经食道超声(TEE)在心血管手术中的应用.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,经食道超声（TEE）在心血管手术中应用,赵晓琴 MD,北京阜外心血管病医院，麻醉科,E-mail:xiaoqinzhao,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第1页,大陆心血管手术围术期循环监测,心电图,有创动脉压,中心静脉压,肺动脉（PA）导管（肺动脉压、肺嵌压、,心排血量等）,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第2页,大陆外心血管手术围术期循环监测,心电图,有创动脉压,中心静脉压,肺动脉（PA）导管（肺动脉压、肺嵌压、,心排血量等）,TEE（25年历史）,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第3页,TEE正在成为,监测、诊疗和指导围术期治疗标准工具,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第4页,TEE在心血管术中应用,明确和纠正术前诊疗,手术及治疗方案选择,判断手术效果,有创监测放置和定位,指导杂交技术手术(如ASD封堵),经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第5页,TEE在心血管术中作用,诊疗心肌缺血,预测心肌存活率,诊疗血液动力学不稳定原因,诊疗瓣膜病变和其它心脏结构改变,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第6页,围手术期利用TEE指针,术中I类适应症：,1.术中急性、连续性、威胁生命,血液动力学扰乱,而心室功效不明确且治疗无效。,ICU I类适应症：,1.,血液动力学不稳定,患者。,在ICU，38%病人使用PAC，这些病人中使,用TEE后63%病人治疗发生了改变。,Heidenreich PA,J Am Coll Cardiol 1995;26:152-158,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第7页,TEE诊疗血液动力学不稳定原因,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第8页,血液动力学不稳定原因,前负荷、心肌收缩力和后负荷异常,心肌缺血,心脏瓣膜异常,左室流出道梗阻,心脏结构改变,左房粘液瘤阻塞二尖瓣口,心包积液与填塞,肺栓塞与其它栓塞源,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第9页,预计前负荷,实时观察各心腔大小，测定LVEDA,即使是对存在心室壁运动异常心脏手术病人，经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷可靠方法,Cheung AT,Anesthesiology 1994,81:376-87,测定LVEDA有利于判断ICU病人对容量治疗反应（SV 和CO增高）,Tousignant CP,Anesth analg;90:351-355,Swenson J,Anesth Analg 1996;83:1149-1153,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第10页,PCWP与LVEDA评定前负荷相关性很小,Thys DM,Anesthesiology 1987;67:630-634,CVP和PCWP与各自心室容量或LV SV无关,Kumar A,Critical Care Medicine;32:691-699,CVP和PCWP极难预测心排血量(CO)对容量治疗反应,Michard F,Chest;121:-,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第11页,评定心脏整体收缩功效,EF，FS，FAC，SV，CO，Descent of base,(0.8cm),实时肉眼评定左室射血分数（LVEF）。研究报道显示实时肉眼评定心室收缩功效准确,Rich S,Am Heart J 1982;104:603-604,LVEF=FAC,100,与核素血管造影及闪烁显像EF 亲密相关,Chements FM,Br J Anarsth 1990;64;331-336,Urbnowicz JH,Anesth 1990;72:607-612,LVEF=8.2,（,average peak mitral annular velocity）,+3%,FS=(LVED,LVES)/LVED,FAC=(LVEDA LVESA)/LVEDA,SV=CSA,TVI；CO=SV,HR,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第12页,评定心室舒张功效左室充盈,多普勒分析跨二尖瓣流入血流流速：E与A波。(IVRT，DT）。,受前负荷影响,组织多普勒（TDI）分析二尖瓣环流速：E,与A,波,区分三种舒张功效损害形式：舒张损害型，限制充盈型与假性正常型图,LV充盈压=E/E,+4,彩色 M-mode 跨二尖瓣传输流速(Vp)评价左室舒张功效（图）:,三种形式舒张功效损害，Vp均减小。与TDI一样不受前负荷影响。,LVEDP=DBP-4(V,AI,end),经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第13页,评定心室舒张功效左房充盈,评价左房充盈：肺静脉血流D、S和A波。,计算左房压：LAP=SBP,4(V,MR,),经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第14页,TEE对舒张功效损害病人诊疗、治疗和随访是 一个可靠、重复性好无创方法,Nishimura RA,TajikJA.J Am Coll Cardiol 1997;30:8-18,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第15页,评定局部心功效,左室局部心功效：,将左室分16个段面,按5分制评定局部心肌收缩功效,诊疗心肌缺血,心肌缺血时，局部室壁运动异常（RWMA）比ECG及PCWP异常出现早且更敏感。,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第16页,50例心肌缺血高危病人在心血管手术中24例出现RWMA，仅6例ECG出现缺血改变，且改变晚于RWMA。RWMA中有3例术中出现心梗，这3例病人仅1例术中出现缺血性ST段改变。,Smith JS,Circulation 1985;72:1015-1021,98例CABG病人TEE诊疗14例心肌缺血，其中10例ECG出现缺血改变，而PCWP增高3mm Hg提醒心肌缺血敏感性仅33%，阳性预测率只有16%。,Van Daele ME,Circulation 1990;81:865-871,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第17页,诊疗心肌缺血,心肌缺血可造成血液动力学不稳定，TEE经过观察局部室壁运动异常诊疗心肌缺血而指导治疗，同时寻找对应原因和受损心肌对应病变冠状动脉以解除病因。,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第18页,了解后负荷,SVR=(MAP-CVP)/CO),80,PASP=4(V,TR,),+CVP,PADP=4(V late,PI,),+CVP,PAPmean=4(V early,PI,),+CVP,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第19页,心房粘液瘤阻塞瓣膜口,麻醉诱导期间和诱导后造成血压,下降主要原因,TEE是术中唯一诊疗伎俩,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第20页,左室流出道梗阻,高血压可造成左室肥厚，室间隔增厚可造成LVOT狭窄，SAM征使LVOT梗阻加重并造成MI，血压显著下降，此时禁止使用增加心肌收缩力药品，以防BP深入减小及病情恶化。,TEE是术中唯一诊疗工具，它对正确处理病人起到决定性作用。,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第21页,心脏结构改变,先心病畸形矫正不满意（右室流出道疏通不满意),VSD修补造成主动脉瓣损害，出现AI,LVOT梗阻手术，过分切除室间隔，造成VSD,LVOT梗阻手术SAM征未消除,MVP后出现SAM征,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第22页,肺栓塞和气栓等,冠状动脉气栓是心脏复跳后调整循环期间造成左心胀、循环不能维持原因之一，尤其大心脏瓣膜性心脏病病人，排气不易充分，需TEE监测排气情况,肺栓塞是ICU病人出现低血压常见原因之一。,TEE诊疗肺栓塞敏感性为70%，特异性为81%。,Kline JA,Ann Emerg Med;35:18-180,The PIOPED Investigators.JAMA 1990;260:2753-2759,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第23页,心脏瓣膜异常,卡瓣和瓣周漏是围术期循环不稳定,常见瓣膜原因,因为呼吸机和引流管影响，胸前超,声诊疗受限，TEE成为最好诊疗方法，,尤其伴有左心耳血栓时。,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第24页,心包填塞,术后ICU出现循环不稳定常见原因之一,TEE明确诊疗,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第25页,主动脉夹层,是ICU和CCU出现血液动力学紊乱常见,原因之一,TEE是紧急诊疗主动脉夹层伎俩,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第26页,并发症,极少,严重吞咽痛,气管插管异位,上消化道出血,牙损伤,食道穿孔,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第27页,TEE扩展了麻醉医生作为围术期治疗医生作用，使麻醉医生能更大程度地介入治疗方案选择,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第28页,总结,TEE,无创监测方法、安全、放入快速,能取得其它血液动力学监测方法能得到全部信息,得到PAC无法了解其它信息,更全方面地评定血液动力学,评定心脏结构,经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用,第29页,