肺癌患者经济毒性研究进展.pdf

狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮狮19 Nakano S,Takahashi M,Kimura F,et al.Cardiac magneticresonance imaging鄄based myocardial strain study for evaluation ofcardiotoxicity in breast cancer patients treated with trastuzumab:Apilot study to evaluate the feasibility of the methodJ.Cardiol J,2016,23(3):270鄄280.20 Tadic M,Cuspidi C,Hering D,et al.The influence ofchemotherapy on the right ventricle:did we forget something?J.Clin Cardiol,2017,40(7):437鄄443.21Xu H,Mao L,Liu H,et al.Assessment of subclinical deteriorationof right ventricular function by three鄄dimensional speckle trackingechocardiography in breast cancer patients undergoing anthracycline鄄based chemotherapyJ.Int J Gen Med,2021,14:885鄄893.22Thavendiranathan P,Poulin F,Lim KD,et al.Use of myocardialstrain imaging by echocardiography for the early detection ofcardiotoxicity in patients during and after cancer chemotherapy:asystematic reviewJ.J Am Coll Cardiol,2014,63(25 Pt A):2751鄄2768.23Laufer鄄Perl M,Perelman鄄Gvili M,Sirota DS,et al.Prevalence ofright ventricle strain changes following anthracycline therapyJ.Life(Basel),2022,12(2):291.24Keramida K,Farmakis D,Bingcang J,et al.Longitudinal changesof right ventricular deformationmechanics during trastuzumabtherapy in breast cancer patientsJ.Eur J Heart Fail,2019,21(4):529鄄535.25Mazzutti G,Pivatto JF,Costa G,et al.Right ventricular functionduring trastuzumab therapy for breast cancerJ.Int J CardiovascImaging,2021,10:1007.26Hayat D,Kloeckner M,Nahum J,et al.Comparison of real鄄timethree鄄dimensional speckle tracking to magnetic resonance imaging inpatients with coronary heart diseaseJ.Am J Cardiol,2012,109(2):180鄄186.27姬冰,袁建军.超声压力鄄应变环技术评估心肌做功研究进展J.中国医学影像技术,2020,36(10):1579鄄1583.28崔瑞雪,陈勇,杨菲,等.左室压力鄄应变环评价乳腺癌患者化疗后心肌损害的应用研究J.实用临床医药杂志,2021,25(1):10鄄14.29柴玉娇,袁建军,朱好辉,等.超声压力鄄应变环技术评价乳腺癌化疗后心肌做功能力的改变J.中国医学影像学杂志,2020,28(10):757鄄760.30王斯佳.超声血流向量成像评价乳腺癌患者化疗后左心室功能不全D.遵义医学院,2018.31Chen Z,Li Y,Li C,et al.Right ventricular dissipative energy lossdetected by vector flow mapping in children:characteristics ofnormal valuesJ.J Ultrasound Med,2019,38(1):131鄄140.32张键,丁云川,陈剑,等.超声血流向量成像评价继发孔型房间隔缺损右室流场及能量损耗的研究J.临床超声医学杂志,2020,22(10):725鄄731.33Yoon YE,KimS,ChangHJ.Artificialintelligenceandechocardiography J.J Cardiovasc Imaging,2021,29(3):193鄄204.(收稿日期:2023鄄01鄄30;修回日期:2023鄄07鄄30)(本文编辑:侯晓林)肺肺癌癌患患者者经经济济毒毒性性研研究究进进展展Progress of research on financial toxicity of lung cancer李珂芮,陶摇 琳,符摇 琰,郑儒君,李俊英吟LI Ke鄄rui,TAO Lin,FU Yan,ZHENG Ru鄄jun,LI Jun鄄ying(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院,四川 成都 610041)揖摘要铱摇 肺癌在我国发病率、死亡率高,且多数肺癌患者一经确诊就是晚期,总体生存率低。靶向治疗、免疫治疗等新兴治疗技术为肺癌患者带来希望,但随之而来的是高昂的治疗费用引起的经济毒性。经济毒性对肺癌患者带来多方面的负面影响,但我国相关研究仍处于起步阶段,经济毒性对肺癌患者的负面影响探究尚不足,肺癌患者经济毒性的政策支持、医护人员的干预、辅助工具的开发及多学科合作等多方面问题亟待解决。本文从国内外研究现状、测量工具、影响因素及管理措施四方面进行综述,以期为后续肺癌经济毒性相关临床研究提供参考。揖关键词铱摇 肺癌;经济毒性;影响因素;测量工具;管理措施揖中图分类号铱 R734郾 2;R73鄄31摇 摇 摇 揖文献标志码铱 B摇 摇 摇 揖文章编号铱 1672鄄6170(2023)06鄄0189鄄05摇 摇 2020 年,肺癌已居全球恶性肿瘤发病第二位及各类癌症死亡率首位,其五年生存率仅为 10%20%1。约有 75%的肺癌患者在确诊时已经是晚期,肺癌患者的总体生存率低2随着医学的进步与发展,除放化疗、手术治疗等传统治疗方式,靶向治疗、免疫治疗等新兴治疗方式的出现为肺癌患者带来了“生冶的希望。但伴随新兴的治疗方式出现的还有高昂的治疗费用。据 2015 年数据统计,我国每个肺癌患者以 60%的报销比例计算,也至少需要自付 21896.6 元,费用基本与当年我国人均可支配收入持平3。除此之外,我国医疗保障制度改革虽取得重大成就,但仍有部分肺癌治疗药物未被纳入医保覆盖范围。在“生冶与“经济压力冶间,肺癌患者面临巨大困境。近年来,癌症患者的经济负担问题引起国内外学者的广泛关注。2013 年,Zafar 等4首次提出了“经济毒性冶这一概念,经济毒性是指癌症981摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇患者治疗过程中的经济支出对患者及其家庭的负面影响。这种负面影响包含客观的经济负担与患者主观的财务困境。且 Zafar 认为,经济负担所带来的“毒性冶与化疗等治疗负担带来的“毒性冶应引起同等重视。目前,为我国医护人员对经济毒性认识、识别高水平经济毒性肺癌患者水平及为我国肺癌经济毒性相关研究开展不足。本文就肺癌经济毒性国内外研究现状、测量工具、影响因素及管理措施进行综述,为今后开展肺癌经济毒性相关临床研究提供参考。揖基金项目铱 四川省卫生健康委员会医学科技项目(编号:21PJ017)吟通讯作者1摇 肺癌患者经济毒性现状1.1摇 国外研究现状摇国外经济毒性相关研究开展较早,但目前针对肺癌患者开展的研究多为横断面研究、纵向研究。Hazell 等5验证了肺癌患者经济毒性与生活质量呈负相关性,但患者预期自付费用与生活质量不存在相关性。这说明患者预期的自付费用与实际自付用可能存在差异,这种差异可能与患者自身缺乏卫生保健知识、对相关政策不了解以及医务人员传达的治疗相关信息存在误导性有关。Klein 等6首次报告了美国肺癌患者经济毒性与临床结局的关系,结果显示,高水平经济毒性与较短的无进展生存期(PFS)相关,其中治疗依从性降低可能是两者关联的主要机制。研究者通过患者自我报告经济毒性和客观评价患者经济负担两种方式验证与临床结局的相关性,结果证明患者主观感知的经济负担比外部客观评价更具敏感性。Friedes 等7开展了肺癌患者经济毒性的纵向研究,发现肺癌患者从诊断到诊断后 6 个月普遍存在经济毒性,但随着治疗的开展,患者经济毒性水平降低;且在不同时期,影响患者经济毒性的因素不同。该研究展示了肺癌患者经济毒性的变化趋势,这也提示我们,针对患者经济毒性的干预也应是动态的。1.2摇 国内研究现状摇国内对于肺癌患者经济毒性的研究处于起步阶段,研究类型主要为横断面研究。Liu 等8对全国范围内的肺癌患者调查显示,中国肺癌患者经济毒性综合评分的中位得分为20郾 0 分,经济毒性发生率超过 75%,高于其他类型癌症患者经济毒性的发生率。研究还指出肺癌患者于经济毒性的负面应对方式会导致生活质量下降和医疗依从性降低。国内许可等9对中国肺癌患者经济毒性现状进行了报道,研究结果显示肺癌患者经济毒性仅与社会人口学因素和储蓄因素有关,与疾病因素无统计学关联。Xu 等10通过对中国西部地区 152 名晚期肺癌患者进行调查发现,晚期肺癌患者的经济毒性与生活质量存在相关性,且阐述了中国医疗保健政策和地区对肺癌患者经济毒性的影响。目前研究多集中探究肺癌患者经济毒性水平及其影响因素,测量工具多为 COST鄄PROM。但阐述经济毒性对肺癌患者影响的文献较少,后续学者可开展高质量前瞻性队列研究,动态监测肺癌患者经济毒性水平变化,探究经济毒性对于肺癌患者心理社会状况、症状负担等方面的影响。2摇 经济毒性测量工具2.1摇 经济毒性测量方法11摇淤货币测量:患者自付医疗费用与自付医疗费用占收入的比率;于客观测量:为减轻财务负担所采取解决方案的问题集,如:提高债务水平、借钱、出售资产、从退休金或储蓄金中取出资金、申请破产等;盂主观测量:对癌症相关经济负担及心理影响感知的问题集。2.2摇经济毒性分级标准摇Khera 等12以常见不良反 应 事 件 标 准(common terminology criteria foradverse events,CTCAE)为依据,将经济毒性分为 4级,其评价标准为:1 级(轻度):因医疗支出而改变生活方式(减少购物、度假和休闲活动支出)、使用慈善赠款、募捐、共同支付方式来支付医疗费用;2级(中度):因治疗所致暂时的失业、出售股票或取消投资、使用储蓄/残疾人补助/退休金来支付医疗费用;3 级(重度):需要抵押/再融资房产以支付医疗费用、因治疗永久失业、目前债务家庭收入、无法承担食品或水电等必需品的费用;4 级(危及生命):需要出售房产以支付医疗费用、因治疗宣布破产、由于医疗财务负担停止治疗、因医疗财务负担而有轻生想法。2.3 摇患者报告结局的经济毒性综合评分量表(comprehensive scores for financial toxicity basedon the patient鄄reported outcome measures,COST鄄PROM)摇该问卷由美国学者 Souza 等13于 2014年编制,是测量癌症患者经济毒性水平的特异性工具。问卷包括3 个维度11 个条目:经济财务状况(1个条目)、经济资源(2 个条目)、心理社会反应(8 个条目)。经验证,该问卷 Cronbach忆s 琢 为 0郾 92,重测信度为 0郾 80,具有较好的信效度。2017 年于慧会等14对该问卷进行了汉化,采用 Likert5 级评分法,从1 4 分表示“完全没有冶到“非常多冶,总分0 44分。中 文 版 COST鄄PROM 问 卷 Cronbach忆 s 琢 为0郾 889,重测信度为 0郾 77 0郾 98,内容效度为 0郾 820。2.4 摇欧 洲 癌 症 治 疗 研 究 组 织 生 活 质 量 量 表(european organization for research and treatment091摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇of cancer quality of life questionnaire 30,EORTCQLQ鄄C30)摇该量表由欧洲癌症治疗研究组织研发,应用广泛,反映了癌症患者生活质量的多维度。包含 30 个条目,问卷采用 Likert 4 级评分法,总分 0100 分,得分越高,生活质量越差、经济负担越重15。该量表在国外一些癌症患者经济毒性相关研究中已得到应用,具有良好的信效度16。2.5摇社会困难量表(social difficulties inventory,SDI)摇 该量表于 2005 年由美国学者 Wright 等17编制,问卷包括 3 个维度 21 个维度。采用 Likert 4级评分,从 0 3 分表示“没有困难冶到“非常困难冶。量表中包含两个患者经济负担的条目。该量表信效度较高,各维度 Cronbach忆s 琢 为 0郾 81 0郾 86。2.6摇 经济困境/经济幸福感量表(incharge financialdistress/financial well鄄being scale,IFDFW)摇该问卷由美国学者 Prawitz 等18研发,评估了患者经济困境和经济幸福感。包括 3 个维度 8 个条目。每个条目的得分范围为 1 10 分,条目总分除以 8 即为个人在该量表的得分。得分越低,患者经济困境越严重、经济幸福感越低。IFDFW 量表 Cronbach忆s 琢为 0郾 956,具有良好的内部一致性和可靠性。该量表未被汉化,在国外应用广泛,但在我国应用局限。3摇 肺癌患者经济毒性影响因素3.1摇 社会人口学因素摇 男性、年轻、欠发达地区、受教育程度较低、失业、低家庭储蓄、低收入、无力负担生活必需品、支付远高于预期的治疗费用、未购买保险、城镇居民基本医疗保险是肺癌患者经济毒性的危险因素5 10,19。肺癌好发于中老年男性人群,且男性的死亡率更高1。而中年男性往往在家庭中扮演着重要角色,面临的经济压力也更大。中青年患者通常更大的生存压力,因为他们拥有更多的家庭支出和更少的储蓄。一项调查研究显示,新农合保障水平相对较低,农村患者医疗自付费用高于城市患者,年住院实际支付额占家庭年收入的95郾 84%20;且农村患者更倾向于高级别医院就诊,这就构成了因异地就医而带来的交通、食宿等成本增加。城镇居民医疗保险报销比例相比公费医疗和城镇职工医疗保险的报销比例更低,因此城镇居民医疗保险患者经济负担较重。受教育程度低也是经济毒性的重要影响因素,因为拥有更高教育水平的患者拥有更多的就业机会且易再就业。由于失业,患者失去直接收入,同时可能导致患者医疗保险覆盖范围的减少甚至消失。患者家庭面临高昂、长期的治疗费用,可能会选择减少必需品的购入、降低生活水平以应对这种困境;但作为一家之主的患者可能会因考虑家庭而改变治疗决策21,患者治疗依从性降低。3.2摇 疾病因素摇 腺癌患者需要更加复杂的治疗方案并支付更多的医疗费用。相比于鳞癌患者,腺癌患者每年的平均医疗和平均终生医疗支出更高。腺癌患者诊断年龄更年轻,且通常愿意接受更积极、新兴的治疗形式22,这就意味着更多的治疗成本。中晚期、小细胞癌患者面临更严重的症状负担23,而症状负担越重,患者功能状况越差,从而影响日常生活活动能力、自理能力、问题解决能力等,以致患者失业、歇业而收入减少,护理费用、各类服务费用增加,引发经济毒性水平增高。3.3摇 治疗因素摇 肺癌的治疗方式复杂,肺癌患者治疗成本的构成多元化。手术方式本身会构成手术费用的差异,如开胸手术的费用高于微创手术的费用;除此之外,微创手术术后复发率更低和恢复时间更短,这就构成了围手术期费用和后期复诊费用的差异24。化疗作为肺癌主要治疗手段之一,除考虑抗肿瘤药物费用外,还有辅助药物,同时化疗相关不良反应带来的影响也不容小觑。与化疗相同,放疗方式和放疗相关不良反应也对治疗成本存在影响,如 TOMO 治疗的费用远高于其他放疗方式费用,放射治疗伴并发症、伴随症患者的住院费用高于其他患者25。近年来,靶向治疗逐渐成为晚期、转移性肺癌患者的主要治疗手段,但价格高昂。如吉非替尼在降价 50%且报销后,仍然有部分患者存在灾难性支出26。4摇 肺癌经济毒性管理措施4.1摇 持续深化医疗保障制度改革摇基本医疗保障依法覆盖全民是我国医疗保障制度改革的基本原则,与此同时补充性医疗保障要作为托底。关于补充性医疗保障,中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中指出27,要“鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。冶一项慈善医疗救助项目向社会组织、机构等社会力量发起公募捐赠,有效降低了白血病患儿家庭的经济负担及因病致贫的发生率、缺口率28。各社会公信力高的医院牵头开展慈善医疗救助,可吸引更多的社会慈善资源。通过设立公益基金、开展义诊活动等模式减轻患者经济负担。综上,作者认为,要充分发挥慈善医疗救助对肺癌患者的补充作用,需从国家、社会、医院三个层面把握:社会作为中间环节,向上要紧跟国家医保政策,加强与国家医保的合作和衔接;同时把控社会慈善资源,向下与各医院紧密合作,增加慈善资源利用率;医院应发挥自身专业优势,开展慈善医疗救助实践、协助慈善医疗救助项目落地。191摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见还强调27,要“提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。冶其中肿瘤的早期筛查应是保障重点之一。进行低剂量螺旋 CT 肺癌筛查能有效降低高危人群肺癌死亡率1,但高危人群接受早期筛查的比率仍然较低。除健康普及的力度不够,筛查费用高且需自费也是原因。调查显示,每检出 1 例阳性结节的费用为 14984郾 81 元,每检出 1 例疑似肺癌的费用高达 84853郾 75 元29。全国政协委员、四川大学华西医院院长李为民在今年两会建议:将低剂量螺旋 CT 的肺癌筛查纳入国家的筛查计划,检查费用纳入医保报销。他指出,“肺癌防治关口前移不仅能提高患者的生存率,也能有效降低医疗费用的支出30。冶提高肺癌患者早期筛查率,是解决肺癌患者经济毒性问题最具性价比且最根本的方式。4.2摇 开展成本对话摇大部分患者和医护人员都有意愿开展成本对话,且有效的成本对话能减轻经济毒性对患者的影响,但现实中成本对话的开展较少31。医患沟通常以医护为主导,医患之间存在沟通障碍。面临复杂的治疗方案、副作用和难以预测的预后,肿瘤患者承受了严重的经济负担和决策困难。有学者提出成本对话的策略包括医患共同决策、提供准确的保险覆盖范围、提供个性化的自付费用信息、医院和卫生系统聘请财务顾问、临床医生和卫生系统协助减少间接成本32。除此之外,使用辅助决策工具能有效增加成本对话频率和效力33。美国临床肿瘤学会(ASCO)癌症护理价值小组开发了一种算法来确定癌症治疗药物的相对价值,评估的第一批疾病包括非小细胞肺癌,其中定义的临床获益除生活质量、毒性特征、治疗成本外,还包括总体或无进展生存期34。在成本对话中,这种算法能作为最佳信息的提供者和决策辅助工具能够直观地帮助患者选择、权衡和明确自身期望。有研究开发价格估算器和金融导航平台,并以此为工具对癌症患者进行个性化自付费用沟通、远程财务导航和咨询的干预,干预后患者经济毒性水平降低35。国外就成本对话的策略和工具已有许多设想和临床研究,但国内成本对话实施不足、相关临床研究匮乏。今后研究可从改善医护认知和沟通能力、辅助工具的开发和应用来开展相关临床研究。4.3摇 使用人工智能(artificial intelligence,ai)和机器学习(machine learning,ML)管理经济毒性摇 ML作为 AI 的分支,在肿瘤学各领域中得到应用。肿瘤学是一门数据密集型专业,面对大量关联的数据集,ML 具有更高的预测准确性和更强大的个性化决策能力36。在使用 ML 解决癌症患者经济毒性问题上,国外学者已提出设想并开启临床实践。Bhattacharyya 等37概述了 AI 和 ML 管理经济毒性的三种功能:淤识别癌症患者潜在的经济毒性;于跟踪癌症患者及其家属的治疗轨迹,并分析其经济毒性;盂在新诊断的癌症患者的基线和纵向随访中提供筛查工具。一项研究使用 ML 预测接受手术治疗乳腺癌患者的经济毒性,结果显示 ML 模型具有良好的预测效果38。Tufia39提出了一个由机器学习算法为支撑的经济毒性管理框架。这个框架明确了管理经济毒性的范围、目标以及相关人员。从电子健康记录(包括 COST、ePRO 等)中提取数据后,应用 ML 算法来识别有经济毒性风险的患者,在分析其风险的严重性和可能性后形成评价,即是否进行干预。通过干预来控制和减轻风险,干预措施包括基于电子健康记录的对话和来自财务顾问和社会工作者的指令。干预措施得到应用后,干预结果得到监控和审查,与此同时 AI 模型也在不断学习。Tufia 的框架提示,癌症患者的经济毒性并非单一的医学问题,管理需社会学、经济学及计算机学等多学科支持。5摇 小结肺癌患者经济毒性普遍存在且贯穿整个疾病期,但其经济毒性受多种因素影响呈动态变化。现有研究多为横断面研究,后续开展纵向研究有助于了解经济毒性变化趋势和影响因素,从而医护人员可根据患者自身情况和评估结果制定个性化的干预措施和干预节点。除此之外,管理肺癌患者经济毒性需要多方支持,今后学者可从政策的支持、肺癌防治健康教育、辅助工具的开发及多学科人员辅助决策几点入手开展相关研究,以减轻我国肺癌患者经济毒性问题。揖参考文献铱1 Sung H,Ferlay J,Siegel RL,et al.Global Cancer Statistics 2020:GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36Cancers in 185 CountriesJ.CA Cancer J Clin,2021,71(3):209鄄249.2 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