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脑干出血护理诊断和措施
一、脑干出血的概述与护理核心目标
脑干出血是指脑桥、中脑、延髓等脑干区域的血管破裂出血，占脑出血的5%~10%，具有起病急骤、病情凶险、致残率及死亡率高的特点。脑干作为人体生命中枢，负责调控呼吸、心跳、血压、意识等基本生命功能，出血后易引发呼吸循环衰竭、昏迷、吞咽障碍等严重并发症。护理工作需围绕维持生命体征稳定、预防并发症、促进神经功能恢复、提高生存质量四大核心目标展开，强调“精准监测、早期干预、多学科协作”的原则。
二、主要护理诊断及依据
（一）急性意识障碍
· 诊断依据：患者可出现嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，GCS（格拉斯哥昏迷评分）≤12分，与脑干网状激活系统受损、颅内压增高有关。
· 核心表现：对语言或疼痛刺激反应迟钝/无反应、瞳孔对光反射减弱、角膜反射消失等。
（二）气体交换受损
· 诊断依据：呼吸节律异常（如潮式呼吸、叹息样呼吸）、血氧饱和度（SpO₂）＜90%、动脉血气分析提示PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg，与脑干呼吸中枢受压、呼吸肌麻痹、肺部感染有关。
（三）有窒息的危险
· 诊断依据：吞咽反射减弱/消失、咳嗽反射迟钝、呕吐物/分泌物误吸风险高，与脑干舌咽神经、迷走神经受损导致的吞咽功能障碍有关。
（四）颅内压增高
· 诊断依据：头痛、呕吐（呈喷射状）、视神经乳头水肿（眼底检查可见），或ICP（颅内压）监测值＞20mmHg，与出血导致的脑组织水肿、血肿占位效应有关。
（五）营养失调：低于机体需要量
· 诊断依据：患者无法经口进食、营养摄入不足，或存在高代谢状态（如发热、应激），与吞咽障碍、意识障碍导致的进食困难有关。
（六）有皮肤完整性受损的危险
· 诊断依据：长期卧床、肢体活动障碍、营养不良，与局部皮肤长期受压、血液循环障碍有关。
（七）有废用综合征的危险
· 诊断依据：肢体肌力下降（肌力≤3级）、关节僵硬、肌肉萎缩，与长期卧床、神经功能障碍导致的活动受限有关。
（八）焦虑/恐惧（家属）
· 诊断依据：家属表现出紧张、不安、反复询问病情，与患者病情危重、预后不确定有关。
三、针对性护理措施
（一）急性意识障碍的护理
1. 病情监测
o 每15~30分钟观察意识状态（GCS评分）、瞳孔变化（大小、形状、对光反射）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），并记录。若GCS评分下降≥2分、瞳孔不等大或对光反射消失，提示病情恶化，需立即报告医生。
o 持续心电监护，监测心率、心律、SpO₂变化，警惕心律失常、呼吸骤停等严重并发症。
2. 体位管理
o 抬高床头15°~30°，头偏向一侧（避免压迫颈动脉），以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿；同时防止呕吐物误吸。
o 定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止颅内压波动。
3. 安全防护
o 加床栏，防止坠床；躁动患者适当约束四肢（约束带需垫软布，避免过紧），必要时遵医嘱使用镇静剂（如咪达唑仑），但需注意镇静对意识观察的影响。
（二）气体交换受损的护理
1. 呼吸支持
o 保持呼吸道通畅：及时清除口腔、鼻腔分泌物，必要时用吸痰管负压吸引（压力控制在150~200mmHg，每次吸痰时间＜15秒）。
o 氧疗与机械通气：若SpO₂＜90%，给予鼻导管或面罩吸氧（氧流量2~4L/min）；若出现呼吸衰竭（如自主呼吸微弱、PaCO₂显著升高），需立即行气管插管+机械通气，模式可选择辅助控制通气（A/C）或同步间歇指令通气（SIMV），根据血气分析调整参数。
2. 肺部感染预防
o 定时翻身、叩背（从下往上、从外向内），促进痰液排出；每日进行2~3次雾化吸入（如生理盐水+氨溴索），稀释痰液。
o 严格无菌操作，吸痰时遵循“无菌原则”，避免交叉感染；定期更换呼吸机管道（每7天1次），湿化器内使用无菌蒸馏水。
（三）窒息风险的护理
1. 吞咽功能评估
o 意识清醒患者，入院后24~48小时内进行洼田饮水试验：让患者饮30ml温水，观察饮水过程。若评分≥3分（如饮水时呛咳、分次咽下困难），提示吞咽障碍，需禁食。
2. 饮食管理
o 吞咽障碍患者早期给予鼻饲饮食，插入胃管时动作轻柔，避免损伤食道黏膜；鼻饲前需回抽胃液，确认胃管在胃内且无潴留（潴留量＞100ml时暂停鼻饲），鼻饲速度宜慢（50~100ml/h），温度控制在38~40℃。
o 意识清醒且吞咽功能改善后，可尝试经口进食，从糊状食物（如米糊、菜泥）开始，逐渐过渡到软食，避免进食干硬、黏性食物（如汤圆、年糕）。
3. 应急处理
o 若患者突然出现呼吸困难、发绀、呛咳，需立即取头低足高位，拍背促进异物排出；必要时用喉镜清除气道内异物，或行气管切开术。
（四）颅内压增高的护理
1. 降颅压治疗护理
o 遵医嘱快速静脉滴注甘露醇（250ml在15~30分钟内滴完），滴注后观察尿量（记录24小时出入量），警惕肾功能损害；同时可联合使用呋塞米、甘油果糖等药物，注意电解质紊乱（如低钾血症）。
o 避免诱发颅内压升高的因素：保持患者情绪稳定，避免剧烈咳嗽、用力排便（必要时给予缓泻剂，如乳果糖）、躁动等；输液速度不宜过快（一般＜40滴/分），防止加重脑水肿。
2. ICP监测护理
o 行有创ICP监测者，需保持监测装置通畅，避免打折、堵塞；每日用生理盐水冲洗导管1次，严格无菌操作，防止颅内感染；若ICP＞20mmHg，及时报告医生处理。
（五）营养支持护理
1. 营养方案制定
o 根据患者体重、病情计算每日所需热量：一般为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)。意识障碍患者早期（发病后24~48小时）开始肠内营养，首选鼻饲肠内营养制剂（如能全力、瑞素），若肠内营养不耐受（如腹泻、腹胀），可联合肠外营养（如静脉输注氨基酸、脂肪乳）。
2. 鼻饲护理
o 每日清洁鼻腔，更换鼻饲管固定胶布；每周更换鼻饲管1次（晚上拔出，次日早晨重新插入另一侧鼻腔）。
o 观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，调整鼻饲速度或制剂种类；定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况。
（六）皮肤完整性的护理
1. 压疮预防
o 使用气垫床或减压床垫，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟）垫软枕或泡沫敷料，减少局部受压。
o 保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂；若患者出汗较多或大小便失禁，及时更换床单、衣物，防止潮湿刺激。
2. 压疮观察
o 每日检查皮肤状况，重点观察骨隆突处有无红、肿、热、痛或皮肤破损；若出现Ⅰ期压疮（皮肤发红、不可褪色），可局部涂抹赛肤润，增加翻身频率（每1小时1次）。
（七）废用综合征的预防
1. 肢体功能锻炼
o 早期进行被动运动：每日2~3次，对四肢关节进行屈伸、旋转等活动，每个关节活动3~5分钟，避免关节僵硬；保持肢体功能位（如腕关节背伸30°、踝关节中立位），防止足下垂。
o 意识清醒患者，病情稳定后（一般发病后1~2周）指导进行主动运动，如床上抬臂、抬腿、翻身等，逐渐过渡到坐起、站立、行走训练，遵循“循序渐进”原则。
2. 康复辅助
o 必要时使用康复器械，如足托、握力球等，帮助维持关节功能；联合康复师制定个性化康复方案，定期评估运动功能恢复情况。
（八）家属心理护理
1. 沟通与支持
o 每日向家属详细说明患者病情变化、治疗方案及护理措施，用通俗易懂的语言解释医学术语（如“颅内压增高”可解释为“大脑内压力过高，需要用药物帮助降压”），缓解其焦虑情绪。
o 鼓励家属表达内心感受，耐心倾听其疑问，给予情感支持；指导家属参与简单护理（如协助翻身、按摩肢体），增强其对治疗的信心。
2. 预后教育
o 客观告知患者预后情况，避免夸大或隐瞒病情；介绍成功案例，帮助家属树立积极心态，共同参与患者的康复过程。
四、出院指导与延续护理
（一）居家护理要点
1. 病情观察：指导家属观察患者意识、肢体活动、吞咽功能变化，若出现头痛、呕吐、肢体无力加重等症状，立即就医。
2. 饮食指导：继续给予易消化、高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜），避免辛辣、刺激性食物；吞咽障碍患者仍需鼻饲者，教会家属鼻饲操作方法及注意事项。
3. 康复训练：坚持肢体功能锻炼，每日2~3次，每次30~60分钟；语言障碍患者进行语言训练（如从单音节开始，逐渐过渡到词语、句子）。
（二）定期随访
· 出院后1个月、3个月、6个月到神经内科门诊复查，进行头颅CT/MRI、神经功能评分（如NIHSS评分）等检查，评估恢复情况；根据复查结果调整康复方案。
（三）心理支持
· 鼓励患者保持乐观心态，避免情绪激动；家属多陪伴、关心患者，营造良好的家庭氛围，促进其心理康复。
五、护理效果评价
通过动态评估以下指标，判断护理措施的有效性：
1. 意识状态：GCS评分提高≥2分，意识逐渐清醒。
2. 呼吸功能：SpO₂维持在95%以上，血气分析指标正常，无肺部感染。
3. 营养状况：血清白蛋白、血红蛋白水平稳定或升高，体重无明显下降。
4. 皮肤状况：无压疮发生，或压疮逐渐愈合。
5. 神经功能：肢体肌力提高≥1级，吞咽功能改善（洼田饮水试验评分≤2分）。
脑干出血的护理需贯穿“急救-治疗-康复”全过程，护理人员需具备敏锐的病情观察能力、熟练的急救操作技能及耐心的沟通技巧，通过多维度的护理干预，最大限度降低并发症发生率，提高患者生存质量。