医疗保险政策要点.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医疗保险政策要点,医疗保险政策要点,第1页,*,培训内容：,各种保险对医生基础要求,内部职员二次报销,年各种医疗保险指标,违反医保政策处罚要求,医疗保险政策要点,第2页,*,年各种医疗保险指标：,职员医疗保险指标：（总额预付结算协议指标）,住院次均费用指标（元）：,7000,元,/,人次。住院人次指标,(,人）：,599,人次。出院人次人数比指标：,1.1,。住院大病率指标大于,0.6%;,住院统筹报销率指标大于,64%,；特殊疾病月人均医疗费用指标（元）,650,元。特殊疾病大病率指标大于,4.7%,；特殊疾病月人数和指标（人）,1225,；总额预算金额（万元）,330,万元（含门诊）；,年每个月可支配金额,27.5,万元（含门诊）。市级离休老干部统筹：住院,9350,元,/,人次，药品百分比小于,54%,，门诊每人次小于,550,元,/24,小时内。,居民医疗保险指标：,住院病人实际报销率：大于,55%,；住院次均费用指标（元）：,4500,元,/,人次。住院人次人数比小于,1.16,；住院认可百分比高于,86%,；大型设备检验阳性率高于,50%,；基金预算总额（万元）,150,万元（含门诊）；,年每个月可支配金额,12.5,万元（含门诊）。,工伤生育保险指标：,门诊：药品百分比小于,60%,；住院药品百分比：小于,52%,；目录外医疗费用占住院医疗总费用百分比小于,10.,医疗保险政策要点,第3页,*,各种保险对医生基础要求：,严格掌握入院标准，各级医师接诊入院病人时必须问询是否参医疗保险，如为参保患者，必须通知患者,3,日内凭住院证、身份证（户口本）、医保卡到出入院处进行联网登记，对照患者医保卡或身份证核实患者身份，主管医生需要在其住院患者身份证（或是医保卡）复印件上署名，同时请患者及家眷到医务科盖章，留存病历备查，杜绝冒名顶替；不得无故推迟出院、随意转院；严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院要求，不然发生一切费用由相关科室负担。对符合住院条件工伤病人（在工作时间、工作地点、因为工作原因受伤患者视同工伤患者），其主管医师必须在,3,个工作日内填写工伤患者住院申报表。,生育保险患者发生并发症，医师应该在诊疗之后,5,个工作日内填写重庆市职员生育保险并发症立案表，报中心立案。生育并发症病种有,27,种：妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过少、羊水过多、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征、产娠中暑、产娠期精神异常。,2,1,医疗保险政策要点,第4页,*,各级医师对待参保患者，应严格执行首诊负责制和因病施治标准；合理检验、合理治疗、合理用药，禁止超量开药、重复开药、超量出院带药,；,（出院带药以出院第一诊疗疾病所需药品为主，不得带与参保病人此次住院所患疾病无关药品）不超出,5,个药品（出院不准带肌注和静脉药品）且不超出,7,天剂量（出院第一诊疗是特殊疾病，特殊疾病用药不超出,14,天剂量）；不得将工伤病人与此次伤情无关药品纳入报销范围；,同时门诊及住院都必须遵照,版重庆市药品目录所要求要求执行；,各级医师需按照病历书写规范书写住院病历。,临床诊治中应遵照先做普通检验和治疗，再按适应症做特殊检验、特殊治疗标准；充分参考和利用其它定点医疗机构所做检验结果；危重病人抢救需入住,ICU,、,CCU,病房必须严格掌握适应症，并经科主任同意后（同时上报医务科审批）方可入住，病情稳定后及时转入普通病房，入住,ICU,、,CCU,病房超出,7,天需报医务科立案。,4,3,医疗保险政策要点,第5页,*,认真推行对患者通知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品，工伤病员单项检验治疗超出,100,元（含,100,元），如：,CT,、彩超等、单项物理治疗不予支付和个别支付医疗服务项目，必须征得参保人员或家眷同意并在工伤生育、医保、居民医保病人同意使用项目表上签字后方能实施，不然参保人员有权拒付相关自付费用；抢救时病人无法签字且家眷不在场情况下，医生应在事后尽快通知参保人员或家眷推行相关手续；严格执行工伤病员住院申请审批制度，工伤病员住院总费用超出,2,万元、住院天数超出,60,天各级医师需向医务科申报；工伤职员后期康复治疗在我院暂不能报账（重庆市当前只有西南医院和市六院）。,要加强对一次性医用材料及血液蛋白制品使用管理，住院参保病人单项检验（治疗及材料）超出千元及使用血液蛋白制品时，其经治医师按要求填写审批表，同时报院医务科处立案，未经审批珍贵材料不予支付，严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度，使用血液制品应严格掌握适应症（参考值：普通血红蛋白低于,70g/L,白蛋白低于,30g/L,，不过特殊适应症、术中及抢救病人除外）。凡需到其它医院做检验、化验、治疗项目，必须填写特殊检验治疗审批表，报医务科审批；同时严格执行医保及居民医保,10,日重复住院审批制度。,6,5,医疗保险政策要点,第6页,*,参保职员门诊或是住院在同一时期同类型药品使用不超出,2,个。（同类药品是指重庆市基础医疗保险和工伤保险药品目录中属于同一大类药品，如抗生素、合成抗菌药类等各为一大类）；主要诊疗辅助用药不超出一个。,对于外伤病人，要认真核查受伤原因，同时报医务科审批，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员有意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保（居民）中心不予支付并按要求扣除质量确保金，暂停该医生执业资格，同时责令该科室进行整理。,严格执行单病种限价要求，凡属单病种限价疾病必须按要求收费；凡超出单病种限价范围疾病，要按相关要求尽到通知义务，严格执行医保药品个别限制适应症要求，严格执行医保药品商品名价格准入制度。,各级医师应严格掌握各种参保病员出入院标准，及时为符合条件病员办理出院手续，禁止挂床住院和有意滞留病人；挂床住院是指这三种情况：累计离院时间超出,24,小时行为；病人入院指征不明确，住院期间进行体检式检验但未进行实质性治疗或者未进行实质性治疗时间超出,5,日以上；晚上不在病房住宿者。（,4,）同意患者离开医院必须有假条（有患者离院、返院时间和患者署名等），统计不详视为挂床住院。,8,7,9,10,医疗保险政策要点,第7页,*,乙方（医院）以下情况发生医疗费用，甲方（职员医保中心、居民医保中心、工伤生育中心）将不予支付：,1,、临床用药、检验和治疗与住院疾病诊疗及病程统计不符合,，未按照,版重庆市用药目录执行。,2,、挂名住院（住院参保人员不在医院接收治疗或夜间不住在病房）。,3,、不能向甲方提供病历和必需资料。,4,、因为人为原因输送到甲方计算机信息与乙方计算机信息、病历档案资料及处方不符。,5,、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、药品或诊疗项目使用数量或疗程超标、多收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费；,6,、病历中没有对应统计药品和治疗项目。,7,、病历中没收存汇报单检验、检验项目,。,8,、病历统计与处方或实际数据不符药品和治疗项目,。,9,、因斗殴、酗酒、吸毒、,性病、,违法犯罪、交通肇事、自杀自残（精神病患者除外）致伤而就医；工伤生育病员费用只能纳入工伤生育保险保险；已婚已生育宫外孕患者纳入医保报销（指职员医保、居民医保中患者，但同时须提供结婚证实）,。,10,、以预防、保健、康复治疗为主要治疗目标就医。,11,、将不符合住院条件参保人员收入住院，或者拒收符合住院条件参保人员。,11,医疗保险政策要点,第8页,*,12,、存在接收冒名顶替住院（身份证、医保卡和本人不符）。,13,、参保人员在住院期间串换药品。,14,、向参保人员提供超基础医疗保险医疗服务或需由参保人员首先负担一定费用项目时（包含自费药品、乙类目录药品、甲类诊疗项目超标个别以及不予支付和个别支付医疗服务项目），应征得参保人员或其家眷同意，工伤生育、医保、居民医保病人同意使用项目表上签字后方可使用，不然参保人员有权拒付相关自负费用，由此造成纠纷与经济损失由经管医生及科室负担；不过，抢救时病人无法签字且其家眷不在长场情况下，应在三日通知参保人员或家眷推行手续。,15,、参保人员住院期间，没有按要求推行审批手续。,16,、参保人员出院时带药超量，带针剂。,17,、参保人员在乙方就诊发生医疗事故，按照医疗事故处理方法处理，因为医疗事故及后遗症所增加医疗费用，甲方不予支付。,18,、需要经审批后使用但未经审批费用。,19,、超出本市卫生行政部门、劳动保障行政部门或甲方要求费用。,20,、其它不符合基础医疗保险相关要求费用,。,医疗保险政策要点,第9页,*,职员医保及居民医保特殊疾病门诊开药，各级医师要遵照医疗保险慢性病检验治疗标准；给药量不超出,30,天实际用量，,市级统筹医疗干部以多家医院同一病人进行计算，,24,小时内不超出,550,元；,工伤保险患者门诊开药量普通不超出,5,天（职业病,14,天）。同一时期同一大类药品不超出,2,个。同时请患者签字确认，并按照病历书写规范书写门诊病历。,各级医师需在开具处方上选择对应费别（特病职员医保、特病居民医保，工伤生育）等项目。,医,生在,给,患者,开具处方前，必须在,首页选择对应费别（特病职员医保、特病居民医保，工伤）等项目，以示区分。,要及时掌握新政策，操作中如有疑问及时与医院医保科联络。,以上款项凡发生违规操作，造成医保中心罚款者，将按照院相关要求执行。,14,13,医疗保险政策要点,第10页,*,违反医保政策处罚要求,：,冒名就诊、冒名住院。对实际来门诊就诊和住院人员传输到医保系统信息不一致行为。违规科室支付违规费用,10,倍违约金，并限期整改。,虚假住院。虚构伪造病历文书或无法提供医疗文书。违规科室支付违规费用,10,倍违约金，并限期整改。,挂床住院，即有入院登记、医疗收费统计而无真实病床，或患者根本不在医院治疗。违规科室支付违规费用,10,倍违约金，并限期整改。,空床住院。即有入院登记、医疗收费统计和住院医疗记载等资料，而患者只有治疗时在院，其它时间不在院行为；违规科室支付违规费用,3,倍违约金，并限期整改。,分解住院：人为将应该一次连续住院治疗过程分解成两次或屡次住院，,违规科室支付违规费用,3,倍违约金，并限期整改。,推诿病人。科室具备收治能力，不过拒绝收治参保病人行为，违规科室支付违约金,3000,元，并限期整改。,滥用药品和诊疗项目。科室违反医疗常规或相关要求，或超药品、诊疗项目使用范,围为参保人员提供过分治疗行为，违规科室支付,1,倍违约金，并限期整改。,串换药品或诊疗项目，以药、诊疗易物。参保人员病历统计情况与传输至医保网络数据；或与实际使用药品、诊疗项目之间存在不一致行为，违规科室支付,10,倍违约金，并限期整改。,超标收费、分解收费、比照收费和自定义收费。违规科室支付,1,倍违约金，并限期整改。,1,2,3,4,5,6,7,8,9,医疗保险政策要点,第11页,*,违反医保政策处罚要求,：,将统筹支付费用转嫁给病人自费、统筹外病种纳入统筹支付，违规科室支付,1,倍违约金，并限期整改。,各科室未按医保要求传输数据，对参保人员造成损失，违规科室支付,1,倍违约金，并限期整改。,住院科室医生不认真查验人，证、卡病历中未留存参保人复印件，造成无法核实参保身份，,违规科室支付,1,倍违约金，并限期整改。,签署了单病种结算协议，未按照单病种结算方法要求为参保人员提供服务和收费，违规科室支付,1,倍违约金，并限期整改。,其它违反医疗保险政策要求，骗取医疗保险待遇，违规结算医疗费用行为，依据情节轻重及社会影响，,违规科室支付,1-5,倍违约金，并限期整改。,对第一次违规医师，医院给予其书面警告，同时报相关部门（人力社保局、卫生局，纪委）；第二次违规，中止其开展医保服务,12,个月资格；第三次违规，取消其医保服务资格，同时三年内不得申请。,职员医保、居民医保、工伤生育保险其它考评指标按南岸区人民居民、职员、工伤生育保险管理方法执行，以科室为核实单位进行计算。,10,11,13,14,12,15,16,医疗保险政策要点,第12页,*,关于职员医疗费用二次报销要求,：,一、,在编与退休职员在每年,12,月,5,日至,20,日期间将当年,1,月,1,日至,11,月,30,期间发生普通疾病（不含特病）门诊医疗费原始收据、处方（必须是医保定点医疗机构）以及当年住院费用（住院医疗费清单、原始收据）交至医务科。,二、,治疗费、手术费单项超出,100,元及材料费用需提供详细项目明细；挂号费及个别材料费不能报销。,三、,关于门诊报销费用说明：,1,、只能报销特病以外费用，如申办了高血压特病、即使用普通门诊开高血压药，也不能报销。,2,、特病职员不需将单据报医务科，每个月,15-20,日由经办员到公医办领取特病补助单，补助单领回后报院长审签再交财务科，职员在工资卡上查收报销费用。,四、,关于报销百分比：,1,、普通疾病（不包含特殊疾病）职员：,45,岁以下,-,整年发票总金额,2100,元（扣除自费项目），可报,700,元现金。,45,岁以上,-,整年发票总金额,1900,元（扣除自费项目），可报,700,元现金。,退休职员,-,整年发票总金额,2200,元（扣除自费项目），可报,1000,元现金。,医疗保险政策要点,第13页,