腹主动脉瘤开放手术围术期并发症及预防.pdf

叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑在大多数基于人群的对照注册试验中袁早期的开放主动脉修复渊open aortic repair袁OAR冤死亡率约为 5%8%袁大中心死亡率约 3%咱1-3暂遥 通过筛查和及时修复腹主动脉瘤 渊abdominal aortic aneurysm袁AAA冤是预防动脉瘤相关死亡的最可靠策略袁破裂率和相关死亡率可降低 50%咱4,5暂遥 OAR 治疗 AAA 的疗效显著袁但围术期出现不良事件并不罕见遥 一项接受 OAR 肾下 AAA 的注册研究发现袁围术期的总不良事件率为 71%袁严重不良事件率为 26%袁主要不良事件率为 11%咱6暂遥 本文总结 OAR 治疗 AAA围术期可能出现的并发症袁并探讨其预防处置措施如下遥1OAR 治疗 AAA 的围术期并发症1.1心肌缺血主动脉阻断会导致严重的血液动力学紊乱袁增加心脏负荷袁导致围术期心脏并发症的发生率增加遥 据统计袁高达 10%的患者围术期会发生心肌梗死咱7暂遥 在一项大型回顾性人群研究和前瞻性随机试验中袁对接受大型非心脏手术的患者围术期使用 茁-受体阻滞剂可降低心血管事件和住院死亡率咱8暂遥 一项针对接受 OAR 患者的小型观察性研究同样表明袁 服用 茁-受体阻滞剂可降低住院死亡率咱9暂遥1.2呼吸系统并发症OAR 术后的肺部并发症会降低远期生存率遥 复杂主动脉修复术尧长时间肾上夹闭的患者需要持续的液体复苏袁一旦这种情况稳定下来袁不需要正压通气袁按标准拔管通常是安全的遥 这样可避免长时间插管袁但肺部并发症仍然很常见袁高达 17%的患者术后会出现呼吸困难咱7暂遥1.3急性肾损伤急性肾损伤的风险与主动脉阻断水平和持续时间密切相关曰此外袁肾旁或内脏旁主动脉的附壁血栓或动脉粥样硬化斑块在阻断时发生脱落栓塞也可能发生急性肾损伤遥 在开放肾周阻断时袁 临时阻断肾动脉可防止肾血管栓塞事件遥 如果该区域主动脉病变多袁应避免内脏旁主动脉阻断袁可选择在腹腔干上方阻断主动脉遥 一项接受择期开放性肾旁 AAA 修复患者的荟萃分析显示袁15%20%的患者术后出现肾功能不全袁而依赖透析的肾衰竭为 3.5%咱10暂遥 一项评估近肾 AAA 行OAR 后发生肾功能不全的大型研究发现袁 急性肾损伤的发生率为 24%袁 其中 2.2%需要临时透析袁1.7%需永久透析咱11暂遥 术后肾功能不全袁即使是轻微的袁 也与围术期和远期的死亡率增加有关遥 因此袁术中需最大限度地缩短肾上阻断时间并使用冷灌注等肾脏保护措施遥 在整个围术期密切关注失血量尧容量状态以及静脉输液和胶体的使用是预防肾损伤的关键遥 当肾上阻断时间超过 25 min 时袁使用肾冷灌注可降低急性肾损伤的风险遥1.4内脏缺血OAR 治疗 AAA 最常见的内脏缺血类型是肾缺血袁可能与灌注不足尧血栓形成尧斑块栓塞有关曰肾上或肾周阻断时未保护肾动脉尧吻合时缝闭肾动脉开口尧 肾动脉开口病变或主动脉内膜片覆盖肾动脉开口均会导致肾缺血遥 除非是肠系膜上动脉上方阻断袁否则由动脉粥样硬化斑块引起的肠系膜缺血在 OAR 中并不常见遥 暴露后腹膜过程中袁 小肠过度牵拉也会导致肠系膜血管的挤压伤遥 临床上可通过肠管颜色和肠系膜动脉搏动判断是否存在肠系膜上动脉损伤遥 结肠颜色变暗时也应评估肠系膜上动脉和髂内动脉袁必要时重建肠系膜下动脉遥1.5结肠缺血OAR 发生结肠缺血比腔内修复更常见袁在破裂 AAA 中更常见遥结扎粗大肠系膜下动脉尧 腹膜后重要侧支血管结扎尧 髂内动脉未重建尧合并髂股动脉闭塞尧肠系膜上动脉狭窄尧机械牵开器损伤尧既往结肠切除尧围术期低血压尧术中失血和围术期低血容量以及术后过度使用血管升压药等袁都可能导致结肠缺血遥 有学者建议常规重建肠系膜下动脉咱12暂袁但也有观点认为对缺血性结腹主动脉瘤开放手术围术期并发症及预防郭平凡袁陈宏宇渊福建医科大学附属第一医院 血管外科袁福建 福州 350005冤窑 专家论坛 窑DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2023.03.002通讯作者院郭平凡袁电子邮箱院199叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑肠炎没有保护作用袁且并发症发生率反而更高咱13暂遥术后结肠缺血可表现为腹泻尧黑便尧便血尧腹痛或腹膜炎尧发热等遥 若怀疑结肠缺血袁应行进一步检查来排除遥 乙状结肠镜或结肠镜检查对早期部分黏膜缺血性变化比较敏感袁可在床旁进行咱14暂曰增强 CT 也是另一种有用的诊断工具咱15暂遥 临床上若发现结肠缺血袁在进一步评估之前应立即行积极的容量复苏袁并静脉予以广谱抗生素治疗遥 局限于黏膜或黏膜下层尧没有全身反应的患者可保守治疗曰而结肠全层受累的患者袁尤其是出现肠穿孔征象袁则需急诊剖腹探查遥1.6下肢缺血接受 OAR 的 AAA 患者有 2%出现下肢缺血袁且与早期死亡率和其他严重不良事件渊包括结肠缺血和主要心脏不良事件冤显著相关咱16,17暂遥通常情况下袁 远端吻合完成前应确保远端回血良好遥 在中和肝素或关闭后腹膜之前袁以及离开手术室之前袁 均应检查远端灌注袁 如下肢动脉搏动情况遥 OAR 并发的下肢缺血应考虑吻合口狭窄尧移植物在隧道中扭曲尧阻断钳损伤尧急性血栓形成或阻断部位附壁血栓或动脉瘤内容物脱落栓塞等遥 阻断钳位置尧 规范的阻断/松钳顺序以及有效全身肝素化袁均可降低下肢缺血的风险遥1.7脊髓缺血OAR 术后的脊髓缺血非常罕见袁其中郁型胸腹主动脉瘤修复术的发生率可能更高遥胸主动脉远端肋间动脉去分支的程度可能是主要的危险因素遥 既往胸主动脉手术尧主动脉阻断的位置和时间尧髂内动脉是否通畅以及术中或术后出现严重的低血容量和低血压袁均可能起到一定作用遥1.8快速康复理念渊early recovery after surgery袁ERAS冤ERAS 旨在通过减少手术应激反应来加速手术患者的术后康复遥 ERAS 依赖于一个综合性多学科团队袁包括详尽的术前咨询尧为患者做好心理准备尧有效的镇痛治疗尧术后早期活动和肠内营养以及避免渊或早期拔除冤引流管和导尿管遥 ERAS在结直肠手术和普通外科等领域已得到很好的发展袁 有少数研究评估 OAR 治疗 AAA 的 ERAS 方案袁发现可缩短住院时间并减少肺部并发症咱18,19暂遥2OAR 治疗破裂 AAA2.1深静脉血栓形成OAR 治疗破裂 AAA 的患者是深静脉血栓形成的高危人群袁但也存在大出血风险遥因此袁在考虑预防深静脉血栓时袁应权衡血栓形成风险与出血风险袁合理方法是使用机械预防和压迫治疗遥 若没有出血风险袁则可用低分子肝素或普通肝素进行药物预防遥 大多数患者在术后 2448 h 使用抗凝是安全的袁 除非存在持续出血或凝血障碍未纠正的情况遥2.2死亡率研究显示 OAR 治疗破裂 AAA 的死亡率呈下降趋势袁 如 SwedVasc 注册研究报告19942010 年开放手术的死亡率从 38%下降到28%咱20暂遥 OAR 治疗破裂 AAA 围术期死亡率有几个预后风险因素院 术前严重的血液动力学不稳定尧心脏骤停尧意识丧失尧肾功能损害尧入院时充血性心力衰竭和严重贫血都与死亡率的增加有关曰腹膜内破裂尧主动脉-股动脉重建尧辅助性血管手术和总手术时间被公认是与较差预后相关的术中因素曰术后多脏器功能衰竭尧呼吸和肾功能衰竭尧术后出血和脑血管事件也增加患者死亡率遥腹腔筋膜室高压也会导致死亡率明显增高曰 大量输血也是破裂 AAA患者的不利因素遥 既往认为将破裂 AAA 患者转移到最近的大型专业血管中心是安全的曰然而袁美国的调查研究表明袁这种做法不一定是野安全的冶袁虽然转运与较低的手术死亡率有关袁但纳入那些未经手术就死亡的转移患者袁总死亡率会增加咱21,22暂遥2.3并发症有文献报道破裂 AAA 术后并发症发生率分别为院 肺部并发症 42%尧 心脏并发症18%尧急性肾损伤 17%尧缺血性结肠炎 9%尧伤口并发症 7%咱23暂遥 术后结肠缺血相对罕见袁但预后较差遥围术期应密切监测破裂 AAA 患者的结肠缺血征象袁若怀疑有结肠缺血袁应及时评估尧监测腹内压尧行结肠镜检查并放宽剖腹探查指征遥破裂 AAA 开放修复后的急性下肢缺血并不罕见袁如果不及时治疗袁可能导致截肢甚至死亡遥血流动力学不稳定尧主动脉阻断时间延长尧肝素化不足和血栓栓塞事件都可能是下肢缺血的原因遥如怀疑下肢缺血袁需要根据病因立即行血运重建遥腹内高压渊intra-abdominal hypertension袁IAH冤/腹 腔 间 隔 室 综 合 征渊abdominal compartmentsyndrome袁ACS冤是破裂 AAA 开放/腔内手术后的常见问题咱24暂遥据估计袁大约一半的患者在破裂 AAA 开放手术后会出现腹内压大于 20 mmHg 渊1 mmHg=0.133 kPa冤的情况袁20%的患者会发展为 ACS咱25暂遥当怀疑 IAH/ACS 时袁应积极降低腹内压遥 如果患者保守治疗失败袁并已发展为 ACS 时袁则需要减压遥 破裂 AAA 的开放或腔内治疗后发生 ACS 与死亡率密切相关遥 在 SwedVasc 注册研究中袁发生 ACS 的患者在破裂 AAA 修复后 30 d尧90 d 和 1 年的死亡率分别为 42.4%尧58.7%和 60.7%袁 而未发生 ACS的病例分别为 23.5%尧27.2%和 31.8%咱26暂遥200叶中国血管外科杂志渊电子版冤曳圆园23 年 9 月第 15 卷第 3 期 悦澡蚤灶 允 灾葬泽糟 杂怎则早 渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁September 圆园23袁灾燥造援15袁 晕燥援3窑窑此外袁ACS 减压后的生存者可能会出现严重并发症袁导致住院时间延长袁并需要频繁行再次干预遥术后应尽快关闭关腹袁 以最大限度地降低腹壁疝尧肠瘘和移植物感染的风险遥非确定性关腹可采用生物材料保护尧 负压辅助临时性关腹尧Skin only 法关腹以及持续筋膜层牵引等措施咱27暂遥3总结近 30 年来袁现代 OAR 的管理理念已显著降低AAA 的围术期并发症发生率袁但临床上 OAR 的围术期并发症并不少见袁 而破裂 AAA 治疗后的并发症发生率和死亡率更高遥 只有进行规范治疗尧多学科协作并积累更多的临床经验及循证证据袁才能有效降低并发症率尧死亡率袁改善 AAA 患者的预后遥参考文献KAZMERS A,JACOBS L,PERKINS A,et al.Abdominalaortic aneurysm repair in Veterans Affairs medical centers咱J暂.J Vasc Surg,1996,23渊2冤:191-200.LAWRENCEPF,GAZAKC,BHIRANGIL,etal.Theepidemiology of surgically repaired aneurysms in the UnitedStates咱J暂.J Vasc Surg,1999,30渊4冤:632-640.TEIXEIRA PG,WOO K,ABOU-ZAMZAM AM,et al.Theimpact of exposure technique on perioperative complications inpatients undergoing elective open abdominal aortic aneurysmrepair咱J暂.J Vasc Surg,2016,63渊5冤:1141-1146.SCHERMERHORN M.Updated US Preventive Services TaskForce recommendations for abdominal aortic aneurysm-Are wereally 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