休克医学知识和治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,休 克,上海交通大学医学院从属瑞金医院普外科,休克医学知识和治疗,1/39,西方医学,暴力打击（violent impact or blow）1743,生理不稳定性（physiologic instability）1815,东方医学,厥脱，内闭外脱,I.历史回顾,休克最早文字记载：,休克医学知识和治疗,2/39,休克最早诠释,西方医学,Thomas Latta,1831,霍乱患者,补液后,情况改进,低血容量,东方医学,邪毒内陷,气随血脱,阴亏气脱,气机郁闭,阴绝阳脱,休克医学知识和治疗,3/39,伴随生理学兴起,19世纪末,心血管生理,兴起,Crile,出血后CVP下降,输注生理盐水后试验动物生存率升高,心脏导管应用,血容量降低 心输出量（CO，Cardiac Output）降低,休克医学知识和治疗,4/39,伴随生理学和生化学相结合,休克毒素学说,Cannon&Bayliss,氧运输降低,酸中毒产生,严重肌损伤产生毒素,血管舒缩功效失调,静脉血淤滞,低血压,休克医学知识和治疗,5/39,伴随危重医课时代到来,Wigger,1940s，广泛生理学研究,概念整和,氧输送受限,氧债,组织受损/坏死,不可逆性/难治性休克,进行性全身性循环失代偿,休克医学知识和治疗,6/39,肺和肾损害,ARDS,（急性呼吸窘迫综合征）,肺动脉置管,1970,非心源性,非容量过负荷,ARF（急性肾功效衰竭）,主动主动复苏,发生率,ATN（急性肾小管坏死）发生:低灌注,ARDS发生:,细胞膜功效和血管通透性受损,低血容量/毒素/细胞因子,低氧症,ARDS,休克医学知识和治疗,7/39,因为不失当组织灌注而引发,综合征,无法满足代谢需要,造成细胞功效障碍,炎性介质发挥作用,细胞损伤,能够是局限，也能够是全身性,从亚临床灌注不足到MODS或器官衰竭,连续过程,由低灌注引发组织,缺氧,缺点,损伤,II.休克定义,休克医学知识和治疗,8/39,A.组织低灌注所致细胞缺氧B.低血压C.酸中毒D.心功效不全E.以上都不对,休克,根本,问题是:,休克医学知识和治疗,9/39,组织灌注降低,休克各种表现形式,隐性组织缺氧；全方面心血管循环崩解；多器官功效障碍,提醒,早诊疗,早治疗,定义,休克医学知识和治疗,10/39,组织低灌注,组织缺氧,无氧代谢,酸中毒,炎性介质,循环重分布,早期改变内脏血液循环,细胞损伤,脓毒性并发症,MODS,定义,休克医学知识和治疗,11/39,O,2,债,ARDS或脓毒血症中DO,2,会升高吗?,运输 氧摄取=低氧血症,引发 MODS,O,2,供给高于正常水平,预防MODS发生发展,提供治疗时机,提供病情缓解时间,Oxygen consumption(vO ),2,Oxygen delivery(DO,2,),O,2,Debt,定义,休克医学知识和治疗,12/39,循环重分布,概念,低灌注情况下，机体为维持体内环境稳定，确保心、脑主要器官血供给，会选择性地进行循环重分布,机制,儿茶酚胺,血管担心素 II,血管加压素,内皮素,TXA,2,结果,细胞和器官功效紊乱 MODS,肠道内皮屏障破坏,细菌毒素异位 SIRSMODS,定义,休克医学知识和治疗,13/39,毛细血管床内部阻塞,低流量状态,低温状态,血黏度增加,毛细血管淤滞:血管内凝血，血小板聚集,管腔内细胞碎片,阻止RBC抵达组织,毛细血管床外部阻塞,局部组织炎症,水肿,出血,ACS,血管壁通透性受损,微循环水平改变,定义,休克医学知识和治疗,14/39,低血容量性休克,出血-,体液丢失-,心原性休克,内原性-,外原性,压迫-,阻塞-,III.休克分型,外伤,消化道出血,动脉瘤破裂,烧伤,肠梗阻,心肌梗塞,心肌病,瓣膜疾病,心率失常,心肌无力,张力性气胸,心包填塞,过分正压通气,肺栓塞,外科休克1,休克医学知识和治疗,15/39,神经源性休克,e.g.,血管源性休克,SIRS,中毒性,感染性,尽管血容量正常,创伤性,过敏性或类过敏性,肾上腺功效减退,脊柱损伤,严重颅脑损伤,脊麻,外科休克 2,休克医学知识和治疗,16/39,各型休克共同特点是：,A.血压下降B.中心静脉压下降C.脉压缩小D.尿量降低E.有效循环血量锐减,休克医学知识和治疗,17/39,继发性脏器功效受损,微循环改变,代谢改变,IV.休克病理生理分期,休克医学知识和治疗,18/39,微循环分期,微循环收缩期,微循环扩张期,微循环衰竭期,休克医学知识和治疗,19/39,后微A,微V,前括约肌,AV吻合支,微动脉,微静脉,加重过程,只出不进/只过不进,只进不出/进多出少,微循环结构,休克医学知识和治疗,20/39,代谢改变,能量代谢异常,无氧糖酵解，产能降低,代谢性酸中毒,引发微血管扩张，等,生物膜屏障功效受损,累及基底膜，细胞膜，溶酶体膜,休克医学知识和治疗,21/39,继发性脏器功效受损,心,肾,肺,脑,胃肠道,肝,休克医学知识和治疗,22/39,临床分期,休克代偿期,担心,不安,焦虑,皮温低,苍白,烦渴,心动过速,气短,BP正常或升高,脉搏无力,尿量正常或降低,失血量,20%，20%，800ml,休克医学知识和治疗,24/39,关于休克代偿期微循环改变，以下那一项是错误：,A.动静脉短路开放B.直捷通道开放C.微动脉收缩D.微静脉收缩E.毛细血管内血液淤积,休克医学知识和治疗,25/39,V.诊疗及患者监测,病因,常规检测,意识状态,皮温,血压,脉率,尿量(30ml/hr),特殊检测,CVP(15,20),血常规/动脉血压/电解质,PCWP(615mmHg),CO CI,血清乳酸浓度,动脉血气分析,DIC:PLT/FDP,休克医学知识和治疗,26/39,VI.Measurement of Shock,普通紧急处理,Urgent measurement,补充血容量,Resuscitation,主动处理原发病,Treat inciting cause of shock,纠正酸碱平衡失调,Control electrolytes,and acid base derangement,血管活性药品应用,Inotropic agent,治疗DIC，,改进微循环,Treat DIC,improve microcirculation,皮质类固醇和其它药品应用,Corticosteroids,心理支持与呵护,休克医学知识和治疗,27/39,PCWP,CVP,15,扩容,10cmH,2,O,18,合理容量,18 利尿,14,尿量恢复,0.5-1.0ml/kg/hr,正常心率和血压,足够毛细血管再灌注,感觉中枢正常,正常CVP和PWCP,i.容量复苏,液体复苏,终点,休克医学知识和治疗,28/39,优化氧运输,保持SaO290%,优化心脏指数,优化血红蛋白,Supply supplemental O2 Early hemodynamic monitoring 11-13 g/dl,Ventilator,if necessary,容量评定,Reassess,保持:PCWP15-18 mmHg,MAP 60-80mmHg,氧输送,到达目标 未到达目标,治疗休克诱因,控制SIRS,营养支持,血管活性药品应用受体激动剂,到达目标,未到达目标,考虑应用扩血管药,受体激动剂,休克病人初步复苏,PCWP,15,扩容,18 利尿,休克医学知识和治疗,29/39,A.心功效不全,B.血容量不足,C.血容量过多,D.血管张力升高,E.以上都不是,休克病人经补液后，血压仍低。5 10 min内经静脉注入等渗盐水250ml，如血压上升，而中心静脉压不变，提醒：,休克医学知识和治疗,30/39,休克,MODS,功效障碍,死亡,?时机&策略,!,!,!,努力&效果,ii.当前休克处理,休克医学知识和治疗,31/39,预防,早期发觉,休克MODS早期治疗和特殊治疗,感染,创伤,烧伤,SAP,SIRS,代谢,紊乱,低氧,乏氧代谢,休克,复苏失败,痊愈,MODS,好转,MODS,第,二,次,打,击,心源性、神经源性原因,低血容量,血,管,源,性,原发,继发,（,感染）,(24h),死亡,休克医学知识和治疗,32/39,1.低血容量性休克,症状,脉搏减弱,心动过速和低血压,尿量降低,失去正常皮肤饱满感,意识改变 进展性,恐惧,焦虑,迟钝,CVP下降,治疗,复苏&控制休克诱因,分类,休克医学知识和治疗,33/39,2.创伤性休克,类型,低血容量起病血管源性休克,特征,液体替换疗法难以纠正,大量液体丢失,大量体液滞留,炎性介质激活,SIRS发展,严重软组织损伤,机制,微血管通透性增加,过多液体需求,通常需要,机械通气,肺动脉导管检测,心血管支持,手术治疗,分类,休克医学知识和治疗,34/39,3.感染性休克,类型,血管源性休克,液体置换疗法无法纠正,定义,尽管血容量正常，仍有脓毒血症,也有低灌注表现,乳酸性酸中毒,少尿,急性意识状态改变,机制,细胞因子,扩张血管,增加微循环通透性,大量液体需求,分类,休克医学知识和治疗,35/39,感染性休克治疗,复苏,控制感染,纠正电解质、酸碱平衡失调,血管活性药品,糖皮质激素,营养支持,处理DIC,脏器功效支持,分类,休克医学知识和治疗,36/39,4.过敏性休克,机制,炎性介质,C3a,C5a,组胺,Kinnins,前列腺素,症状,血管扩张,毛细血管通透性增加,支气管痉挛,气道水肿,循环崩解,治疗,肾上腺素 0.3-0.5ml s.c./0.5-5ug/min/bolus 0.1-0.2ml,缩血管,氨茶碱,糖皮质激素,抗组胺药,Immunologically Mediated:byIgE antibody,Not Immunologically Mediated:Radiographic contrast dyes,narcotics,分类,休克医学知识和治疗,37/39,5.心源性休克,症状,脉搏细缓,心动过速或心动过缓,尿量降低,咳粉红色泡沫痰,呼吸困难,紫绀,意识改变,疲劳,冷淡,BP下降&CVP正常或升高,治疗,复苏&强心,利尿,扩血管,分类,休克医学知识和治疗,38/39,结束语,什么是休克？,什么是外科休克？,休克分类及临床表现。,休克治疗。,THE END,休克医学知识和治疗,39/39,