乳腺癌的放射治疗培训课程.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乳腺癌放射治疗,中国医学科学院肿瘤医院,余子豪,乳腺癌的放射治疗培训课程,第1页,乳腺癌发病率上升死亡率已开始下降（美国、英国、加拿大）,乳腺癌的放射治疗培训课程,第2页,乳腺癌死亡率下降主要原因：,乳腺X片普查，早期病人增多,综合治疗疗效提升,乳腺癌的放射治疗培训课程,第3页,放射治疗在乳腺癌综合治疗中地位,早期患者乳房保留手术后根治性放疗,改良根治术后高危患者术后放疗,局部晚期乳腺癌放疗,局部区域性复发患者放疗,远处转移姑息性放疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第4页,早 期 乳 腺 癌 放 射 治 疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第5页,乳癌外科第一个革命是全乳切除 保乳治疗,保乳治疗已成为、期乳腺癌主要治疗方法,乳腺癌的放射治疗培训课程,第6页,早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良根治术Meta分析,EBCTC G 1995年总结,改良根治术,保乳手术,局部复发率,6.2%,5.9%,乳腺癌死亡率,22.9%,(555/2423),22.9%,(565/2468),乳腺癌的放射治疗培训课程,第7页,乳腺癌保乳手术与根治术随机研究随访结果,根治术,象限切除术+放疗,P,乳腺内复发率,2.3%,8.8%,0.001,总死亡率,41.2%,41.7%,1.0,乳腺癌死亡率,26.1%,26.1%,0.8,Veronesi V et al.N Engl J Med.347:1227,1973 1980 701例 T2cm,乳腺癌的放射治疗培训课程,第8页,NSABP-06 试验随访结果,1976.8.8 1984.1.27 共1851例,、期，T4cm,改良根治术 保乳术,局部复发率 10.2%2.7%,无病生存率 36,2,%35,2,%,总生存率 47,2,%46,2,%,Fisher B et al.N Engl J Med.347:1233,乳腺癌的放射治疗培训课程,第9页,乳腺癌保乳治疗临床研究,中国医学科学院肿瘤医院,1985年1月12月 206例,结果：,3年 5年,局部复发率 5.4%7%7.7%,生存率 99%94%80%,乳腺癌的放射治疗培训课程,第10页,保乳术后放、化疗次序与复发,（Pierce LJ,et al.IJROBP S127,）,病例：1230（SWOG 8897,SWOG 8814,ECOG 5188,ECOG 3189),随访中位值10.1年（0-13.1年）,RT-CH CH-RT P,局部复发率 8%8%0.69,区域淋巴结 0.7%0.5%0.70,复发率,远地转移 15%14%0.38,首次失败,局部 31%35%,区域 3%2%0.77,远转 66%63%,DFS 74%74%,OS 83%81%0.50,乳腺癌的放射治疗培训课程,第11页,保乳术后放化疗次序对复发影响,19721996，期乳癌535例,无复发生存者平均随访期：年,切缘（）切缘近（2mm）,+,未测,先放后化 3/75（4%）2/48（4%）,先化后放 1/12（8%）2/7（29%）,Smitt Mc et al.Stanford Univ.,(BCRT 82(S1):157 abst.),乳腺癌的放射治疗培训课程,第12页,早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗随机分组研究,乳腺癌的放射治疗培训课程,第13页,早期乳癌保乳手术后放疗研究,NO.,中位随防期（年）,中位年纪,肿瘤大小cm,切缘,LN(+)%,局部复发率%,相对死亡危险,RT(-),RT,NSABP B-06,1137,20.7,53,4,（-）,37,39.2,14.3,1.07,UPPsala-Orebro,381,8.8,60,2,0,24,8.5,0.98,St.Georges,418,6.1,5,6%（+）,38,35,13,1.15,Ontario,837,7.6,56,4,0,33.5,10.6,1.12,Scotish,585,5.3,57,4,23,24.5,5.8,1.01,Tokyo,113,4.6,51,5,（-）,40,9.4,7.1,St.Petersburg,360,9.9,28-70,2.5,20,14.2,5.8,1.18,乳腺癌的放射治疗培训课程,第14页,早期乳癌保乳手术后放疗研究,NO.,中位随防期（年）,中位年纪,肿瘤大小cm,切缘,LN(+)%,局部复发率%,相对死亡危险,RT(-),RT,CRC UK,518,9.7,23.4%（+）,21.2,6.6,1.03,Milan,579,9.1,52,2.5,（-）,31,23.5,5.8,1.18,NSABP B-21,673,7.2,59,1,（-）,0,13.5,2.7,0.91,Tampere,152,6.7,55,2,0,18.1,7.5,1.85,SweBCG,1187,7,60,5,（-）,0,13.3,4.4,1.15,Toronto,769,3.4,68,5,5.7,0.5,1.4,BASO,1172,2.9,70,2,（-）,3.6,1.3,GALGB 9343,647,2.3,70,2,1.3,0,1.05,乳腺癌的放射治疗培训课程,第15页,早期乳癌保乳手术后放疗研究,15个临床随机研究共计9422例，结论：,不作放疗复发危险性是放疗3倍,13个随机研究8206例死亡分析,不做放疗组死亡率增加8.6%,至今还未发觉可不作放疗病理或临床原因,Vincent Vinh-Hung et al.JNCI 96(2):115,乳腺癌的放射治疗培训课程,第16页,乳腺癌保乳手术和放疗综合治疗进展,一.适应证扩大,1、导管内原位癌,2、侵润性小叶癌,3、腋窝淋巴结转移4个,4、原发肿瘤4cm,术前化疗,术前放疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第17页,保乳手术和放疗绝对禁忌症,（Morrow,1999),1、不一样象限内两个或两个以上肿瘤,或弥散性显微钙化,2、乳腺区作过放疗者,3、肿瘤切缘连续阳性,4、妊娠期妇女,乳腺癌的放射治疗培训课程,第18页,保乳手术和放疗相对禁忌症,（Morrow,1999),1、有胶原性脉管病史,2、肿瘤与乳房百分比失调,3、大乳房与下垂型乳房,乳腺癌的放射治疗培训课程,第19页,以下情况不应成为拒绝理由,（Morrow,1999),临床或病理证实腋窝淋巴结有转移,乳晕区肿瘤应按详细情况而定,有全身转移高危原因者,乳腺癌的放射治疗培训课程,第20页,二.治疗技术进展,乳腺癌的放射治疗培训课程,第21页,保乳治疗标准治疗方法,外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除,腋窝淋巴结、水平清扫,放射治疗：全乳切线照射 50Gy/25次/5周,瘤床加剂量照射 10-16 Gy/5-8次,区域淋巴引流区照射,辅助性化疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第22页,全乳腺切线照射缺点,保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周,围，全乳照射受到质疑,乳腺内复发数 同一象限内,复发数,Vilcoq et al.1981 13 4(31%),Clark et al.1982 87 84(96%),Schnitt et al.1984 12 10(83%),Montague et al.1984 16 12(75%),Clarke et al.1985 15 9(60%),Nobler&Venet 1985 10 8(80%),总计 153 127(83%),乳腺癌的放射治疗培训课程,第23页,保乳治疗后 乳腺复发,（Krauss DJ,et al.IJROBP S170,）,William Beaumont Hospital,1980.1-1997.7:、期乳癌1448例,中位随访期：8.5年,同一象限 其它象限 复发率,5年 27（93%）2（7%）29（2%）,5-24（62%）15（38%）39（7%）,10-8（73%）3（27%）11（10%）,总 计 59（75%）20（25%）,复发中位期 5.7年 7.4年,乳腺癌的放射治疗培训课程,第24页,乳腺区剂量分布不理想，心肺等组,织受量较高,疗程需67周，给放化疗衔接造,成困难,乳腺癌的放射治疗培训课程,第25页,保乳手术后乳腺放射治疗进展：,调强适形放射治疗,部分乳腺短疗程放疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第26页,适形调强放疗优点,乳腺内剂量分布更均匀,肺、心脏及大血管剂量更少,乳腺及正常组织后期放疗反应更轻,全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程,乳腺癌的放射治疗培训课程,第27页,乳腺癌的放射治疗培训课程,第28页,部分乳腺短程治疗,照射范围：全乳腺 1个象限,疗程：6-7周 1周左右,短疗程优点：,处理放化疗衔接问题，方便病人,降低对肺、心脏、大血管照射剂量,乳腺癌的放射治疗培训课程,第29页,1993年1月 1月,早期乳腺癌肿块切除术后,瘤床组织间插植174例（B组）,入组标准：浸润性导管癌，不包含小叶癌，,3cm，切缘(-),EIC(-),LN(-),术后乳腺X片无残余钙化,靶区：残腔+12cm边缘,LDR 54例 50Gy/96小时,HDR 120例 32Gy/8次/4天,或34Gy/10次/5天,William Beaumont Hospital,Vicini et al.,乳腺癌的放射治疗培训课程,第30页,乳腺癌的放射治疗培训课程,第31页,加速近距离治疗,中位随访期 5.5年（.12）,LDR,HDR,总,病例数,120,77,197,野外失败,1.5%,2.4%,1.9%,区域淋巴结失败,0.9%,2.2%,1.3%,远地转移,3%,5%,4%,无病生存率,86%,90%,87%,乳癌专题生存率,96%,98%,96%,总生存率,86%,96%,87%,乳腺癌的放射治疗培训课程,第32页,部分乳腺3D-CRT加速分割放疗：,天天2次，连续5天，共10次，,总剂量34Gy 或 38.5Gy。,乳腺癌的放射治疗培训课程,第33页,乳腺癌的放射治疗培训课程,第34页,腋窝淋巴结治疗研究是乳癌外科第,二个革命,早期病人多，腋窝淋巴结转移率低,腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量,影响大,乳腺癌的放射治疗培训课程,第35页,腋窝淋巴结清扫(ALND)作用,了解乳腺癌淋巴结转移规律,明确影响淋巴结转移原因,淋巴结转移对预后影响,ALND有治疗作用,乳腺癌的放射治疗培训课程,第36页,腋淋巴结转移规律,Veronesi：单独,组 1.2%,单独,组 0.4%,Pigott：组（一），,、组（+）2.5%,、组（一），组（+）1.4%,乳腺癌的放射治疗培训课程,第37页,原发肿瘤 前哨淋巴结,、,、,次序前进，极少跳跃,乳腺癌的放射治疗培训课程,第38页,乳腺癌淋巴结转移影响原因,原发肿瘤大小,分化程度,脉管淋巴间歇侵犯,ER,PR，C-erbB2,S-Phase,ploidy,乳腺癌的放射治疗培训课程,第39页,腋窝淋巴结转移与肿瘤大小,Author,Positive nodes(%)in relation to primary tumor sizes,1cm,44,29,乳腺癌的放射治疗培训课程,第41页,内乳淋巴结转移,Author,Positive internal mammary nodes(%),Negative axillary nodes,Positive axillary nodes,Overall,Outer,Inner,Central,Outer,Inner,Central,Urban,30,11,48,Handley,22,4,12,6,22,50,46,Caceres,19,19,44,33,Livingston and Arlen,18,5,14,10,23,59,43,Donegan,22,4,12,0,31,54,29,乳腺癌的放射治疗培训课程,第42页,腋窝淋巴结转移是当前最主要判断预后,原因；亦是决定作术后辅助性治疗主要依据。,乳腺癌的放射治疗培训课程,第43页,乳腺癌的放射治疗培训课程,第44页,乳腺癌的放射治疗培训课程,第45页,乳腺癌的放射治疗培训课程,第46页,腋窝淋巴结清扫治疗作用,局部控制率高，术后复发率0-2.1%,对生存率作用有争议,乳癌根治术、扩大根治术、超扩大根治术及改,良根治术疗效无显著差异,腋窝淋巴结,、,水平清扫和,、,、,水,平清扫疗效无差异,临床腋窝无转移者，清扫对生存率作用争议更大,乳腺癌的放射治疗培训课程,第47页,NSABP B-04 trial 25年结果,Fisher B.et al N Engl J Med 347：567，,1971.7 1974.9：1765,腋窝淋巴结（-）：1079,治疗方法,乳癌根治术,全乳切除术+区域淋巴结放疗,全乳切除术 腋窝淋巴结转移时作腋窝,淋巴结清扫,三组病人均不作全身辅助放疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第48页,根治术 全乳切除术,25年RFS 533%503%,P=0.27,25年DistantFS 463%433%,P=0.39,25年OS 253%263%,P=0.72,乳腺癌的放射治疗培训课程,第49页,治疗失败情况,局部 区域 远地 总计,根治术 19(5)15(4)101(28)135(37),全乳切除 26(7)23(6)107(29)156(43),P=0.0021 P=0.61,乳腺癌的放射治疗培训课程,第50页,临床腋窝阴性病人清扫对生存率影响,（Meta 分析结果）,Orr RK.Ann Surg Oncol 1999,6:109,6个随机分组试验，总计近3000病例,结果：,每个试验都显示腋窝清扫可提升生存率（4%-16%）,6个试验综合结果：平均提升生存率5.4%,存在问题,T1a病人太少,均未作辅助性化疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第51页,前哨淋巴结(SLN)概念,NAVIGATOR*GPS,SLN是最先接收肿瘤淋巴引流淋巴结，也是最早发生肿瘤转移淋巴结。,乳腺癌的放射治疗培训课程,第52页,前哨淋巴结(SLN)定位技术,淋巴闪烁显像,计数器探测仪检测,生物染料,检出率 95%,乳腺癌的放射治疗培训课程,第53页,前哨淋巴结检测可判断愈后,对淋巴结阳性预测率：100%,淋巴结假阴性率4%,乳腺癌的放射治疗培训课程,第54页,乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检并发症,Haid A.et al.,症状 AD(%)SNB(%)P,发生率 49 9.3 0.000,疼痛 47 19.3 0.000,上肢活动 43.5 8.8 0.000,范围受限,麻木 49 0 0.000,感觉异常 26.4 7 0.002,浮肿 27.1 3.5 0.000,上臂 20.7 3.5 0.002,前臂 15 1.8 0.007,手 12.1 3.5 0.06,乳腺癌的放射治疗培训课程,第55页,前哨淋巴结阳性研究结果,前哨淋巴结转移,2mm时，56.3%（27/28）,64.3-70%腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。,转移灶2mm时，46%（12/26）,Reynolds et al.Ann Surg 219:859,乳腺癌的放射治疗培训课程,第56页,前哨淋巴结（+）时，非前哨淋巴结转移,(Chu et al.Ann Sury 229:536,1999),非前哨淋巴结转移率：33.5%,非前哨淋巴结转移平均数：1.5（1-30）,非前哨淋巴结转移数,0 105（66.5%）14 1（1.9%）,1 53（33.5%）16 2（3.8%）,1 16（30.2%）20 1（1.9%）,2 13（24.5%）31 1（1.9%）,3 6（11.3%）,4 4（7.5%）,5 1（1.9%）,6 3（5.7%）,7 2（3.8%）,8 2（3.8%）,9 1（1.9%）,乳腺癌的放射治疗培训课程,第57页,非前哨淋巴结转移影响原因,原发肿瘤大小,T,1a,0/5,T,1b,13%,T,1c,29%,T,2,38%,T,3,71%,P=0.006,乳腺癌的放射治疗培训课程,第58页,前哨淋巴结转移数,1 29%,2 51%p=0.011,前哨淋巴结转移灶大小,2mm（HE）14%,2mm 55%p0.001,IHC 0/33,乳腺癌的放射治疗培训课程,第59页,非前哨淋巴结转移影响原因,单原因分析 多原因分析,前哨淋巴结转移灶大小,0.001 0.0001,原发灶大小,0.006 0.014,前哨淋巴结转移数,0.011 ,前哨淋巴结微小,0.021 ,转移灶检测方式,乳腺癌的放射治疗培训课程,第60页,非前哨淋巴结转移影响原因,原发肿瘤大小 前哨淋巴结转移灶,2mm,T,1a,0/5,0/4 0/1,T,1b,13%,0/10 2/5(40%),T,1c,29%,6%50%,T,2,38%,10%53%,T,3,71%,P=0.006,33%82%,乳腺癌的放射治疗培训课程,第61页,前哨淋巴结有转移不作清扫者腋窝复发,作者,病例数,中位随访期,腋窝复发率,Guenther,46,32,0,Fant,31,30,0,Winchester,73,28,0,乳腺癌的放射治疗培训课程,第62页,腋窝复发,首发 合并远转 总计,SLN+/ALND 1132 1(0.09%)1(0.09%)2(0.18%),SLN+/无ALND 210 1(0.5%)1(0.5%)2(1.0%),MSKCC 4008前哨淋巴结活检研究结果,Naik AM.et al.Ann Surg 240:462,乳腺癌的放射治疗培训课程,第63页,T1-2No病变，前哨淋巴结有显微转移或T1a病变前哨淋巴结有转移时，有可能不作腋窝清扫,T1-2No病变，前哨淋巴结有转移时，腋窝放疗与清扫疗效相同，但并发症少，可用放疗来代替清扫。,乳腺癌的放射治疗培训课程,第64页,前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发,作者,病例数,中位随访期,腋窝复发率,Giuliano,67,39,0,Veronesi,285,14,0,Roumen,100,24,1（1）,Reitsamer,116,22,0,Chung,206,26,3（1.4）,Veronesi,167,46,0,Blanchard,685,29,1（0.1）,Winchester,614,28,1（0.16）,Janssen,401,26,2（0.5）,乳腺癌的放射治疗培训课程,第65页,腋窝复发,首发 合并远转 总计,SLN,-,/ALND 326 0 0 0,SLN,-,/无ALND 2340 1(0.04%)1(0.04%)2(0.08%),MSKCC 4008前哨淋巴结活检研究结果,Naik AM.et al.Ann Surg 240:462,乳腺癌的放射治疗培训课程,第66页,前哨淋巴结活检后腋窝处理随机分组研究,NSABP-32试验,前哨淋巴结（-）,ALND 不做ALND,美国外科学会肿瘤组Z0011试验,前哨淋巴结（+）,ALND 不做ALND,乳腺癌的放射治疗培训课程,第67页,EORTC 10981 AMAROS 试验,SLN(+),腋窝清扫 腋窝放疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第68页,乳癌区域淋巴结照射研究,乳腺癌的放射治疗培训课程,第69页,保乳治疗区域淋巴结照射研究,临床腋窝无转移者单独放疗疗效与手术相同，复发率1-2%，但并发症少。,乳腺癌的放射治疗培训课程,第70页,Reference,Follow-up(months),No.of,Patients,Axillary,Failure(%),Baeza et al,1988,62,171,1,Cabanes et al,1992,54,332,2,Delouche et al,1987,60,281,1,Fisher et al,1985,126,352,3,Leung et al,1986,120,446,0,Osborne et al,1984,120,211,1,Peirquin et al,1986,60,1040,0,Recht et al,1991,73,335,1,Wazer et al,1994,54,73,1,Axillary Failure Rates in Clinically Node-NegativeBreast Cancer Patients Treated With Adequate AxillaryRadiotherapy Without Axillary Dissection,乳腺癌的放射治疗培训课程,第71页,EBCTCG对8个随机分组研究荟萃分析结果（1995）,腋窝淋巴结清扫,腋窝放疗,病例数,2200,2170,死亡率,54.7%,54.3%,乳腺癌的放射治疗培训课程,第72页,根治术 全乳切除+放疗,25年RFS 533%524%,P=0.74,25年DistantFS 463%383%,P=0.44,25年OS 253%192%,P=0.38,NSABP-B04 试验25年结果,腋窝淋巴结（-）,乳腺癌的放射治疗培训课程,第73页,治疗失败情况,局部 区域 远地 总计,根治术 19(5)15(4)101(28)135(37),全乳切除+5(1)15(4)111(32)131(37),淋巴区放疗,P=0.0021 P=0.61,乳腺癌的放射治疗培训课程,第74页,NSABP-B04 试验25年结果,腋窝淋巴结（+）,治疗方法：,全乳切除+区域淋巴结放疗,乳癌根治术,两组病人均不作化疗,根治术 全乳切除+放疗 P,25年DFS 363%333%0.40,25年DistantFS 323%293%0.51,25年OS 142%142%0.49,乳腺癌的放射治疗培训课程,第75页,保乳治疗时腋窝清扫和放疗随机分组研究 结果,1982 1987：658例乳腺肿块3cm,腋窝淋巴结（-）,中位随访期：180月（12-221）,Sylvestre CL.et al.JCO 22:97,乳腺癌的放射治疗培训课程,第76页,随访期（月）,腋窝清扫（%）,腋窝放疗（%）,P,总生存率,60,96.6,92.4,120,86.6,83.6,NS,180,75.5,73.8,无病生存率,60,83.3,82,120,72.6,72,NS,180,64.3,65.5,远地转移,60,10.8,12.8,120,18.3,21,NS,180,25.8,24.9,局部复发,60,7.2,7.1,120,12.6,11.8,NS,180,17.2,16.3,腋窝复发,（孤立）,60,0.6,2.2,120,1,3,0.04,180,1,3,乳腺癌的放射治疗培训课程,第77页,保乳治疗腋窝解剖后区域淋巴结照射研究,乳腺癌的放射治疗培训课程,第78页,早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（NO）,作者,中位随访期（月）,腋窝复发（%）,锁骨上复发（%）,区域淋巴结复发（%）,RNI（-）,RNI（+）,P,RNI（-）,RNI（+）,P,RNI（-）,RNI（+）,P,Grills IS,97,1,0,NS,1,0,NS,2,5,0.11,Recht A,77,2,1,NS,2,1,NS,4,2,NS,Fowble B,40,3,0,NR,Halverson KJ,55,1,0,NS,1,0,NS,1,0,NS,乳腺癌的放射治疗培训课程,第79页,早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（N1-3+）,作者,中位随访期（月）,腋窝复发（%）,锁骨上复发（%）,区域淋巴结复发（%）,RNI（-）,RNI（+）,P,RNI（-）,RNI（+）,P,RNI（-）,RNI（+）,P,Grills IS,97,4,2,NS,1,8,NS,4,15,0.003,Recht A,77,2,1,NS,Fowble B,40,2,3,NR,Halverson KJ,55,0,2,NS,0,0,NS,0,2,NS,Fodor J,120,4,5,NS,6,2,NS,9,5,NR,乳腺癌的放射治疗培训课程,第80页,早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（N,4+,）,作者,中位随访期（月）,腋窝复发（%）,锁骨上复发（%）,区域淋巴结复发（%）,RNI（-）,RNI（+）,P,RNI（-）,RNI（+）,P,RNI（-）,RNI（+）,P,Grills IS,97,5,0,0.02,11,2,0.1,11,2,0.04,Recht A,77,0,2,NS,Halverson KJ,55,0,12,NS,0,6,NS,0,15,NS,Fodor J,120,5,2,NS,10,3,0.09,14,4,NR,Aristei C,72,6,NR,10,NR,16,NR,乳腺癌的放射治疗培训课程,第81页,当前尚无确切证据支持对No，N1-3+者作区域淋巴结照射,提议对N,4+作区域淋巴结照射,乳腺癌的放射治疗培训课程,第82页,乳癌改良根治术后区域淋巴结照射研究,乳腺癌的放射治疗培训课程,第83页,内乳淋巴结照射争议,内乳淋巴结临床复发率低：0-7%,内乳淋巴结（+）：10%,内乳淋巴结 ()：6%,治疗内乳淋巴结疗效不确切,照射内乳淋巴结副作用,降低对化疗耐受性,心肌梗死或心血管疾病死亡率高,乳腺癌的放射治疗培训课程,第84页,内象限或中央区病变内乳淋巴结照射研究,Fowble 等,照射内乳区,不照射内乳区,P,乳腺内复发,3(8),3(7),0.60,区域淋巴结,1(1),1(1),0.11,5年和,（）,复发率（%）,乳腺癌的放射治疗培训课程,第85页,5年和,（）,生存率（%）,照射内乳区,不照射内乳区,P,肿瘤特异生存率,全组,91(83),91(87),0.81,N,0,92(90),91(87),0.44,N,1,83(62),85(78),0.38,总生存率,全组,90(82),89(81),0.60,N,0,88(88),89(80),0.19,N,1,83(62),84(77),0.43,乳腺癌的放射治疗培训课程,第86页,内乳淋巴结转移术后放疗随机研究,(YAMASHITA等，1997年),项目,根治性切除,+CMF 6,XRT 42Gy,+CMF 6,CMF 6,5年DFS,57%,53%,51%,DM,15/50,15/50,11/50,LRF,6/50,0/50,8/50,1985年9月1993年9月：,150例,病理证实,乳腺癌的放射治疗培训课程,第87页,腋窝淋巴结照射争论,根治术后腋窝区控制满意,4个淋巴结阳性或淋巴结包膜受侵者，腋窝放疗未见显著好处,放疗并发症多，影响生活质量,结论:除腋窝清扫不彻底外，不提议术,后行腋窝放疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第88页,腋窝淋巴结复发率与腋窝淋巴结状态和放射治疗,腋窝淋巴结,全组%(n),P,放疗%(n),P,未放疗%(n),P,N,0,3.6(8/291),0.213,0(0/10),-,3.7(8/281),0.125,N,1,（13）,0.7(1/175),0(0/37),0.9(1/138),N,1,（4）,4.4(4/139),0(0/51),6.5(4/88),全组,2.9(13/605),0(0/98),3.4(13/507),乳腺癌的放射治疗培训课程,第89页,腋窝淋巴结转移,8个者术后放疗研究,中国医学科学院肿瘤医院王淑莲 余子豪,放疗组,不放疗组,P,胸壁复发率,6.9%(2/29),33.3%(3/9),0.05,放疗对复发率影响,乳腺癌的放射治疗培训课程,第90页,ECE与腋窝复发,ECE(-),ECE(+),P,LN+1-3,未放疗或45Gy,1/143(0.7%),1/44(2.3%),0.21,RT45Gy,0/1,0/4,N.S.,LN(+)4,未放疗或45Gy,2/44(4.7%),7/90(7.8%),0.5,RT45Gy,0/6,0/25,N.S.,乳腺癌的放射治疗培训课程,第91页,乳癌新辅助化疗后放射治疗,乳腺癌的放射治疗培训课程,第92页,局部晚期乳癌诱导化疗,有效率 CR 20%，其中之1/3为病理CR,PR 50-60%,优点：,1.早期开始全身化疗,2.使不能手术病变转为可手术：81-100%,3.观察肿瘤对化疗反应,4.增加保乳率,Fisher LAC AC方案 68%,Kuerer,、,期,100%,5.新辅助化疗与术后辅助化疗在提升远期生存率,方面无显著差异,乳腺癌的放射治疗培训课程,第93页,1974 1998：MDACC 150例新辅助化疗+改良根治术,病人,临床分期：,1%,A 23%,A 14%B 25%,B 29%7%,新辅助化疗：FAC，paclitaxel,3-4周期 手术,辅助化疗,随访时间：中位期 4.1年（1.5-17.7年）,5年和局部区域复发率：27%,乳癌新辅助化疗及手术后局部-区域复发,Buchnolz TA.et al.JCO 20(1):17-23,乳腺癌的放射治疗培训课程,第94页,5年复发率,疗前临床分期,0,A 5,B 16,A 17,B 50,79 P 5.0cm LN-20,LN+63,乳腺癌的放射治疗培训课程,第95页,复发部位,复发数,胸壁,锁骨上,腋窝,锁骨下,内乳区,临床,B,16,14,5,3,0,0,7,4,3,1,1,0,LN+4-9,14,12,5,1,2,0,LN+10,3,3,0,0,0,0,乳腺癌的放射治疗培训课程,第96页,结论：,疗前临床分期,B,或更晚（复发率,50-79%,）,淋巴结转移4（复发率,57%,）者应作术后放疗,术后放疗部位以胸壁和锁骨上为主。,乳腺癌的放射治疗培训课程,第97页,1974 M.D.ACC,、,期,132,例,治疗方法：,每七天一次 paclitaxel+FAC 4周期,Paclitaxel CNO 80mg/m,2,/WK,12,CN+150mg/,m,2,/WK,3，休一周后再用一次,3周一次,paclitaxel+FAC 4周期,Paclitaxel 225mg/m,2,24hCI，3周一次,4,、,期乳癌新辅助化疗及改良根治术后放疗研究,Garg AK et al.IJROBP 59(1):138,乳腺癌的放射治疗培训课程,第98页,结果：中位随访期46月（9-312）,临床分期 5年局部区域淋巴结,T1-2 N0 2%,T2N1 11%,T3N0 29%P=0.0057,LN+4 67%,结论：临床分期为T3病变，术后检验LN+4病人需作,术后放疗。,手术：改良根治术，腋淋巴结中位数15（0-49）,乳腺癌的放射治疗培训课程,第99页,