肺部感染呼衰的护理措施.doc

肺部感染合并呼吸衰竭的护理措施
一、护理评估
肺部感染合并呼吸衰竭患者的护理评估需从生理、病理、心理等多维度展开，为制定个性化护理方案提供依据。
（一）病史与症状评估
详细询问患者基础疾病史，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、糖尿病等，这些疾病是肺部感染诱发呼吸衰竭的高危因素。重点评估感染相关症状：发热类型（稽留热、弛张热）、咳嗽性质（干咳或咳痰）、痰液性状（黄色脓痰提示细菌感染，白色泡沫痰可能伴肺水肿）、呼吸困难程度（活动后气促或静息状态下即感窒息）。同时关注呼吸衰竭的典型表现，如发绀、精神萎靡、烦躁不安或意识模糊，部分患者可能出现消化道出血、尿量减少等器官功能受累迹象。
（二）体征与辅助检查评估
体征评估需重点监测生命体征：呼吸频率＞28次/分提示呼吸急促，脉搏＞100次/分可能伴循环受累，血压下降需警惕感染性休克。肺部听诊注意湿啰音、哮鸣音的分布范围，若双肺满布湿啰音可能合并急性肺水肿；触诊有无语颤增强（提示肺实变）；叩诊浊音或实音提示肺部炎症浸润或胸腔积液。辅助检查评估需关注动脉血气分析（PaO₂＜60mmHg伴或不伴PaCO₂＞50mmHg是诊断呼吸衰竭的核心指标）、血常规（白细胞计数＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L提示感染严重）、胸部CT（明确感染部位、范围及有无胸腔积液）、痰培养及药敏试验（指导抗生素选择）。
（三）心理与社会评估
患者因病情危重常出现恐惧、焦虑情绪，需评估其心理状态：是否因呼吸困难产生濒死感，是否担心治疗效果及医疗费用。同时了解家属的支持程度，部分家属可能因缺乏疾病认知而过度紧张，需同步进行健康指导。
二、病情监测
实时、精准的病情监测是预防并发症、调整治疗方案的关键，需建立多参数动态监测体系。
（一）生命体征监测
· 呼吸功能监测：持续监测呼吸频率、节律及深度，若出现呼吸浅快、节律不规则（如潮式呼吸），提示呼吸中枢受累；观察胸廓起伏是否对称，有无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），三凹征阳性提示上气道梗阻或严重通气不足。
· 循环功能监测：每30～60分钟测量血压、心率，若血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分，需警惕感染性休克；监测末梢循环，如指端温度、皮肤弹性，若指端湿冷、皮肤花斑，提示组织灌注不足。
· 体温监测：每4小时测量体温，高热患者（＞38.5℃）需采取物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或药物降温（布洛芬、对乙酰氨基酚），避免体温骤降诱发虚脱。
（二）呼吸功能专项监测
· 动脉血气分析：重症患者每日监测1～2次，若PaO₂持续下降或PaCO₂进行性升高，提示病情恶化；关注pH值变化，pH＜7.35提示酸中毒，需结合BE（剩余碱）判断是代谢性还是呼吸性酸中毒。
· 血氧饱和度（SpO₂）监测：持续无创监测SpO₂，维持SpO₂在90%～95%（Ⅰ型呼吸衰竭）或88%～92%（Ⅱ型呼吸衰竭伴CO₂潴留），若SpO₂突然下降＞5%，需立即检查氧疗装置是否通畅、有无痰液堵塞气道。
· 呼吸力学监测：机械通气患者需监测气道峰压（PIP）、平台压（Pplat）及潮气量（Vt），PIP＞35cmH₂O提示气道阻力增加（如痰液堵塞），Pplat＞30cmH₂O需警惕肺损伤。
（三）器官功能监测
· 意识状态：每小时评估意识（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷），若患者由烦躁转为嗜睡，可能是CO₂潴留加重导致的肺性脑病，需立即报告医生。
· 肾功能：记录24小时出入量，若尿量＜30ml/h持续2小时以上，提示肾灌注不足；监测血肌酐、尿素氮，警惕急性肾损伤。
· 消化系统：观察有无呕血、黑便，定期监测大便潜血，预防应激性溃疡。
三、氧疗护理
氧疗是纠正低氧血症的核心措施，需根据呼吸衰竭类型选择合适的氧疗方式及浓度，避免氧中毒或CO₂潴留加重。
（一）氧疗方式选择
根据患者病情严重程度选择氧疗工具：
· 鼻导管吸氧：适用于轻度呼吸衰竭患者，氧流量1～2L/min（氧浓度25%～29%），优点是简单舒适，缺点是氧浓度受呼吸频率影响大。
· 面罩吸氧：包括普通面罩（氧流量5～8L/min，氧浓度40%～60%）、储氧面罩（氧流量8～10L/min，氧浓度60%～80%），适用于中度低氧血症患者，需注意面罩贴合度，避免CO₂重复吸入。
· 高流量氧疗（HFNC）：通过鼻塞提供40～60L/min的加温湿化氧气，氧浓度可调至100%，适用于轻中度呼吸衰竭患者，能有效改善氧合、降低呼吸频率，减少气管插管率。
（二）氧疗浓度控制
· Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症伴正常或低PaCO₂）：可给予高浓度氧疗（氧浓度＞50%），尽快将PaO₂提升至60mmHg以上，但持续高浓度氧疗（＞70%）超过24小时可能导致氧中毒，需密切监测。
· Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症伴高PaCO₂）：需给予低浓度氧疗（氧浓度25%～30%），避免高浓度氧抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留。若患者吸氧后PaCO₂升高＞10mmHg且意识模糊，需考虑机械通气。
（三）氧疗护理要点
· 保持氧疗装置通畅：鼻导管每日更换2次，面罩每日消毒，避免分泌物堵塞；高流量氧疗需定期检查湿化罐温度（37℃左右），防止气道干燥。
· 观察氧疗效果：吸氧30分钟后复查动脉血气，评估PaO₂、PaCO₂变化；若患者呼吸困难缓解、发绀减轻，提示氧疗有效。
· 预防氧疗并发症：长期鼻导管吸氧者需检查鼻翼及鼻黏膜有无压伤，可涂抹凡士林保护；高浓度氧疗患者需警惕肺纤维化，定期复查胸部CT。
四、机械通气护理
机械通气是抢救严重呼吸衰竭的重要手段，护理重点在于保证通气效果、预防并发症。
（一）人工气道管理
· 气管插管护理：妥善固定导管，记录插管深度（门齿或鼻尖至导管尖端的距离），每班交接；气囊压力维持在25～30cmH₂O，每4～6小时放气一次（每次5～10分钟），防止气道黏膜缺血坏死；口腔护理每日4次，选择氯己定漱口液，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。
· 气管切开护理：切口周围皮肤每日消毒2次，更换无菌敷料；金属套管每日清洗消毒，塑料套管每周更换一次；吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。
（二）机械通气参数监测与调整
密切关注呼吸机参数：潮气量（Vt）5～8ml/kg（理想体重）、呼吸频率（RR）12～20次/分、呼气末正压（PEEP）5～10cmH₂O（ARDS患者可上调至15cmH₂O）。若患者出现人机对抗（呼吸急促、烦躁、气道压升高），需先吸痰、调整体位，必要时遵医嘱使用镇静剂（如丙泊酚）或肌松剂。
（三）呼吸机相关性并发症预防
· VAP预防：严格执行手卫生，抬高床头30°～45°（半坐卧位），减少胃内容物反流；每日评估拔管指征，尽早脱机；使用密闭式吸痰管，定期更换呼吸机管路（每周1次）。
· 气压伤预防：避免潮气量过大或PEEP过高，监测气道压力，若患者突然出现胸痛、呼吸困难加重，需警惕气胸，立即行胸部X线检查。
· 深静脉血栓（DVT）预防：患者卧床期间需穿抗血栓弹力袜，每日进行肢体被动活动，遵医嘱使用低分子肝素抗凝。
五、感染控制
肺部感染是呼吸衰竭的诱因，控制感染是治疗的关键环节，护理需严格执行无菌操作，切断感染传播途径。
（一）呼吸道感染控制
· 有效排痰：鼓励清醒患者每2小时翻身、叩背（从下至上、从外向内），指导其进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽）；昏迷患者使用振动排痰仪，每日2～3次，每次15分钟；痰液黏稠者遵医嘱给予雾化吸入（如氨溴索、沙丁胺醇），每日2～3次，稀释痰液后及时吸痰。
· 气道湿化：机械通气患者需保证气道湿化充分，湿化罐内加入无菌蒸馏水，避免使用生理盐水（易结晶堵塞管路），维持气道温度37℃，湿度100%。
（二）医院感染预防
· 手卫生：护理操作前后、接触患者体液后严格洗手或使用速干手消毒剂，降低交叉感染风险。
· 环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟，空气消毒机每日消毒4小时；地面、床单元每日用含氯消毒剂擦拭，患者分泌物、排泄物严格按医疗废物处理。
· 抗生素管理：遵医嘱按时足量使用抗生素，观察药物疗效（体温下降、白细胞计数恢复正常）及不良反应（如皮疹、腹泻），避免滥用抗生素导致耐药菌产生。
六、营养支持
肺部感染合并呼吸衰竭患者能量消耗增加（每日能量需求30～35kcal/kg），营养不良会导致呼吸肌萎缩、免疫力下降，需尽早启动营养支持。
（一）营养途径选择
· 肠内营养（EN）：优先选择肠内营养，若患者意识清醒、吞咽功能正常，可给予流质饮食（如米汤、牛奶、营养液）；若吞咽困难或昏迷，需留置鼻胃管或鼻空肠管，通过肠内营养泵持续输注，初始速度20～30ml/h，逐渐增至80～100ml/h。
· 肠外营养（PN）：若患者肠道功能障碍（如肠梗阻、消化道出血），需给予静脉营养，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂及电解质，注意控制输液速度，避免血糖过高（维持血糖6～10mmol/L）。
（二）营养护理要点
· 评估营养状况：每周监测体重、白蛋白、前白蛋白，若白蛋白＜30g/L提示营养不良，需调整营养方案。
· 预防喂养并发症：肠内营养患者需抬高床头30°～45°，防止反流误吸；每次输注前回抽胃残余量，若＞150ml需暂停输注，避免胃潴留；观察有无腹泻、腹胀，必要时调整营养液浓度或速度。
· 补充特殊营养素：鼓励患者摄入高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜，必要时补充谷氨酰胺、益生菌，增强肠道屏障功能。
七、心理护理
患者因病情危重、治疗痛苦（如气管插管、吸痰）常出现焦虑、抑郁情绪，心理护理需贯穿治疗全程。
（一）沟通与安慰
对于清醒患者，使用温和的语言解释治疗目的（如“吸痰会有点不舒服，但能帮你把痰咳出来，呼吸更顺畅”），减轻其恐惧；通过点头、手势等非语言沟通方式了解患者需求，给予及时回应。对于气管插管患者，可使用写字板、图片卡进行交流，让患者感受到被关注。
（二）家属支持
鼓励家属陪伴患者，家属的安慰能有效缓解患者焦虑；向家属讲解疾病进展及护理措施，如“患者现在需要多休息，你可以握着他的手，给他一些力量”，增强家属的参与感和信心。
（三）情绪疏导
若患者出现情绪低落，可引导其回忆积极的生活事件，转移注意力；对于严重焦虑患者，遵医嘱给予镇静药物（如劳拉西泮），同时配合音乐疗法、放松训练，缓解心理压力。
八、康复指导
康复指导需在患者病情稳定后尽早启动，促进呼吸功能恢复，提高生活质量。
（一）呼吸功能训练
· 腹式呼吸训练：患者取半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部保持不动；用口缓慢呼气，腹部凹陷，呼气时间是吸气时间的2～3倍，每日训练3次，每次10～15分钟，增强膈肌力量。
· 缩唇呼吸训练：用鼻吸气，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2，每日训练3次，每次10分钟，减少呼气时气道塌陷，改善通气。
（二）肢体功能训练
· 床上活动：病情稳定后指导患者进行翻身、坐起训练，每日2～3次；四肢被动活动（如屈伸关节），预防肌肉萎缩。
· 下床活动：患者氧合稳定（SpO₂＞90%）时，可协助下床站立、缓慢行走，初始每次5～10分钟，逐渐增加活动时间，避免过度劳累。
（三）出院指导
· 用药指导：告知患者出院后需继续使用的药物（如吸入性糖皮质激素、支气管扩张剂），指导正确的吸入方法（如沙丁胺醇气雾剂需摇匀后按压，吸入后漱口），避免药物不良反应。
· 生活指导：戒烟戒酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性气体；注意保暖，预防感冒；均衡饮食，增强免疫力。
· 随访指导：告知患者定期复查胸部CT、肺功能，若出现发热、咳嗽、呼吸困难加重，需立即就医。
肺部感染合并呼吸衰竭的护理需多学科协作，通过精准评估、严密监测、规范操作及个性化康复指导，最大程度改善患者预后，降低病死率。护理人员需具备扎实的专业知识和敏锐的观察力，及时发现病情变化并采取有效措施，为患者的康复保驾护航。