重症优秀个案护理(模)板.doc

重症优秀个案护理模板
一、患者基本信息
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁
住院号：[XXXXXXX]
科室：重症医学科（ICU）
入院时间：[YYYY年MM月DD日 HH:MM]
出院时间：[YYYY年MM月DD日 HH:MM]（如未出院则标注“在院”）
诊断：
1. 主要诊断：[例如：感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多发伤等]
2. 次要诊断：[例如：Ⅱ型呼吸衰竭、急性肾损伤（AKI）、电解质紊乱等]
过敏史：[无/青霉素/头孢菌素/其他，注明具体过敏表现]
二、病史摘要
（一）现病史
患者因[具体诱因，如“突发意识障碍伴呼吸困难2小时”“车祸致全身多处创伤1小时”]于[入院时间]急诊入院。入院时查体：体温[XX℃]，脉搏[XX次/分]，呼吸[XX次/分]，血压[XX/XX mmHg]，血氧饱和度（SpO₂）[XX%]（未吸氧/鼻导管吸氧XX L/min/呼吸机辅助通气）。意识状态[清醒/嗜睡/昏睡/昏迷，GCS评分：XX分]，皮肤[苍白/湿冷/发绀/黄染]，双侧瞳孔[等大等圆，直径XX mm，对光反射灵敏/迟钝/消失]。辅助检查结果：血常规示白细胞计数[XX×10⁹/L]，中性粒细胞百分比[XX%]；血气分析示pH[XX]，PaO₂[XX mmHg]，PaCO₂[XX mmHg]，乳酸[XX mmol/L]；生化检查示血肌酐[XX μmol/L]，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[XX ng/mL]；影像学检查（CT/MRI/超声）示[例如：“双肺弥漫性渗出性病变”“右侧多发肋骨骨折伴血气胸”“颅脑CT未见明显出血灶”]。
急诊予[紧急处理措施，如“气管插管+呼吸机辅助通气”“液体复苏（晶体液XX mL+胶体液XX mL）”“血管活性药物（去甲肾上腺素XX μg/(kg·min)）泵入”“胸腔闭式引流术”]后，转入ICU进一步治疗。
（二）既往史
· 慢性疾病：[例如：高血压病史5年，血压最高160/100 mmHg，规律服用“硝苯地平控释片30mg qd”，血压控制可；2型糖尿病病史3年，皮下注射“门冬胰岛素30注射液”早12U、晚10U，血糖控制在6-8 mmol/L]
· 手术史：[例如：2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术]
· 传染病史：[无/乙肝表面抗原阳性（小三阳，肝功能正常）/结核病史（已治愈）]
三、护理评估
（一）入院时护理评估（采用SOAPIE框架）
· S（主观资料）：患者/家属主诉[例如：“患者意识模糊，无法交流；家属代诉患者近1周有咳嗽、咳痰，未重视”“患者车祸后烦躁不安，诉胸部及腹部剧烈疼痛”]。
· O（客观资料）：
o 生命体征：[体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，同病史摘要]
o 意识与精神：[GCS评分、镇静评分（RASS评分：XX分）、疼痛评分（NRS评分：XX分，如适用）]
o 循环系统：心律[齐/不齐]，心率[XX次/分]，四肢末梢[温暖/冰凉]，毛细血管充盈时间[<2s/2-3s/>3s]，中心静脉压（CVP）[XX cmH₂O]（如监测）。
o 呼吸系统：呼吸模式[自主呼吸/呼吸机辅助通气，模式：XX（如SIMV/PCV/APRV），参数：FiO₂ XX%，PEEP XX cmH₂O，潮气量 XX mL，呼吸频率 XX次/分]，双肺呼吸音[清晰/减弱/消失/闻及干湿啰音]，气道分泌物[量：少/中/多；性质：稀薄/黏稠；颜色：白色/黄色/血性]。
o 泌尿系统：尿量[XX mL/h]，尿色[清亮/茶色/血尿]，尿管通畅情况[是/否]。
o 消化系统：肠鸣音[正常/减弱/消失]，腹部[平坦/膨隆/压痛/反跳痛]，胃管引流液[量：XX mL；性质：咖啡色/血性/清亮]。
o 皮肤与黏膜：皮肤弹性[正常/差]，有无压疮（Braden评分：XX分）、皮肤破损或水肿。
· A（护理问题）：
o 气体交换受损：与[ARDS/肺部感染/气胸/呼吸肌疲劳]有关。
o 组织灌注不足：与[感染性休克/低血容量性休克/心源性休克]有关。
o 有受伤的风险：与[意识障碍/烦躁不安/机械通气约束]有关。
o 有皮肤完整性受损的风险：与[长期卧床/营养不良/水肿]有关。
o 焦虑/恐惧（家属）：与[病情危重、预后未知]有关。
· P（护理计划）：
o 维持有效气体交换，SpO₂维持在92%以上。
o 改善组织灌注，维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。
o 预防患者受伤，无坠床、非计划拔管等不良事件。
o 预防压疮，皮肤完好率100%。
o 缓解家属焦虑，提高对治疗的依从性。
· I（护理措施）：见“四、护理措施”。
· E（效果评价）：见“五、护理效果评价”。
（二）动态评估（每日/每班重点评估）
· 生命体征趋势：记录体温、血压、心率、呼吸、SpO₂的变化，分析是否存在感染加重、休克纠正或恶化等迹象。
· 器官功能评估：
o 循环：CVP、MAP、尿量、乳酸水平变化，血管活性药物剂量调整情况。
o 呼吸：呼吸机参数调整、血气分析结果、气道分泌物变化、脱机试验结果。
o 肾功：血肌酐、尿素氮、尿量、尿比重变化，是否需要肾脏替代治疗（CRRT）。
o 神经：意识状态、GCS评分、镇静深度、肌力变化。
· 并发症评估：有无呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、深静脉血栓（DVT）、压疮等并发症迹象。
三、护理问题与护理目标
根据评估结果，确定优先护理问题及对应目标（按优先级排序）：
护理问题（NANDA-I）
护理目标
1. 气体交换受损
患者SpO₂维持在92%以上，血气分析PaO₂≥60 mmHg，PaCO₂维持在35-45 mmHg（或基础水平）
2. 组织灌注不足（循环/神经/肾等）
患者MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，乳酸≤2 mmol/L，末梢循环温暖，意识状态稳定
3. 有非计划拔管的风险
患者住院期间无气管插管、深静脉导管、尿管等非计划拔管事件发生
4. 有感染的风险（VAP/CRBSI等）
患者住院期间无新发感染，血常规、降钙素原（PCT）等感染指标逐渐下降至正常范围
5. 营养失调：低于机体需要量
患者营养状况改善，白蛋白≥35 g/L，体重维持稳定或逐渐增加
6. 焦虑（家属）
家属能正确认识患者病情，情绪稳定，主动配合治疗护理
四、护理措施
（一）循环系统护理
1. 液体管理：
o 遵医嘱予晶体液（生理盐水/乳酸林格液）或胶体液（羟乙基淀粉/白蛋白）复苏，记录每小时出入量，维持液体平衡。
o 监测CVP（目标：8-12 cmH₂O，根据休克类型调整）、MAP，根据结果调整输液速度及血管活性药物剂量。
2. 血管活性药物护理：
o 建立单独静脉通路输注去甲肾上腺素、多巴胺等药物，使用输液泵精确控制速度，避免与其他药物混合。
o 密切观察药物疗效（如血压变化）及不良反应（如心律失常、局部组织坏死），若穿刺部位出现红肿、疼痛，立即更换通路并予50%硫酸镁湿敷。
3. 监测指标：
o 每小时记录尿量、尿色，若尿量<0.5 mL/(kg·h)持续2小时以上，及时报告医生。
o 每日监测血常规、生化、乳酸、凝血功能，动态评估循环状态。
（二）呼吸系统护理
1. 呼吸机管理：
o 严格执行呼吸机使用规范，每日评估呼吸机参数是否合适（如FiO₂、PEEP、潮气量），根据血气分析结果调整。
o 保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水（避免反流至气道），每周更换呼吸机管路（或按院感要求）。
2. 人工气道护理：
o 气囊管理：采用最小闭合容积法或气囊压力监测仪维持气囊压力在25-30 cmH₂O，每4小时监测1次，防止气道黏膜损伤或误吸。
o 吸痰护理：按需吸痰（患者出现呛咳、气道压力升高、SpO₂下降时），吸痰前予纯氧2分钟，吸痰时间<15秒/次，严格无菌操作（戴无菌手套、使用一次性吸痰管）。
o 口腔护理：每6小时进行1次口腔护理（使用氯己定漱口液），预防VAP。
3. 呼吸功能锻炼：
o 患者意识清醒后，指导进行深呼吸、有效咳嗽训练；若无法自主咳嗽，予翻身拍背、振动排痰仪辅助排痰。
o 每日评估脱机指征（如FiO₂≤40%、PEEP≤5 cmH₂O、血气分析正常、自主呼吸有力），协助医生进行脱机试验（SBT）。
（三）并发症预防护理
1. 压疮预防：
o 每2小时翻身1次，使用气垫床、减压垫保护骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛部）。
o 保持皮肤清洁干燥，若患者出汗多或大小便失禁，及时更换床单及衣物，避免潮湿刺激。
o 每日评估Braden评分，评分≤12分时启动压疮高危护理预案。
2. 深静脉血栓（DVT）预防：
o 无禁忌证时，予低分子肝素皮下注射抗凝，每日1次。
o 指导患者进行被动肢体活动（如踝泵运动），每4小时1次，每次10分钟；若患者清醒，鼓励主动活动。
o 观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，每日测量腿围（大腿周径：髌骨上15 cm，小腿周径：髌骨下10 cm），若双侧腿围差>2 cm，及时报告医生。
3. 感染预防：
o 严格执行手卫生（接触患者前后、操作前后），遵守无菌操作原则（如吸痰、静脉穿刺、导尿等）。
o 每日评估各种导管（深静脉导管、尿管、胃管）的必要性，尽早拔除不必要的导管，预防CRBSI、 catheter-associated urinary tract infection（CAUTI）。
（四）营养支持护理
1. 营养途径选择：
o 患者入院后24-48小时内启动肠内营养（EN），首选鼻胃管或鼻空肠管喂养；若EN不耐受（如呕吐、腹胀、胃潴留>200 mL/次），则予肠外营养（PN）。
2. 喂养护理：
o 肠内营养时，抬高床头30-45°，预防误吸；使用营养泵控制输注速度（初始20-30 mL/h，逐渐增加至目标速度50-100 mL/h）。
o 每日监测胃潴留量，若>200 mL，暂停喂养并报告医生；观察有无腹泻、腹胀等胃肠道反应，调整喂养速度或配方。
3. 营养评估：
o 每周监测白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果，及时调整营养方案。
（五）心理护理与家属沟通
1. 患者心理护理：
o 患者意识清醒时，使用简单易懂的语言解释治疗措施（如呼吸机、导管的作用），减轻其恐惧；通过握手、点头等肢体语言给予安慰。
o 合理使用镇静药物（如丙泊酚、右美托咪定），维持RASS评分在-1至0分（清醒且安静），避免过度镇静影响意识评估。
2. 家属沟通：
o 每日定时（如15:00-16:00）与家属沟通患者病情变化、治疗进展及预后，使用通俗语言解释医学术语（如“感染性休克”可解释为“严重感染导致全身血液循环不好”）。
o 鼓励家属表达内心感受，解答其疑问，提供心理支持；若患者病情危重，及时告知可能的风险，取得理解与配合。
（六）基础护理
· 环境管理：保持ICU环境安静、整洁，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，避免强光刺激。
· 个人卫生：每日为患者进行擦浴、更换衣物，保持皮肤清洁；每周修剪指甲，防止抓伤皮肤。
· 导管护理：妥善固定各种导管（气管插管、深静脉导管、尿管、胃管等），标识清晰（注明置管日期、长度），防止扭曲、脱落；每日评估导管必要性，尽早拔除。
五、护理效果评价
（一）目标达成情况
护理问题
目标达成情况
1. 气体交换受损
□ 完全达成：SpO₂维持在92%以上，血气分析正常，已成功脱机拔管
□ 部分达成：SpO₂改善至88%-92%，仍需低参数呼吸机支持
□ 未达成：SpO₂持续<88%，需高PEEP或ECMO支持
2. 组织灌注不足
□ 完全达成：MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，乳酸≤2 mmol/L
□ 部分达成：MAP维持在60-65 mmHg，尿量0.3-0.5 mL/(kg·h)，乳酸2-4 mmol/L
□ 未达成：MAP<60 mmHg，尿量<0.3 mL/(kg·h)，乳酸>4 mmol/L
3. 有非计划拔管的风险
□ 完全达成：无不良事件
□ 部分达成：有拔管倾向，经干预后缓解
□ 未达成：发生非计划拔管
4. 有感染的风险
□ 完全达成：无新发感染，感染指标正常
□ 部分达成：感染指标下降，但未恢复正常
□ 未达成：出现VAP/CRBSI等新发感染
5. 营养失调
□ 完全达成：白蛋白≥35 g/L，体重稳定
□ 部分达成：白蛋白30-35 g/L，体重略有下降
□ 未达成：白蛋白<30 g/L，体重明显下降
6. 家属焦虑
□ 完全达成：家属情绪稳定，能配合治疗
□ 部分达成：家属焦虑减轻，但仍有顾虑
□ 未达成：家属情绪激动，不配合治疗
（二）患者转归
· 患者于[出院时间]转出ICU，转至[普通病房/专科病房]继续治疗，转出时生命体征：体温[XX℃]，脉搏[XX次/分]，呼吸[XX次/分]，血压[XX/XX mmHg]，SpO₂[XX%]（鼻导管吸氧XX L/min）。
· 转出时主要问题：[例如：“仍需低流量吸氧，肢体活动能力受限”“需继续进行CRRT治疗”]。
· 转出后护理建议：[例如：“加强呼吸功能锻炼，定期复查血气分析”“注意观察尿量及肾功能变化”“加强营养支持，逐步过渡至正常饮食”]。
六、护理总结与反思
（一）护理亮点
1. 精准液体管理：通过动态监测CVP、乳酸、尿量等指标，及时调整输液速度及血管活性药物剂量，患者休克在[XX]小时内得到纠正，未出现肺水肿等并发症。
2. VAP预防有效：严格执行口腔护理、气囊管理、无菌吸痰等措施，患者住院期间未发生VAP，呼吸机使用时间较同类患者缩短[XX]小时。
3. 家属沟通到位：每日定时沟通病情，使用通俗语言解释治疗方案，家属情绪稳定，积极配合治疗，未出现医疗纠纷。
（二）存在不足与改进措施
1. 不足：患者入院初期因镇静过深，导致意识评估不及时，延误了脱机试验的时机。
改进：加强镇静深度监测（每2小时评估RASS评分），采用“每日唤醒”策略（每日暂停镇静药物，评估患者意识状态），避免过度镇静。
2. 不足：患者住院第3天出现胃潴留（250 mL），影响肠内营养进度。
改进：对于危重症患者，优先选择鼻空肠管进行肠内营养，减少胃潴留风险；若使用鼻胃管，增加胃潴留监测频率（每4小时1次），必要时予胃动力药（如莫沙必利）。
（三）经验分享
重症患者的护理核心是**“多器官功能支持+并发症预防+人文关怀”**：
· 需动态评估患者病情，及时调整护理措施，避免“一刀切”的护理模式；
· 团队协作至关重要，需与医生、呼吸治疗师、营养师等密切配合，制定个体化护理方案；
· 不可忽视人文关怀，重症患者不仅需要生理上的治疗，更需要心理上的支持，家属的理解与配合也是治疗成功的关键。
记录人：[护士姓名]
记录时间：[YYYY年MM月DD日]
七、附录（可选）
· 相关评分表：GCS评分表、RASS评分表、Braden评分表、SBT评估表等（可附在模板后，便于临床使用）。
· 检验检查结果：重要的血气分析、生化、影像学报告（可粘贴或标注报告编号）。
· 医嘱摘要：关键的治疗医嘱（如血管活性药物、抗生素、营养支持方案）。
说明：本模板为重症护理个案的通用框架，临床使用时需根据患者具体病情（如创伤、感染、心脑血管疾病等）进行调整，突出专科护理重点。例如：对于多发伤患者，需增加“创伤部位护理”“肢体功能位摆放”等内容；对于急性肾损伤患者，需增加“CRRT护理”“水电解质平衡监测”等内容。