滋病的肺部并发症.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,艾滋病肺部并发症,广州市第八人民医院,陈劲峰,滋病的肺部并发症,第1页,常见OIs,滋病的肺部并发症,第2页,我院AIDS并发症部位分析,滋病的肺部并发症,第3页,艾滋病肺部并发症,滋病的肺部并发症,第4页,机会性感染,定义,当人体免疫功效下降时，原本已经寄生在人体中一些,非致病性微生物,能够造成疾病，或者是对致病微生物,易感性增加,而发生感染。,机会性感染病原体,细菌,霉菌,病毒,寄生虫等,滋病的肺部并发症,第5页,呼吸道防卫机理,非免疫性,物理性：粘膜纤毛运动、咳嗽。,体液因子：溶菌酶、干扰素等。,细胞因子：巨噬细胞吞噬作用。,非特异性免疫,自然抗体、补体。,特异性免疫,体液免疫：(局部)IgA、(血液)IgG、IgM。,细胞免疫：淋巴细胞、巨噬细胞。,滋病的肺部并发症,第6页,体液因子防卫作用,名称,机理,作用,1-抗胰蛋白酶,抑制蛋白水解酶活性,保持呼吸道上皮细胞完整,溶菌酶,溶解蛋白,直接杀菌,乳铁蛋白,争夺细菌所需铁,抑菌,干扰素,诱生抗病毒蛋白,抑制病毒复制,滋病的肺部并发症,第7页,巨噬细胞(PAM)防卫作用机理,表面受体数目及亲和力显著增高,释放嗜中性细胞趋化因子或干扰素,释放含有强烈杀菌能力过氧化物类物质,滋病的肺部并发症,第8页,AIDS对呼吸道防卫机制损害(一),非免疫性,物理性,吸烟,粘膜纤毛损伤呼吸道清洁运动减弱,频繁猛烈咳嗽肺内感染扩散,体液因子,IL-2和,-IFN产生降低,细胞因子(PAM),数量降低,吞噬、杀伤能力减弱,过氧化物产生障碍 细菌杀伤能力下降,氧化功效降低,滋病的肺部并发症,第9页,AIDS对呼吸道防卫机制损害(二),非特异性免疫,自然抗体,抗体滴度显著降低,补体,低补体水平,补体激活异常,滋病的肺部并发症,第10页,AIDS对呼吸道防卫机制损害(三),特异性免疫,体液免疫,粘膜表面IgA水平下降,抗体功效障碍,IgG亚型水平下降,细胞免疫,CD,4,细胞降低,CTL功效损害,免疫应答破坏,中性粒细胞降低 吞噬及杀菌能力下降,(HIV相关或药品诱导),机会性感染增加,滋病的肺部并发症,第11页,AIDS肺部机会性感染常见病原体,分类,病原体,细菌,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓假单胞菌、军团菌等,（分支杆菌）,结核分支杆菌、鸟-胞内分支杆菌、,堪萨斯分支杆菌,病毒,CMV、EB、HSV等,真菌,新型隐球菌、夹膜组织胞浆菌、念珠菌、曲霉菌、,卡氏肺孢子虫,等,原虫,弓形体,滋病的肺部并发症,第12页,细菌性感染发病机理,特异性抗体 补体 中性粒细胞,吞噬能力 杀菌能力,对细菌调理作用,细菌感染,滋病的肺部并发症,第13页,真菌性感染发病机理,孢子,无夹膜酵母菌,吞噬细胞,出芽,孢子囊,菌丝体,中性粒细胞,化脓性炎症,去除,血行播散,细胞免疫,体液免疫,调 理,HIV,滋病的肺部并发症,第14页,病毒性感染发病机理,既往病毒感染可潜伏于人体细胞。,病毒去除主要靠细胞免疫。,AIDS细胞免疫功效障碍，潜伏病毒被激活，造成复发感染。（CD,4,细胞100/ul）,滋病的肺部并发症,第15页,肺部并发症X线表现判别诊疗（一）,X 线 表 现,弥漫性网织结节浸润,结节,肺门腺病,正常,病 原 或 疾,卡氏肺孢子虫,粟粒样肺结核,组织胞浆菌,球孢子菌,卡波济肉瘤,淋巴细胞性间质性肺炎,杜氏利什曼原虫,鼠弓形体,巨细胞病毒,结核分支杆菌,隐球菌,卡波济肉瘤,诺卡菌属,结核分支杆菌,隐球菌,鸟分支杆菌复合物,组织胞浆菌,球孢子菌,卡波济肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺孢子虫,结核分支杆菌,隐球菌,鸟分支杆菌,滋病的肺部并发症,第16页,X-Ray1,双肺多发薄壁囊肿，见融合趋势，并见囊肿周围渗出病灶。,滋病的肺部并发症,第17页,X-Ray2,双肺弥漫网织小结节影.,滋病的肺部并发症,第18页,肺部并发症X线表现判别诊疗（二）,空洞疾病,常见,少见,铜绿假单胞菌,肺炎球菌,克雷白氏菌,结核分支杆菌,堪萨斯分支杆菌,隐球菌,组织胞浆菌,球孢子菌,曲霉菌,马红球菌,厌氧菌,金葡菌,诺卡菌属,军团菌,卡氏肺孢子虫,淋巴瘤,鸟分支杆菌复合物,滋病的肺部并发症,第19页,X-Ray3,双下肺片状含糊阴影。左上肺多个空洞形成,滋病的肺部并发症,第20页,X-Ray4,左下肺渗出性病灶。,滋病的肺部并发症,第21页,肺部并发症X线表现判别诊疗（三）,凝固,常见,少见,化脓菌,隐球菌,卡波济肉瘤,诺卡菌属,结核分支杆菌,堪萨斯分支杆菌,滋病的肺部并发症,第22页,肺部并发症X线表现判别诊疗（四）,胸膜渗出,常见,少见,化脓菌(尤其是金葡菌，其次是肺炎球菌和铜绿假单胞菌),卡波济肉瘤,结核分支杆菌,隐球菌,低白蛋白血症,感染性栓子,心衰,曲霉菌,马红球菌,组织胞浆菌,球孢子菌,杜氏利什曼原虫,淋巴瘤,鸟分支杆菌复合物,诺卡菌属,鼠弓形体,滋病的肺部并发症,第23页,AIDS细菌性肺部感染诊疗 肺炎球菌,进程,*,：急性。脓痰伴或不伴胸膜炎。,频率：常见，HIV感染全部阶段：发病率比健康对照高150倍。6月复发率为6%24%。,诊疗：血培养常阳性。痰革兰氏染色(GS)和培养。,治疗：,口服：羟氨苄青霉素、头孢呋辛、氟喹诺酮；静注：头孢噻污、头孢磺曲松、氟喹诺酮。,*急性：症状在几天内进展；亚急性：症状在26周内进展；慢性：症状进展4周。,滋病的肺部并发症,第24页,AIDS细菌性肺部感染诊疗 金黄色葡萄球菌,进程：急性；亚急性或慢性。脓痰。,频率：不常见，除IDU和伴感染性栓子三尖瓣心内膜炎。,诊疗：血和痰培养，痰GS。血培养在心内膜炎病例中几乎总是阳性。,治疗：,MSSA：新青或苯唑青霉素、头孢呋辛、TMP-SMZ、克林霉素；MRSA：万古霉素。,滋病的肺部并发症,第25页,AIDS细菌性肺部感染诊疗 革兰阴性杆菌,进程：急性。脓痰。,频率：不常见，除院内感染或中性粒细胞降低症。绿脓杆菌在疾病晚期、空洞性疾病或慢性抗生素暴露(CD,4,细胞50/ul)相对常见。,诊疗：痰培养(敏感性,80%，特异性差)和GS。,治疗：需进行体外敏感性试验。,滋病的肺部并发症,第26页,AIDS真菌性肺部感染诊疗 隐球菌,进程：慢性；亚急性或有症状。,频率：AIDS8%10%；晚期(CD,4,细胞50/ul)；80%有隐球菌脑膜炎。,诊疗：痰或FOB培养。CSF检验。,治疗：氟康唑、两性霉素B。,滋病的肺部并发症,第27页,AIDS真菌性肺部感染诊疗 荚膜组织胞浆菌,进程：慢性或亚急性。,频率：流行区15%AIDS；进展期AIDS伴弥漫性组织胞浆菌病(CD,4,细胞50/ul)；共同特征：发烧、体重下降、肝脾大、淋巴结病。,诊疗：痰培养阳性率80%，骨髓80%，血培养60%85%。,治疗：伊曲康唑或两性霉素B。,滋病的肺部并发症,第28页,AIDS真菌性肺部感染诊疗 曲霉菌,进程：急性或亚急性。,频率：4%AIDS。常为进展期AIDS(CD,4,细胞50/ul)；约50%有严重粒细胞降低症；弥漫性疾病不常见。,诊疗：最可靠为经典部位呼吸道分泌物染色阳性或经活检有组织侵袭表现；BAL阳性率高；大多数是烟曲霉菌。,治疗：两性霉素B或伊曲康唑。,滋病的肺部并发症,第29页,AIDS病毒性肺部感染诊疗 CMV,进程：亚急性或慢性。,频率：极少产生肺疾病；进展期AIDS(CD4细胞20/ul)。,诊疗：FOB阳性率20%50%。诊疗CMV肺病需Cytopath或活检有CMV，进行性疾病而且没有其它病原。,治疗：更昔洛韦、膦甲酸钠。,滋病的肺部并发症,第30页,CMV视网膜炎,滋病的肺部并发症,第31页,AIDS病毒性肺部感染诊疗 HSV/VZV,进程：急性。,频率：极少引发肺炎。,诊疗：呼吸道分泌物用DFA染色检测。,治疗：无环鸟苷。,滋病的肺部并发症,第32页,HSV原发表现,滋病的肺部并发症,第33页,VZV原发表现,滋病的肺部并发症,第34页,问 题？,滋病的肺部并发症,第35页,卡氏肺孢子虫肺炎(PCP),广州市第八人民医院,陈劲峰,滋病的肺部并发症,第36页,概况,卡氏肺孢子虫,单细胞微生物，属于真菌类。,全球分布，生活在哺乳类动物和人肺中。,正常成人有48带有肺孢子虫，但无临床症状。,卡氏肺孢子虫肺炎(PCP),AIDS病人中最主要机会性感染之一。,约50左右AIDS病人会出现。,滋病的肺部并发症,第37页,发 病 机 制,后孢囊,滋养体,前孢囊,去除,T细胞,巨噬细胞,抗体,HIV,大量繁殖,肺,毛细血管,阻滞,肺表面,活性物质,降低,低氧血症,肺 顺应性,滋病的肺部并发症,第38页,临床表现,起病相对较缓，连续数周到数月。,以呼吸道症状为主诉：咳嗽(无痰)、呼吸急促、呼吸困难及发绀。,全身症状：发烧、食欲不振、嗜睡。,仅有少许罗音或无。,特点：症状重而体征轻。,胸片：,大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；,不足浸润常见于下叶。,1030%病例为非经典，不对称，主要为上叶渗出、叶或段实变、囊状损伤、蜂窝状改变。,1020线正常,。,滋病的肺部并发症,第39页,X-Ray1-1,双肺弥漫毛玻璃影及网织状影。,滋病的肺部并发症,第40页,X-Ray1-2,双肺网织状改变，较前片显著吸收。,滋病的肺部并发症,第41页,X-Ray2-1,双肺弥漫对称网织状及毛玻璃状影。,滋病的肺部并发症,第42页,X-Ray2-2,较前片吸收好转。,滋病的肺部并发症,第43页,诊 断,胸片是PCP非特异性诊疗伎俩之一。,肺功效检验：肺功效测定不能确诊PCP，但肺功效正常者可排除PCP。80%病人PO,2,80mmHg，90%病人肺泡动脉氧压差15mmHg，几乎全部病人一氧化碳弥散力不足预计值80%。,检出病原体确诊：,(,肺孢子虫不能常规培养生长，涂片检验是主要方法),咳出痰液检出率很低；,雾化引导痰液可达5090%；,支气管肺泡灌洗液（BAL）可达90%以上。,用Giemsa、Wrigt、甲基蓝染色，子孢子、滋养体、孢囊均可着色。,滋病的肺部并发症,第44页,临床诊疗,AIDS诊疗明确。,CD,4,细胞平均50/ul。,慢性咳嗽，发烧，进行性呼吸困难，紫紺。,PaO,2,80mmHg，LDH升高,。,胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网状或小囊状改变，或呈毛玻璃样改变。,SMZco.,治疗有效。,滋病的肺部并发症,第45页,PCP治疗,滋病的肺部并发症,第46页,轻至中度,(PaO270mmHg),首选,：,SMZco.,：80mg-100mg/kg/d，tid-qid，口服/静脉，21天。,副作用：骨髓抑制、恶心、发烧及皮疹。,替换方案,：,克林霉素：600mg，q6h，口服/静脉，适用伯氨喹 15-30mg，qd，21天。,注意：G-6-PD 缺乏症患者禁用伯喹。,氨苯砜：100mg，qd，口服，适用TMP 300-400mg，bid-tid，口服/静注，21天。,滋病的肺部并发症,第47页,重度,(PaO,2,70mmHg),首选：,SMZco.：80mg-100mg/kg/d，tid-qid，口服/静脉，21天。,副作用：骨髓抑制、恶心、发烧及皮疹。,替换方案,：,戊烷眯：4mg/kg/d，qd，迟缓静脉输注，21天。,副作用：低血压，肾功效不全，胰腺炎，恶心，呕吐。,辅助使用,大剂量激素，使用方法以下：,强松/强松龙：40-80mg/40-60mg,qd，口服，5天；今后14-21天逐步减量。,滋病的肺部并发症,第48页,预防性治疗,使用方法：SMZco.0.48mg，qd，口服。,适应症：,无临床症状；CD,4,细胞200/ul。,PCP病史，CD,4,细胞250/ul。,鹅口疮。,不明原因发烧超出2周。,停药指征：,HARRT，CD,4,细胞,200/ul、维持,6月。,PCP病史，CD,4,细胞,250/ul。,滋病的肺部并发症,第49页,问题？,滋病的肺部并发症,第50页,谢 谢！,滋病的肺部并发症,第51页,