跌倒护理个案.doc

跌倒护理个案
一、个案背景资料
患者基本信息
· 姓名：张某
· 性别：女性
· 年龄：78岁
· 入院时间：2024年3月10日
· 主要诊断：高血压3级（极高危组）、2型糖尿病、阿尔茨海默病早期
· 跌倒发生时间：2024年3月15日 19:30
· 跌倒地点：病房卫生间门口
二、跌倒事件经过
患者张某因“血压控制不佳伴血糖波动1周”入院，既往有阿尔茨海默病病史2年，日常需家属协助完成部分生活护理。入院时跌倒风险评估（Morse评分）为65分，属于高风险跌倒人群，已采取床头悬挂“防跌倒”标识、使用床档、家属24小时陪护等预防措施。
2024年3月15日19:30，患者家属短暂离开病房取餐，患者自行起床欲前往卫生间。因夜间光线较暗，患者穿着拖鞋行走时不慎被床尾输液架绊倒，身体向右侧倾斜后臀部着地，随即呼叫家属。护士闻声赶到时，患者右侧臀部可见轻微红肿，自述右髋部疼痛，活动受限，意识清楚，生命体征：血压160/95mmHg，心率92次/分，血糖8.7mmol/L。
三、跌倒原因分析
（一）患者自身因素
1. 生理因素
o 高龄导致肌肉萎缩、关节退变，下肢肌力下降（左下肢肌力4级，右下肢肌力3+级），平衡功能减退。
o 阿尔茨海默病早期表现为记忆力减退、空间定向力障碍，患者对环境风险的判断力下降。
o 糖尿病周围神经病变导致下肢感觉减退，触觉和痛觉敏感度降低。
2. 疾病与药物影响
o 高血压治疗药物（硝苯地平缓释片）可能引起体位性低血压，患者由卧位转为立位时出现短暂头晕。
o 降糖药物（二甲双胍联合胰岛素）存在低血糖风险，当日晚餐前血糖为4.2mmol/L，未及时加餐。
（二）环境与护理因素
1. 环境隐患
o 卫生间门口未安装扶手，地面为光滑瓷砖，未铺设防滑垫。
o 夜间病房照明亮度不足，床尾输液架未固定，电源线部分外露。
2. 护理措施疏漏
o 家属离开时未及时通知护士，导致短暂无人监护。
o 当日下午护理评估时未再次确认患者跌倒风险动态变化，未调整防护措施。
四、跌倒后紧急处理与评估
（一）现场处置流程
1. 初步评估
o 立即判断患者意识状态，检查有无头部外伤、活动性出血及骨折征象。
o 测量生命体征：血压160/95mmHg，心率92次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。
2. 局部处理
o 右臀部红肿处给予冷敷（冰袋外包毛巾），每次15分钟，间隔2小时。
o 协助患者平移至床上，避免二次损伤，遵医嘱行右髋关节X线检查，排除骨折。
3. 进一步检查与治疗
o X线结果显示：右股骨颈无骨折，右臀部皮下软组织肿胀。
o 复查血糖6.8mmol/L，遵医嘱调整胰岛素剂量，晚餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L。
o 24小时心电监护，密切观察神志、瞳孔及生命体征变化。
（二）并发症预防
· 压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，避免右臀部受压。
· 深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟，未下床期间穿医用弹力袜。
五、系统性护理干预措施
（一）风险再评估与分级管理
1. 动态评估工具应用
o 跌倒后48小时内每日复评Morse评分，结果分别为70分、65分、60分，持续列为高风险人群。
o 联合使用“ADL量表”评估日常生活能力，患者Barthel指数为55分，确定为中度依赖，需协助如厕、行走。
2. 个性化预防方案制定
o 体位管理：指导患者体位转换时遵循“3个30秒”原则（卧床30秒、坐起30秒、站立30秒再行走）。
o 环境改造：卫生间加装扶手和防滑垫，床尾输液架固定于墙侧，夜间开启地灯，清除地面障碍物。
（二）多学科协作干预
1. 医疗团队协作
o 内分泌科调整降糖方案，改为“基础胰岛素+餐时胰岛素”，避免低血糖发生。
o 康复科制定肌力训练计划：每日进行股四头肌收缩、直腿抬高训练，每次15分钟，每日2次。
2. 护理专项措施
o 定时巡视：实施“1小时巡视制”，重点观察患者情绪及需求，主动协助如厕。
o 健康教育：采用“Teach-back法”向家属及患者反复强调跌倒风险，演示呼叫器使用方法，确保患者能独立触发。
o 药物管理：服用降压药后卧床休息30分钟，避免快速起身；降糖药与进餐时间严格匹配，预防低血糖。
（三）家属与患者教育
1. 照护者培训
o 指导家属识别跌倒前兆（如头晕、视物模糊、步态不稳），掌握紧急呼叫流程。
o 演示辅助行走技巧：站立于患者健侧，一手扶患者腰部，一手协助其握助行器。
2. 认知功能训练
o 每日进行记忆力强化训练：通过图片、文字提示患者识别病房环境中的安全标识。
o 利用“时间-地点-人物”定向练习，增强患者对周围环境的感知能力。
六、护理效果评价
（一）短期效果（跌倒后1周）
· 右臀部肿胀消退，疼痛评分（VAS）由4分降至1分，可自主翻身。
· 血糖波动范围缩小（空腹6.0-7.2mmol/L，餐后2小时8.0-10.5mmol/L），未再发生低血糖。
· 患者及家属掌握防跌倒知识，呼叫器使用率提高至100%。
（二）中期效果（出院前评估）
· 连续14天无跌倒事件发生，Morse评分降至50分（中风险）。
· 右下肢肌力恢复至4级，可借助助行器独立行走5米。
· ADL评分提升至70分，基本生活需求可部分自理。
（三）出院延续性护理
· 制定家庭防跌倒清单：移除家中地毯边缘、安装卫生间扶手、配备智能监测手环（具备跌倒报警功能）。
· 社区护士每周上门随访1次，持续评估居家环境安全与护理措施落实情况。
七、讨论与反思
（一）护理难点与突破
1. 阿尔茨海默病患者的特殊性
o 此类患者对风险的认知能力下降，需结合行为干预（如定时提醒如厕）与环境控制（如简化病房布局）双重措施。
o 语言沟通障碍时，可采用非语言提示（如手势、图片卡）增强患者配合度。
2. 多因素风险叠加的应对
o 针对“高龄+慢性病+认知障碍”的复合风险，需建立多学科联合查房机制，每周由医生、护士、康复师共同制定个体化方案。
（二）质量改进建议
1. 流程优化
o 完善“家属短暂离开登记制度”，要求家属离开前通知护士，临时安排护理人员接替监护。
o 高风险患者床头配备“防跌倒应急包”，内含手电筒、应急呼叫器、防滑鞋套等物品。
2. 培训与考核
o 每季度开展防跌倒情景模拟演练，重点训练护士对意识模糊患者的搬运技巧。
o 将跌倒发生率、风险评估及时率纳入护理质量考核指标，与绩效挂钩。
八、总结
本案例通过对一例高龄阿尔茨海默病患者跌倒事件的系统分析，展示了从风险评估、紧急处置到长期护理的全流程管理策略。实践表明，针对高风险人群需实施“动态评估-多学科干预-个性化教育”的综合措施，同时强化环境安全改造与家属协同照护，才能有效降低跌倒发生率，改善患者预后。护理人员在工作中应始终保持风险意识，以“预防为主、快速响应”为原则，为老年患者提供安全保障。
（全文共计约2200字）