Effluent,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,Summary,Replacement,(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,(,pre orpost dilution,),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,81,血液透析的临床应用,第81页,CRRT,尚待处理问题,CRRT,介入时机？,CRRT,治疗剂量？,CRRT,对药品去除？,缺乏严谨,RCT,研究,连续抗凝危险,营养,费用,劳动量,组合治疗,血液透析的临床应用,第82页,CRRT,治疗开始时机,少尿或无尿,严重高钾(6.5)、酸中毒(7.1)、氮质血症(30),尿毒症引发多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病),血钠大于160 或小于115,mmol/L,高热,脏器水肿,可滤过或透析药品过量,有肺水肿/,ARDS,危险时需输入大量血制品,临床符合其中一项，应开始,CRRT,治疗；符合两项应马上开始治疗。,R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,血液透析的临床应用,第83页,不一样血液透析技术特点,普通血液透析去除小分子物质,（分子量0-500,d）,高流量透析、,HF、HDF,去除中,小分子物质（0-5000,d）,血浆置换、免疫吸附去除大分子物质,（10000,d）,CRRT,去除大中小分子物质（0-50000,d）,血液透析的临床应用,第84页,原理与机制,对流,吸附,500,5000,50000,弥散,CRRT,去除范围,血液透析的临床应用,第85页,CRRT,液体平衡管理,液体平衡,透析去除量=实际体重,干体重,=已积蓄量+当日入量,当日出量,所以：,透析去除量=已积蓄量+胃肠摄入量+补液量+内生水量,大小便量,引流量,不显性失水量,（内生水300,ml、,不显性失水量800,ml）,血液透析的临床应用,第86页,CRRT,液体平衡管理,制订液体平衡方案步骤,判断病人液体负荷情况，确定是否需要脱水、脱水量，,计算时间段内总液体入量,预计时间段内总液体出量,计算时间段内需经,CRRT,脱出液体总量,计算脱水速度,血液透析的临床应用,第87页,CRRT,液体平衡管理,例一，某患者创伤后肾衰，行24,h CRRT,治疗,已积蓄量 4.0,L,总液体入量（胃管摄入+补液）5.0,L,内生水 0.3,L,尿量 0.5,L,引流量 2.0,L,不显性失水量（呼吸机）2.0,L,脱水计划,CRRT,脱出液体量:4.0+5.0+0.3-0.5-2.0-2.0=4.8,L,脱水速度约为200,ml/h,血液透析的临床应用,第88页,CRRT,液体平衡管理,例二，某患者大出血休克肾衰，行24,h CRRT,治疗,已积蓄量,2.0,L,总液体入量（补液）9.0,L,内生水 0.3,L,尿量 0.5,L,引流量 0,L,不显性失水量 0.8,L,脱水计划,CRRT,脱出液体量:9.0+0.3-2.0-0.5-0.8=6.0,L,脱水速度约为250,ml/h,血液透析的临床应用,第89页,液体(出入量)平衡表,时间 1 2 3 4 5 6 24,入量,置换液体 3000 3000 3000,补液量 160 210 290,饮食 60 80 50,总计 220 170 340 250,累计入量 220 390 730 5840,置换液体 3100 3100 3100,超滤脱水量 100 100 100,皮肤呼吸失水 40 40 40,出量 尿量 10 0 0,大便量 0 0 0,引流量 20 10 0,总计 170 170 140 220,累计出量 170 340 480 3840,小结 液体平衡小结+/-+50 0 +200 0,累计液体平衡+/-+50 +50 +250 +,血液透析的临床应用,第90页,组合式血液净化治疗,双重滤过血浆交换,血浆吸附+血浆分离,CRRT+,血浆吸附（,CRRT+,人工肝）,血浆交换+血液滤过透析（,HDF+,人工,肝）,血液透析的临床应用,第91页,广泛适应症,重度炎症反应综合征、多器官功效障碍综合征、感染性休克、出血坏死性胰腺炎、药品中毒、重症肝炎、肝昏迷、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、重症肌无力、格林巴利综合征、心力衰竭、大量腹水、肺水肿、脑水肿、严重电解质紊乱、家族性高脂血症、天疱疮、银屑病,血液透析的临床应用,第92页,连续血液净化治疗,血液透析的临床应用,第93页,人工肝治疗,血液透析的临床应用,第94页,血液透析常见并发症,低血压,高血压,失衡综合征,发烧,肌肉痉挛,出血,血液透析的临床应用,第95页,低血压,原因：,容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常,表现：,频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状,后果：,休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳骤停,有任何不适，首先测血压,血液透析的临床应用,第96页,处理：,1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高低肢,2.静脉用50%,GS、,0.9%,NS、,10%,NS、,5%,NaHCO3,、全血、血浆、红细胞、白蛋白,3.高钠透析(,143-154mmol/L),4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴,5.透析前不用降压药，尤其老人(严重高血压者除外),6.注意有没有失血,7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查,EKG,血液透析的临床应用,第97页,高血压,原因：,透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、硬水综合征、,EPO,副作用,表现：,头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无症状,处理：,限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析硝酸甘油，硝普钠,血液透析的临床应用,第98页,注意：,BP190/120,以上（不论,SP,或,DP,上升），均不可离开透析室，预防路途中脑出血。,血液透析的临床应用,第99页,发烧、寒战,原因：,致热原反应、过敏反应、输血反应、福尔马林反应、感染、透析液温度过高过低,处理：,1致热原反应及输血反应可予,Benadry,或,DXM,2,感染者抗菌治疗,3适当调整透析液温度,4注意保暖,5.调查水处理，用反渗水,血液透析的临床应用,第100页,原因：,又称急性透析脑病，普通认为是渗透压差所致，造成脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者,表现：,症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可连续二十四小时,失衡综合征,血液透析的临床应用,第101页,处理：,1首次透析时间要短,2头30-60分钟血流量不可过快,3超滤不可过多过快,4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救,5高血压者予降压治疗,6可试用高渗糖或高渗盐少许静注,7癫痫者予安定,血液透析的临床应用,第102页,肌肉痉挛,原因：,低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变,处理：,1.即查血压，有低血压即刻处理,2.无低血压可予10%葡萄糖酸钙10-20,ml,静注,3.无效时可予0.9%,NS125-250ml iv drip,4.,无效可用,Valium 5mg iv,5.不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定,血液透析的临床应用,第103页,（,有出血倾向、手术前后、新瘘使用、股动静脉穿刺者，惯用之中和肝素）,表现：,推注时突然全身发烧、气促、腹痛、晕厥,处理：,马上停注，静注,DXM，,无效时继续按严重过敏处理，注意推注鱼精蛋白速度要慢，边推边观察,鱼精蛋白过敏,血液透析的临床应用,第104页,血液透析相关注意事项,了解透析，了解透析病人情况,病房与透析室人员配合,药品治疗与透析治疗相配合,保护透析血管通路,试验室检验,透析与药品代谢,宣传教育,血液透析的临床应用,第105页,血液透析相关注意事项,血管通路保护,保护双上肢血管禁穿刺,保护内瘘侧上肢禁测血压,保护透析用双腔导管禁抽血补液,瘘侧上肢防止负重，受压,定时检验内瘘是否通畅，是否有出血、感染、动脉瘤等,血管硬化者可于血透二十四小时后热敷，使血管软化便于穿刺,透析结束按压穿刺点1530分钟，以防出血，力度以能触到搏动为宜,血液透析的临床应用,第106页,血液透析相关注意事项,静脉导管注意事项,保持局部清洁干燥，防止猛烈活动，尤其要降低置管侧肢体活动，防导管扭曲脱出,透析间歇期做好定时消毒，换药，冲管，发觉问题及时与医生沟通，及早处理,置管后防止过分活动和局部肢体受压，预防因静脉压力过高造成血液反流，引发出血或血栓形成,注意导管出口有没有感染和出血,严格无菌操作,血液透析的临床应用,第107页,血液透析相关护理要求,透析前做好病人心理护理,透后经过护理统计、交班等了解病人透析过程,透后及透析间期观察生命体征，有没有以下并发症：心衰、低血压、失衡综合征、电解质紊乱、出血、感染、浮肿及其它尿毒症表现,饮食教育（优质蛋白、充分热量、限盐限磷限水）,勤测血压、自测血压,监督用药,血液透析的临床应用,第108页,重视血液透析理由,病人增加,广泛适应症,血液透析新技术发展有力推进了肝肾移植和相关学科发展,血液透析新技术带来显著效益,历年来我院肾内科重大技术进步多数是在血液透析领域产生,血液透析的临床应用,第109页,我院血液透析发展经历,1985年 血液透析,1998年 肾友会,血液透析滤过,连续血液净化治疗,免疫吸附,人工肝,双重滤过血浆置换,血脂去除,血液透析的临床应用,第110页,肾友会,血液透析的临床应用,第111页,肾友会,血液透析的临床应用,第112页,goodbye!,血液透析的临床应用,第113页,