无创血流动力学的监测.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,血流动力学监测本质,足够局部组织血流与合理氧代谢,无创血流动力学的监测专家讲座,第1页,血流动力学监测技术发展,Text,1,Text,2,Text,3,BP,HR,ECG,CVP,PAWP,CO,胃肠PHi,乳酸监测,心脏超声,PICCO等,无创血流动力学的监测专家讲座,第2页,血流动力学监测局限,患者原因：以往健康状态、年纪、现病史、潜在并发症,局部血流与氧合监测伎俩有限,监测数据怎样与患者情况结合,技术不良引发数据不准确,临床报警系统可信度,无创血流动力学的监测专家讲座,第3页,护士在血流动力学监测中作用,明确监测目标,了解监测局限,结合患者情况综合分析数据,防止造成监测数据错误,患者与家眷支持,无创血流动力学的监测专家讲座,第4页,护士职责,测量,VS,监护,无创血流动力学的监测专家讲座,第5页,无创血流动力学监测技术,心率与心律监测,无创袖带血压监测,脉搏氧饱和度监测,无创心排测定,微循环检测,体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊、触诊、听诊,各系统灌注情况,无创血流动力学的监测专家讲座,第6页,感知最正确中心脉搏,经过感知患者最正确中心脉搏强度对每搏量进行评定,无法触及中心静脉或感知困难每搏量预计为0-20ML,可触及中心静脉但搏动微弱每博量预计为30-50ML,正常脉搏强度,每搏量预计为,60-70ML,中心脉搏过强且搏动显著每搏量预计为80-100ML,无创血流动力学的监测专家讲座,第7页,尿量监测,每小时尿量少于30ML提醒肾脏血流灌注不足,当怀疑患者存在灌注不良时马上开始统计单位时间内尿量,无创血流动力学的监测专家讲座,第8页,内容,心率监测,1,血压监测,2,脉氧监测,3,各仪器报警,4,无创血流动力学的监测专家讲座,第9页,心率监测,心电图形成,心脏先后有序电兴奋传输，可经过人体组织传到体表，产生一系列电位改变，并被统计下来形成心电图,心电图反应是心脏兴奋,产生,、,传输,和,恢复,生物电改变，是心脏各部分许多心,肌,细胞先后发生电位改变综合表现,注意:,不是因为心脏机械收缩所产生,无创血流动力学的监测专家讲座,第10页,心率监测,心电导联概念,为了统计心电，将探测电极安置于体表相隔一定距离两点，此两点即组成一个导联，两点连线代表连轴，含有方向性。,标准肢体导联：,有导联、导联、导联,胸导联：,V1、V2、V3、V4、V5、V6、,加压单极肢体导联：,分为AVR、AVL、AVF,无创血流动力学的监测专家讲座,第11页,导联络统,3导联络统,右上导联（RA）：右锁骨下，靠近右肩；左上导联（LA）：左锁骨下，靠近左肩；左下导联（LL）：左下腹,无创血流动力学的监测专家讲座,第12页,5导联络统,右上导联（RA）：右锁骨下，靠近右肩；右下导联（RL）：右下腹；左上导联（LA）：左锁骨下，靠近左肩；左下导联（LL）：左下腹；中间导联（V）胸壁上,无创血流动力学的监测专家讲座,第13页,12导联络统,（1）胸导联,（2）肢体导联,右臂（RA）,左臂（LA）,左腿（LL）,无创血流动力学的监测专家讲座,第14页,心率监测,皮肤准备,皮脂和皮屑可造成错误心电信号,粘贴电极片地方用肥皂水和水擦洗洁净,不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加阻抗,干擦皮肤以增加组织毛细血管血流，并除去皮肤角质层和油脂,必要时剃除毛发,选择皮肤无破损无任何异常部位,无创血流动力学的监测专家讲座,第15页,心率监测,监测前准备,合理参数设置,导联名称,诊疗,监护,手术,波幅高度,无创血流动力学的监测专家讲座,第16页,心率监测,病人状态：,病人类型,、,皮肤、运动、情绪。,平静，稳定病人状态,侧翻、起卧、运动干扰,无创血流动力学的监测专家讲座,第17页,呼吸监护,阻抗法（低成本，适合用于普通临床,）,人体在呼吸过程中胸廓运动会造成人体体电阻改变，改变量为,0.1,3,，称为呼吸阻抗。,监护仪普通是经过,ECG,导联两个电极，用,10,100kHz,载频正弦恒流向人体注入,0.5,5mA,安全电流，从而在电极上拾取呼吸阻抗改变信号。,这种呼吸阻抗改变图就描述了呼吸动态波形，并可提取出呼吸率参数。,无创血流动力学的监测专家讲座,第18页,呼吸监护,对角安放白色和红色电极以取得最正确呼吸波,当呼吸电极采集节律性血流引发阻抗改变时会发生“心脏重合”，造成假指征高呼吸频率或未检测到呼吸暂停,防止让肝区和心室处于呼吸电极间连线上,呼吸电极位置,RA,LA,LL,无创血流动力学的监测专家讲座,第19页,呼吸监护,正常呼吸波,呼吸不准或呼吸率为零,肥胖病人或电极位置不对,非呼吸运动,无创血流动力学的监测专家讲座,第20页,血压监测,血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁压力，它是推进血液在血管内流动动力。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉压力最高，成为收缩压。心室舒张，动脉血管弹力回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时压力称为舒张压。,无创血流动力学的监测专家讲座,第21页,无创袖带血压监测：,（1）柯氏音法（korotkoff）临床应用最广泛无创伤性检测伎俩，原理是利用充气袖带压迫动脉血管，伴随袖带压力下降，动脉血管呈完全阻闭渐开全开过程，经过动脉血流受阻过程中过流声音及对应压力点来确定收缩压和舒张压。,（2）振荡法（oscillametric）利用袖带阻断动脉血流，在放气过程中检测袖带内气体震荡波，现多用于电子血压器。,无创血流动力学的监测专家讲座,第22页,无创袖带血压监测：,测量原理,平均动脉压,气体震荡波信号最强处就是被测部位动脉平均动脉压,由平均动脉压计算出动脉收缩压和舒张压,无创血流动力学的监测专家讲座,第23页,无创袖带血压监测：,振荡法优缺点,优点：,1、消除人为原因,2、测量结果含有客观性和可重复性,3、无创伤，适合用于不一样年纪,缺点：,1、必须找到规则动脉压力,2,、测量中病人运动和外界干扰可影响压力改变，测,量可能无法进行,3,、,特殊情况下,，不适用,无创血流动力学的监测专家讲座,第24页,无创袖带血压监测：,对于以下情形，测量可能会不准确或不可能进行,1、难以监测出规则动脉压力脉动,2、过分或连续病人运动,3、心率失常,4、血压快速改变,5、严重休克或体温过低，使流向周围血液降低,6、在水肿肢体上,无创血流动力学的监测专家讲座,第25页,无创袖带血压监测实践警戒,采取柯氏音听诊血压或振荡法测量血压，测量部位选择上臂前臂下肢,选择适当袖带,同时测量两侧上臂，假如数值差异显著，选择高数值侧,测量体位：与心脏水平,测量者与被测者均需保持平静,常规评定测量侧肢体,无创血流动力学的监测专家讲座,第26页,不一样测量方法对数值影响,自动袖带测压相比听诊血压测量，SBP高2.12mmHg，DBP低2.36mmHg，提议连续使用一个方法测量,老年患者因血管硬化影响震荡法测压，平均动脉压值偏低,血管活性药品使用对不一样无创测量方法没有影响,上臂和前臂测得血压值不可互采，假如选择前臂，确保选择适当袖带，并与心脏平位,无创血流动力学的监测专家讲座,第27页,不一样测量方法对数值影响,选择前臂测量，袖带绑在肘与腕中间。选择小腿部测量，袖带绑在内外踝尖以上约2.5cm。选择大腿部测量，袖带绑在大腿下1/3，腘窝上2-3cm。,大腿部测得血压值通常高于上肢。小腿部听诊血压，在足背动脉处。大腿部听诊血压在腘动脉处。,不宜测量血压肢体：深静脉血栓形成、局部缺血表现、动静脉内瘘、血管移植、picc穿刺侧、乳腺手术侧。,无创血流动力学的监测专家讲座,第28页,血压测不出,导气管通畅不能缠结,袖带被身体压住了,袖带位置与方向不对,袖带松紧程度不对,动脉符号对准动脉血管,无创血流动力学的监测专家讲座,第29页,无创血压VS有创血压,测定循环血容量不一样成份,有创动脉血压测定压强,即单位面积上循环血液所产生压力,袖带血压测定血流,单位时间内流过血液量,无创血流动力学的监测专家讲座,第30页,无创血压VS有创血压,有创压力直接测量出收缩压和舒张压，再计算平均压,普通情况下，有创直接测压较无创测压所得结果高5-20mmHg,高血压患者经无创取得收缩压较有创低，低血压患者经无创测得收缩压较有创测量值高,只要管路通畅，传感器系统设置及功效正常，有创动脉血压测定应该最为准确,无创血流动力学的监测专家讲座,第31页,血氧饱和度,血氧饱和度监测伎俩通常分为电化学法和光学法,电化学法：先进行人体采血，再利用血气分析仪进行电化学分析，测出血氧分压再计算出血氧饱和度,光学法：采取指套式光电传感器，利用手指作为盛装血红蛋白透明容器，使用波长660nm红光和940nm近红外光作为射入光源，测定经过组织床光传感强度，来计算血氧饱和度,指脉血氧计 耳脉血氧计 足血氧计,无创血流动力学的监测专家讲座,第32页,怎样进行最理想脉搏血氧监测？,血氧监护仪所表示数据为前8-12秒内血氧饱和度平均值,防止与袖带在同一手臂上,防止在动脉导管或腔内导管肢体上使用,测定部位表皮增厚或痂壳，指甲条件影响数值,遮盖探头纠正周围光强度过高造成影响,无创血流动力学的监测专家讲座,第33页,血氧饱和度,血氧测不出或报探头脱落,探头位置与方向不对,运动干扰,传感器不要把放在有动脉导管,、静脉注射管或进行血压测量,血压袖套肢体,强光环境或有指甲油,无创血流动力学的监测专家讲座,第34页,血氧探头位置与连接,探头位置与方向,小儿与新生儿采取专用探头（方向与连线固定）,无创血流动力学的监测专家讲座,第35页,报警危害,危害,报警,有效性,报警频,率很高,报警仪,器很多,无创血流动力学的监测专家讲座,第36页,报警仪器很多,据统计，ICU内报警声音总类已由1983年6种增加至40各种。当前无仪器报警声音特征和音量统一标准，造成不一样仪器之间可能会发出相同报警音。,无创血流动力学的监测专家讲座,第37页,报警频率过高,有研究表明，在ICU天天每位患者平均可出现150-400次报警，有些甚至高达700次报警,无创血流动力学的监测专家讲座,第38页,错误或无意义报警过多,Lawless等研究表明68报警是不正确，94报警没有临床意义,Chambrin表明护士只对25.8报警采取了干预办法，如调整氧饱和度探头位置、更改报警阈值、吸痰、调整药品剂量等，只有5.9报警是需要通知医生，总来说有意义报警只有27,无创血流动力学的监测专家讲座,第39页,报警倦怠,报警倦怠是发生报警相关性意外事件主要原因,很多研究证实过多且无意义报警可造成护士产生报警倦怠，护士对报警不敏感，不信任并对报警反应延迟。由此可造成医务人员关闭报警、调低报警音量或者把报警极限设置在安全范围之外，而这些行为可带来严重或致命后果,Biton等研究发觉假如护士认为报警可信度有90，那么她们会对90报警做出反应，但假如报警可信度只有10，那么护士也只会对10报警做出反应,无创血流动力学的监测专家讲座,第40页,报警管理实践警戒,监护前适当皮肤准备,天天更换电极片,个体化心率/律报警极限设置,个体化氧饱和度报警设置,连续报警管理培训,制订报警相关制度和处理流程,无创血流动力学的监测专家讲座,第41页,天天更换电极片,Cvach等一项质量改进表明天天更换电极片可降低46报警量。但尚需要更多研究证据来支持该项办法,无创血流动力学的监测专家讲座,第42页,个体化心率/律报警极限设置,报警极限设置尚无统一标准，应对不一样患者进行个体化报警极限设置。更改监护仪报警默认设置，并依据患者详细病情设置个体化报警极限可显著降低报警发生率,Graham等在更改监护仪默认设置，个体化设置心率/律报警极限并把对应更改对护士进行培训后，报警降低了43,无创血流动力学的监测专家讲座,第43页,氧饱和度探头质量影响报警,尽管指氧饱和度探头质量在不停改进，末梢灌注不良和患者移动会影响氧饱和度监测。所以需要更多关于新型探头研究,使用一次性饱和度探头以及粘贴式饱和度探头能显著提升周围灌注不良和肢体活动频繁患者氧饱和度监测准确性，从而降低氧饱和度报警发生,无创血流动力学的监测专家讲座,第44页,连续报警管理培训,培训能改进护士对有效报警管理认知和了解,连续再培训后护士能主动设定报警极限而不是等到报警屡次发生后再被动去设定报警极限,修订管理制度、连续培训、改进听视觉环境可提升床边监护仪报警有效性,无创血流动力学的监测专家讲座,第45页,Thank You!,与您共享！,无创血流动力学的监测专家讲座,第46页,