江西省医疗护理文书书写规范专家讲座.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,江西省护理文书书写内容与格式,共青城市人民医院 余亚群,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第1页,主要内容,2,基本要求,3,书写内容,1,护理文书组成,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第2页,护理文书组成,体温单,医嘱单,手术清点统计,病重（危重）患者护理统计,护理评定单,血糖监测单,血液透析治疗统计单,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第3页,推荐使用,患者自理能力评定单,患者跌倒坠床危险原因评定单,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第4页,基本要求,1,.,护理文书是病历资料组成部分,书写应该,客观、真实、准确、及时、规范,。内容应以其它病历资料有机结合,防止重复和矛盾,2.,护理文书一律使用,黑色墨水,笔书写,.,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第5页,基本要求,3.,使用汉字、通用外文缩写和医学术语。使用要求点、线、圈。,4.,数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。书写日期和时间，日期用年月日,(-03-12);,时间采取,24,小时制,例：中午,12,时,5,分,-12,：,05,晚上,12,时,5,分,-00,：,05,，,早晨,9,时,-09,：,00,。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第6页,5,.,内容简明扼要,重点突出，不主观臆断,;,文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点符号正确,书写者签全名。,6,.,书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，当初修改在双横线右侧连续书写,保留原统计清楚、可辨，,之后修改用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间，修改人署名。,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写统计责任。,7.,实习生或试用期护理人员书写护理文件，须经本医疗机构已执业注册护理人员审阅,用,红笔加签全名在其名字前面,之间划斜线,;,需修改时还要用红笔修改并署名且注明修改日期。,8.,进修护士由接收进修医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第7页,病情观察及方法,署名,患者精神差，诉感头痛头晕、乏力、口苦,纳差，,张 三,左-10-2-10：00张三,右侧肢体麻木，二便平。,张 三,张三,李四,当初修改,之后修改,老师署名,学生署名,注意：,每页修改不能超出,2,处，每处不超出,2,至,4,个字,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第8页,体温单为表格式，以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入液量、体重、住院日数等。除药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔外，一律使用黑色笔书写。,楣栏,普通项目栏,生命体征绘制栏,特殊项目栏,体温单,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第9页,日 期,-12-26,27,28,29,30,31,-01-01,住院日数,1,2,3,4,5,6,7,手术后日数,0,1,2,0/2,1/2,2/2,姓名,李红,入院日期,1226,病室,605,床号,32,住院号,05566,楣栏项目与页数,用碳素墨水填写。,楣,栏,填,写,每页第一日应填年月、日，其次只填日。,如在,7,天碰到新月份或年度则应填写月、日或年、月、日。,以手术或分娩次日为手术（分娩）后第,1,日。同一体温单上填写第,2,次手术则用分子式表示，第一次手术天数为分子，第二次手术天数为分母。以这类推，填写至术后,10,天。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第10页,体温单绘制方法,40,42,之间统计,用黑笔以正楷汉字纵向,顶格且一字一格,填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除,入院写详细时间，准确到分钟外，其余书写项目即可,，如以上项目时间重合，则先填写发生时间早项目，然后在邻近对应时间格内填写其它内容，转入由转入科室填写。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第11页,二,.,体温、脉搏、呼吸描记栏绘制,体温符号：口温以黑,“,”,表示，腋温以黑,“,”,表示，肛温以黑,“,”表示,每小格为,.2,，按实际测量度数，用黑笔绘制于体温单,之间，相邻温度用黑线相连,。,体温不升时，用黑笔在,35,线以下对应栏内纵向,顶格且一字一格,写,“,不升,”,二字,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第12页,物理降温,30,分钟后测量体温,不论降低或升高，以红圈,“,”,表示，画在降温前温度同一纵格内，以,红虚线,与降温前温度相连，体温无改变时在原体温统计标识处加一小红圈,.,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第13页,新入院、手术（分娩）患者天天测量体温、脉搏、呼吸两次，连续三天；普通患者天天一次（,pm,），发烧患者（,T37.5,）每日测三次,至平稳三天若（,T3,）小时加测一次,手术病人术前常规测生命体征一次,.,常规测体温后，突然发烧在对应栏内黑笔“”表示，并以黑虚线与上次体温相连，但不连下次体温。,患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温，应交下一班护士补测并统计。当日未补测体温应据实在,35,以下用黑笔纵向顶格且一字一格注明“外出”等，之间不连线。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第14页,脉搏符号：以红点,“,”,表示，每小格为次,/,分，相邻脉搏以红直线相连。心率用红,“,”,表示，两次心率之间也用,红直线,相连。,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红斜实线填满。脉搏超出,150,次,/,分，用红笔以数字纵向统计在,150,次线上对应时间格内。入院时脉搏大于,150,次,/,分，体温单脉搏不统计，在入院评定单及护理统计单中表达。,脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划,“,”,。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第15页,以黑,O,表示,相邻呼吸以黑线相连,.,R,50,次,/,分或,R,10,次,/,分,用黑笔纵向在,50,次线以下或,10,次线以下填对应数字,之间不连线,.,使用呼吸机患者呼吸以,“,R,”,表示，在体温单对应时间内呼吸,30,次横线下顶格用黑笔画,“,R,”,不连线。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第16页,包含：血压、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、药敏等需观察和统计内容。,（,1,）血压,统计频次：新入院患者及时测量血压并统计，余依据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压需注,“,L,”,。栏目内每日可统计两次，若测量两次以上可统计在空格栏或护理统计单。,统计方式：收缩压舒张压（,130,80,）,单位,:,毫米汞柱（,Hg,）,三,.,特殊项目栏,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第17页,（,2,）入量,单位：毫升（,ml,）。,统计频次：将,24,小时总入量统计在对应日期栏内,每,24,小时填写,1,次。,（,3,）出量,单位：毫升（,ml,）。,统计频次：将,24,小总出量统计在对应日期栏内,每,24,小时填写,1,次。,（,4,）大便,单位：次,/,日。,统计频次：将前,1,日,24,小时大便次数统计在对应日期栏内,每,24,小时填写,1,次。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第18页,特殊情况：患者无大便，以,“,0,”,表示；灌肠后大便以,“,E,”,表示，分子统计大便次数，例：,1/E,表示灌肠后大便,1,次；,0/E,表示灌肠后无排便；,1,1,/E,表示自行排便,1,次，灌肠后又排便,1,次；,“,”,表示大便失禁，,“,”,表示人工肛门。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第19页,（,5,）体重,单位：千克（,kg,）。,统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，余依据患者病情及医嘱测量并统计。,特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上,“,卧床,”,或,“,平车,”,、,“,轮椅,”,等,（,6,）空格栏,可填写需要增加观察内容和项目，如药品过敏、皮试，统计管路情况等。使用,HIS,系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在对应空格栏中给予表达。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第20页,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第21页,楣栏,姓名,年纪,科别,病室,床号,住院病历号,（或病案号,）,内容,医嘱开始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、护士署名、页码,注意,护士天天执行长久医嘱给药单、输液单、治疗单等，由执行护士署名，不归入病历。,长久医嘱,有效时间在,24h,以上，,医师注明停顿时间后即失效。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第22页,暂时医嘱,姓名、病室、床号、住院病历号（或病案号）,楣栏,内容,下达医嘱日期、时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名、页码,注意,暂时医嘱内容为暂时处理医疗办法，包含各种检验和治疗、处置等。,有效时间在,24h,以内,应在短时间内执行，有需马上执行,普通只执行一次。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第23页,其它,先急后缓。因特殊原因未能执行处理医嘱、要马上汇报医师。,在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理统计中床号、科别，做好交班。,因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱，在抢救结束后，提醒医师按要求时间、方法据实补记，护士按要求签字,。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第24页,手术开始前，关闭体腔前，缝皮前后清,点,如有差误及时处理并统计,术中,追加物品器械用数字和“,+”,相连,用数字统计物品数量,全部条码粘贴或抄在栏内，方便核,查,手术用物清点统计单,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第25页,手术用物清点,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第26页,护理统计单,护理统计应该依据对应专科护理特点设计并书写，以,简化、实用,为标准。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第27页,病危,病重,病情发生改变,需要监护,适用范围,术后患者,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第28页,科别,姓名,床号,住院病历号,楣栏部分,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第29页,意识,瞳孔,生命体征,病情观察和办法,出入量,皮肤情况,血氧饱和度,吸氧,填写内容,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第30页,依据患者意识状态,谵妄,意识含糊,嗜睡,清醒,昏睡,昏迷状态,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第31页,（,2,）瞳孔：统计大小及反应。瞳孔大小统计直径（,mm,），反应灵敏（）、反应迟钝（,+,）、反应消失（,-,）。,（）,.,体温（）。脉搏（次,/,分）呼吸（次,/,分）血压（,mmHg,），直接在对应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,（,4,）,.,血氧饱和度，单位为,%,。依据实际填写数值，不需要填写数据单位。,（）,.,吸氧，单位为升,/,分（,L/min,）。可依据实际情况在对应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并统计吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第32页,入量,出量,饮水,大小便量,口服各种食物、饮料,经胃管，肠管输注营养液,输液输血量,呕吐物,引流物,渗出物,穿刺液,出入量统计,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第33页,出入液量详细内容记入“项目”栏内，,详细量用数值表示记入“量”栏内,统计格式,1.按医嘱要求及时、准确、详细统计，每日19：00（12小时),小结 一次、07：00(二十四小时)总结一次，统一用黑色笔书写。,2.二十四小时总结时，仍在输液，计算入量时应减去未输入,部分,并在总入量后面注明“余液 ml”；交班者已清空本班,引流瓶（袋），及时统计，防止统计量误差。统计时间不,足二十四小时按实际时间数统计，如“10小时总入量ml”.,并同时转记到体温单上。,出入量统计,统计,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第34页,(7,),皮肤情况。依据患者皮肤出现异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。,(8),管路护理。依据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，可选择打,“,”,。,(9),病情观察及办法。,简明统计护士观察患者病情动态改变情况,以及依据医嘱或者患者病情改变采取办法。,顶格书写,.,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第35页,最少天天统计一次,因抢救急危重患者未能及时书写护理统计，护士可在抢救结束后,6,小时内据实补记，在,“,病情观察及办法,”,栏内顶格书写，书写前注明,“,抢救补记,”,，统计时间与补记实际时间详细到分钟。如：,10:00,抢救补记：患者,病重患者,病危患者,病情改变,手术患者,最少每班统计,术后最少统计一天,（四班）从出手术室开始记,随时统计,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第36页,护理统计单,抢救补记举例：,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第37页,护理统计单术后统计举例,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第38页,1.,凡入院患者均应建立“护理评定单”，内容包含患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、统计日期和时间、病情观察情况、护理办法和效果、护士署名等。,2.,患者入院后,24,小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪项在对应栏内打“”，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字统计时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。,护理评定单,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第39页,护理评定单,课件,患者入院评定,.doc,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第40页,血糖监测统计单,按医嘱观察患者血糖改变，将所测患者血糖值统计之中，单位,mmol,L,，如有特殊情况统计在备注当中。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第41页,血糖检测单,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第42页,血液透析治疗统计单,1,、,凡实施血液透析患者使用血液透析治疗统计单，由医生、护士共同书写。透析前情况和透析后情况由医生填写并署名，治疗统计由护士填写并署名。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第43页,2,、内容说明,（,1,）治疗时间及血流量：指此次血液透析治疗所用时间、血液流量情况；,（,2,）干体重：病人清醒、平静状态下、无任何不舒适时体重；,（,3,）治疗模式：指透析治疗模式；,（,4,）透析（滤）器及透析机：透析器及透析机型号；,（,5,）透析液成份：指透析液中各种主要离子物质；,（,6,）肝素,/,低分子肝素,:,透析中肝素种类及用量；,（,7,）静脉压：透析中静脉压力；,（,8,）置换液速度：透析中置换液速度。,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第44页,血液透析治疗统计单,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第45页,患者导管意外危险原因评定单,评定范围：,认知异常；视觉异常；精神躁动燥狂、抑郁焦虑；需人或物帮助；使用特殊药品。,评定内容包含,置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“”表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。,依据病情随时评定，发生意外滑脱及时上报,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第46页,患者导管意外危险原因评定单,高 安 市 中 医 院,患者导管意外危险原因评定单,科室：外一 床号：,2,姓名：艾林,日,期,时,间,患者情况,导管类型,评定内容,备注,署名,高,龄,段,认,知,异,常,视,觉,异,常,精神,需,人,或,物,协,助,使,用,特,殊,药,物,导,尿,管,胃,管,腹腔引流管,置,管,时,间,部,位,固,定,通,畅,局,部,情,况,其,他,躁,动,燥,狂,抑,郁,焦,虑,-6-6,19,：,00,6-6-10,：,20,陈婷,6-6-10,：,20,陈婷,6-6-14,：,00,陈婷,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第47页,患者跌倒、坠床危险原因评定单,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第48页,有显著防跌倒标识，据病情使用床栏，亲密观察评定患者,行动能力,认知能力,感觉能力,特殊用药,监护情况,床栏使用,防跌倒标识,约束情况,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第49页,患者跌倒、坠床危险原因评定单,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第50页,分级护理制度,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第51页,特级护理,（一）护理对象：,1.,病情危重,随时可能发生病情改变需要进行抢救患者,.,2.,重症监护患者,3.,各种复杂或者大手术后患者,4.,严重创伤或大面积烧伤患者,5.,使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情患者,6.,实施连续性肾脏替换治疗,并需要严密监护生命体征患者,7.,其它有生命危险,需要严密监护生命体征患者,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第52页,(,二,),护理内容,:,1.,安置患者于监护室,建立危重患者护理统计单,2.,备有各种抢救仪器和药品,3.,严密观察患者病情改变,监测生命体征,4.,依据医嘱正确实施治疗,给药办法,5.,依据医嘱,准确测量出入量,6.,依据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理,压疮护理,气道护理及管路护理等,实施安全办法,.,7.,保持患者舒适和功效体位,.,8.,做好心理护理并进行健康指导,.,9.,实施班班床旁交接,.,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第53页,一级护理,(,一,),护理对象,1.,病情趋向稳定重症患者,2.,手术后或者治疗期间需要严格卧床患者,3.,生活完全不能自理且病情不稳定患者,4.,生活部分自理,病情随时可能发生改变患者,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第54页,(,二,),护理内容,1.,每小时巡视患者,观察患者病情改变,2.,依据患者病情,测量生命体征,3.,依据医嘱,正确实施治疗,给药办法,4.,依据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理,压疮护理,气道护理及管路护理等,实施安全办法,.,5.,做了心理护理,提供护理相关健康指导,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第55页,二级护理,(,一,),护理对象,1.,病情稳定,仍需卧床患者,2.,生活部分自理患者,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第56页,(,二,),护理内容,1.,每,2,小时巡视患者,观察患者病情改变,2.,依据患者病情,测量生命体征,3.,依据医嘱,正确实施治疗,给药办法,4.,依据患者病情,正确实施护理办法和安全办法,5.,做好心理护理,提供护理相关健康指导,6.,帮助做好晨晚间护理,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第57页,三级护理,(,一,),护理对象,1.,生活完全自理且病情稳定患者,2.,生活完全自理且处于康复期患者,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第58页,(,二,),护理内容,1.,每,3,小时巡视患者,观察患者病情改变,2.,依据患者病情,测量生命体征,3.,依据医嘱,正确实施治疗,给药办法,4.,做好心理护理,提供护理相关健康指导,确保患者安全,.,5.,帮助做好晨晚间护理,江西省医疗护理文书书写规范专家讲座,第59页,