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机械性窒息 四川大学华西基础医学与法医学院 刘敏一、机械性窒息概述（一）窒息的概念 机体由于呼吸功能障碍，氧气吸入减少或停止，二氧化碳在体内潴留，而出现新陈代谢、形态和机能异常的病理状态，称为窒息(asphyxia)。（二）窒息的分类 呼吸有内呼吸和外呼吸之分。窒息也有外窒息和内窒息之别。由于肺与外界空气之间气体交换过程障碍而发生的窒息称为外窒息。血液与组织细胞之间的气体交换过程障碍而发生的窒息称为内窒息。根据发生的原因可将窒息分为五类：机械性窒息；空气中缺氧所致的窒息；电击所致窒息；中毒性窒息；疾病性窒息；（三）机械性窒息的定义 由机械暴力引起呼吸障碍，导致氧气吸入减少或停止，二氧化碳在体内潴留，而出现的病理状态称为机械性窒息（mechanical asphyxia）。（四）机械性窒息的分类 根据暴力作用的方式和部位不同，可将机械性窒息分为 压迫性窒息 （四）机械性窒息的分类 根据暴力作用的方式和部位不同，可将机械性窒息分为 压迫性窒息 堵塞性窒息1、压迫性窒息 压迫颈部 如缢死、勒死与扼死；压迫胸腹部 如活埋、挤压死等。2、堵塞性窒息 闭塞呼吸道 固体 液体（五）机械性窒息的病理生理过程 从机体受到机械性外力作用开始，直至最后死亡，是一个连续的过程。临床可分为六个阶段。1、窒息前期 呼吸道受阻，氧气吸人障碍后，因体内尚有余氧可供组织细胞代谢活动的利用，以及呼吸、循环的代偿，此期可不显示任何症状。约持续半分钟左右。2、吸气性呼吸困难期 由于机体缺氧和二氧化碳潴留刺激延髓呼吸中枢、致呼吸加深加快。脉搏加快，血压上升。由于呼吸运动加快，胸腔负压增加。回心血量增加，继之右心和静脉系统淤血，颜面和手指发绀，眼球突出，呈苦闷状。此期持续1-1.5分钟。3、呼气性呼吸困难期 因机体内二氧化碳持续增多，刺激迷走神经，反射性引起呼吸运动加剧，呼气大于吸气。此期全身骨骼肌痉挛，甚至强直。出现意识逐渐丧失，心跳变慢，瞳孔缩小，还可出现流涎，排便或排精现象。此期不超过1分钟。4、呼吸暂停期 由于严重缺氧呼吸中枢深度抑制，呼吸变浅变慢后停止。此期神经系统功能逐渐丧失，出现肌肉松弛；心跳微弱，血压下降。此期持续1-2分钟。5、终末呼吸期 此期呼吸中枢即将衰竭。间歇性张口深呼吸，鼻翼扇动。同时瞳孔散大，血压下降，肌肉松弛。此期持续一至数分钟。6、呼吸停止期 此期呼吸停止，仍有微弱的心跳，可持续数分钟至数十分钟，最后心跳停止死亡。（六）机械性窒息死亡机制 1、呼吸道闭塞致通气障碍 2、颈部血管受压致脑血循环障碍 3、反射性心跳、呼吸抑制 4、颈髓损伤（七）机械性窒息尸体一般征象 1、颜面部淤血、肿胀；2、颜面、口唇、手足末梢发绀 3、颜面部皮肤和眼结膜点状出血 4、内脏淤血和水肿 5、血液呈暗红色流动性（八）机械性窒息的法医学鉴定 1、有无机械性窒息死亡的一般征象；2、有无机械性窒息死亡的特征改变；3、死亡原因；4、死亡性质。二、缢死（一）缢死的定义 以索状物缠绕颈部，利用自身体重的力量使其压迫颈部，引起的机械性窒息死亡称缢死(hanging)。缢死常见为自杀；罕为他杀。偶有他杀后悬尸伪装自缢的案例报告。（二）缢索、绳套及绳结 1、缢索 缢死所用条索状物称缢索。缢索多为日常生活中使用的各种绳索、电线或布条等。缢索有软硬之分：硬绳索如电线、铅丝、钢丝等；软绳索如布条、塑料绳、围巾、尼龙丝袜等；半坚硬绳索如麻绳、棕绳、草绳、尼龙绳等。2、绳套 缢索围绕颈部形成的套圈称绳套。依照绳圈的周径是否可改变分为 固定型 滑动型（1）固定型绳套 缢吊时缢索不能滑动，套圈亦不缩小。（2）滑动型绳套 缢吊时缢索可滑动，套圈缩小，可使缢索紧压于颈部。根据套圈是否闭合，可分为开放式或闭锁式。无论死套或活套，均可分为开放式或闭锁式。双套、三套或多套者较为少见。3、绳结 指绳套上所打的结扣。结扣的类型有死结和活结。打结方式可为收帆结、外科结、牛桩结、瓶口结等。绳套和绳结的方式往往可反映死者或作案者的职业或个人习惯。故在现场勘查时应保留绳结、绳套的原状，以便做进一步检验之用。（三）缢死姿势 缢死时的体位和姿势不同，其颈部所承受体重的压力不一样。缢死可在完全悬吊或蹲、跪、卧等任何体位下发生。根据绳套压迫颈部的位置不同可分为三种缢型 1、前位缢型 绳套着力部位在颈前部，多位于甲状软骨与舌骨之间。缢套沿下颌角经耳后越过乳突升人发际，达枕部上方。其缢索上提悬起形成提空，称“八字不交”，缢绳结扣在枕骨中线后上方。此型最为常见，称典型缢死。2、侧位缢型 绳索主要着力部位是在颈项的左侧或右侧。绳结位于颈部着力部位对侧(如耳、下颌骨和乳突等部位)的上方。此时绳套主要压迫在颈的一侧，使喉头及颈部结构全部向绳索对侧结扣方向移动，舌根也压在颈椎骨上而闭塞呼吸道。3、后位缢型 缢套的着力部位主要在项部，相当于第四、五颈椎处；绳结经两侧下颌角，在颈前部上方形成提空。结扣在颈前部上方。（四）病理形态改变主要特征是缢索压迫所致的颈部损伤。1、颈部改变 颈部缢沟是缢死最具特征性的改变。缢死时，缢沟在颈部走行方向不在一个水平面上，而呈斜行。缢沟以着力中心为最低点，两侧绕颈斜向对侧上方，并逐渐变浅，形成提空。故缢沟常呈“C”形。缢沟的组织学改变 缢沟表面常有擦伤，表皮角质层缺损，表皮其他各层细胞因受压而致密变薄，并与表面平行排列；真皮乳头变平，组织紧密，皮肤附件及血管受压变扁。缢沟间皮肤呈嵴状突起伴皮下出血，边缘真皮内有时可见出血灶。缢沟深部组织的损伤 颈部肌肉因缢索压迫，可见肌肉断裂和出血。颈动脉内膜因缢索的牵拉可造成横裂，伴有内膜下出血。横裂常发生于颈部内外动脉分支的下方，可为单侧。舌骨、甲状软骨骨折。2、全身性改变 窒息征象（五）法医学鉴定 1、有无窒息死亡的一般征象；2、颈项部缢沟的印痕与现场缢绳的性质是否互相吻合；3、根据体位、姿态、缢沟以及尸体上有无抵抗伤、碰撞伤或其他暴力痕迹和病变；尸体悬挂点与尸体身长的关系等辨明自杀或他杀；4、根据现场情况和缢沟皮肤受损处有无生活反应等，可结合案情，判断生前自缢或死后悬尸。法医学鉴定注意事项 1、缢沟的数目不能完全反映缢套的圈数，只能反映缢绳绕颈后牵引着力时直接压迫皮肤的匝数。2、缢沟的宽度一般与缢绳的粗细相仿或略窄；其深度与缢索的性状、压力强度和悬吊时间长短有关。3、缢沟的颜色与皮肤损伤和悬吊时间的长短有关。三、勒死（一）勒死的定义 用条索状物围绕颈项部，以自身体重以外的力量使绳索绞勒颈项部，造成窒息死亡者称勒死(strangulation by ligature)。勒死多见于他杀案件。勒颈所用的绳索称勒索。勒索常以软性绳索居多，如麻绳、纱绳、尼龙绳、长统丝袜、围巾等；硬性条索较难绞勒。绳结的性状，因各人习惯或职业不同而异。（二）病理形态改变主要特征是绳索压迫所致的颈部损伤。1、颈部改变 颈部勒沟是勒死最具特征性的改变。勒死时，勒沟在颈部走行方向在同一个水平面上，而非斜行。勒沟多为水平环状绕颈，闭合而无间断或提空。故勒沟常呈“O”形。勒沟的位置多位于甲状软骨水平。勒沟的组织学改变 勒沟表面常有擦伤，表皮角质层缺损，表皮其他各层细胞因受压而致密变薄，并与表面平行排列；真皮乳头变平，组织紧密，皮肤附件及血管受压变扁。勒沟边缘真皮内有时可见出血灶。颈深部组织的损伤 颈部肌肉因勒索压迫，可见肌肉断裂和出血。颈动脉内膜横裂少见。舌骨、甲状软骨骨折。2、全身性改变 窒息征象 颜面部发绀、淤血、肿胀极为明显；眼结膜及勒沟以上颈、面部可见散在性出血点。被勒死者，由于自卫、抵抗、抽搐、碰撞或压迫胸背部，往往在肩胛部、手足、肘后形成损伤，诸如表皮剥脱、皮下出血、皮肤挫裂创等。为了解除勒索对颈部的压迫，被害人自己手指甲在颈部可形成多条垂直于勒沟的抓痕。（三）法医学鉴定 1、有无窒息死亡的一般征象；2、尸体上勒沟改变，是诊断勒死的重要依据。3、颈项部勒沟的印痕与现场勒绳的性质是否互相吻合；4、死亡方式的判断，应根据现场勘查，案情调查材料，结合尸检结果综合分析。勒死以他勒居多，自勒少见，意外勒死极罕见。四、扼死（一）扼死的定义 用手扼压被害人的颈部致其窒息死亡称扼死(manual strangulation)。扼死均他杀。（二）病理形态改变 主要特征是颈部损伤-扼痕 用单手或双手压迫颈部时，在颈部形成的特征性损伤称为扼痕(throttling mark)。1、颈部改变 颈部扼痕是扼死最具特征性的改变。手指指腹形成类圆形皮下出血；手指指甲缘引起线形或新月形擦伤。扼痕的数量和分布 与扼颈方式有关，若用右手扼被害人颈部时，被害人颈右侧可见一拇指扼痕，左侧有2-4个手指扼痕；若凶手用左手扼颈，扼痕的分布则相反。由于受害人的反抗和挣扎，行凶者的手指位置移动，有时扼痕的排列、分布可不规则、不典型，仅见若干个类圆形的压痕或条状表皮剥脱或皮下出血。扼痕的组织学改变 擦伤 皮下出血颈深部组织的损伤 扼痕深部组织出血。舌骨、甲状软骨骨折。2、全身性改变 窒息征象 （三）法医学鉴定 1、有无窒息死亡的一般征象；2、尸体上扼痕改变，是诊断扼死的重要依据。3、受害者的躯干、四肢和头面部常有暴力痕迹和抵抗伤。4、扼死均为他杀。故有的凶犯作案后对尸体和现场进行伪装，故鉴定时必须详细勘查现场和剖验尸体，方能去伪存真。如系女性受害者，尚应注意有无被强奸的情况和征象。五、捂死（一）捂死的定义 用手掌或柔软物体压迫堵塞口鼻部，妨碍呼吸运动而引起的窒息死亡称捂死(smothering)。柔软物体因能适应口鼻部的形态，可完全闭塞呼吸道口。常见物体如手掌、乳房、棉花、纱布、毛巾、衣领、被褥、枕头、湿布、湿纸、粉团、烂泥、塑料袋、医用胶布等等。（二）捂死形态学改变 窒息征象：死者颜面、四肢紫绀明显，颜面皮肤及眼睑结膜散在针尖大小出血点。以暴力压迫口鼻孔时，可发现其周围有擦伤、出血、指甲抓痕。口唇内粘膜与牙齿摩擦后，粘膜剥离、粘膜下出血。（三）法医学鉴定 捂死多为他杀，故应详细了解案情、勘验现场，检验尸体。全身和颜面部窒息改变。口鼻部细微伤痕或压迫物所遗留的痕迹六、哽死（一）哽死的定义 异物堵塞呼吸道阻碍气体交换所引起的窒息死亡称哽死(choking)。呼吸道内异物大多来自外界，常见为手帕、毛巾、纸团、硬币、玻璃球、糖果、花生米、假牙等。内源性异物较多见的为呕吐物、血液、血凝块等。以意外事故多见。（二）形态学改变 尸体外表和内部窒息征象。咽喉气管、支气管内异物。大的异物常留在咽喉部；中等异物常留在气管或支气管内；小的异物则可吸人至细支气管内。（三）法医学鉴定 咽喉、气管、支气管内的异物。生前吸人的异物可达细支气管，异物可深达肺泡，窒息征象也很明显；死后进入者，却无类似的改变。哽死以意外事故较为多见，他杀者次之，自杀者罕见。七、压迫胸腹部致窒息死亡 窒息征象明显 受挤压部位的皮下、软组织、肌肉出血，并常有肋骨、胸骨、锁骨及其他骨骼的骨折。内部器官不同程度损伤，如肺破裂、血气胸、肝、脾破裂等。压迫胸腹部窒息致死者多见于意外性或灾害事故。（八）性窒息 性变态者采用各种奇特的方式使自身处于窒息状态，以满足性欲要求，在实施过程中因措施不当或失控而发生的意外窒息死亡称为性窒息（sexual asphyxia）。性窒息的特点 1、性窒息死者多见于男性青壮年；2、现场为隐蔽而僻静的场所或人迹少到之处，如独居的卧室、浴室、地下室、树林深处等；3、现场内常有妇女用品；4、最常见的是用各种绳索、围巾、长袜、头巾等进行缢吊；或用绳索缠绕身体，捆绑手足，结成奇特的绳套。5、为了不使颈部遗留痕迹，或减轻疼痛，常在颈部绳索压迫处衬垫以柔软的毛巾，衣服等物；6、死者多身着奇装异服，也有裸体或半裸体者。但多为男扮女装，如头戴假发辫，胸前挂假乳房，身着女性内衣裤，足穿尼龙长袜和高跟皮鞋；7、尸体解剖见缢死征象。