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失血性休克常见护理措施
失血性休克是临床常见的急危重症，指因大量失血导致有效循环血量锐减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱及器官功能受损的综合征。其病情进展迅速，病死率高，及时有效的护理干预是改善患者预后的关键环节。护理工作贯穿于休克救治的全过程，涵盖急救期、稳定期、恢复期三个阶段，需围绕“恢复有效循环血量、纠正组织缺氧、维护器官功能、预防并发症”四大核心目标展开。
一、急救期护理（黄金1小时内）
此阶段的核心是快速识别、立即抢救、阻断失血、恢复灌注，每一秒都关乎患者生命。护士需具备高度的责任心、敏锐的观察力和娴熟的急救技能。
（一）快速评估与诊断
1. 立即启动急救响应：一旦发现患者出现面色苍白、四肢湿冷、意识模糊或烦躁、心率＞100次/分、血压＜90/60mmHg（或较基础血压下降＞30%）、尿量＜30ml/h等休克早期表现，应立即通知医生，并启动急救流程。
2. 进行初步评估：遵循ABCDE原则（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露）进行快速评估，判断患者生命体征是否稳定，有无危及生命的情况。
o A（Airway，气道）：检查气道是否通畅，有无舌后坠、分泌物堵塞等情况。
o B（Breathing，呼吸）：观察呼吸频率、节律、深度，有无发绀，听诊双肺呼吸音。
o C（Circulation，循环）：测量血压、心率、血氧饱和度，观察皮肤颜色、温度、湿度，检查毛细血管充盈时间。
o D（Disability，神经功能）：评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射。
o E（Exposure，暴露）：充分暴露患者身体，检查有无明显外伤、出血点。
3. 明确失血原因：迅速判断失血来源，如外伤（开放性伤口、骨折）、消化道出血（呕血、黑便）、妇产科出血（阴道大量流血）、手术相关出血（引流管大量血性液）等，为后续止血措施提供依据。
（二）建立静脉通路与液体复苏
这是急救期最关键的护理措施之一，目标是在最短时间内恢复有效循环血量。
1. 立即建立至少两条大口径静脉通路：首选18G或更粗的静脉留置针，选择肘正中静脉、颈内静脉、锁骨下静脉等大血管，以便快速输液。必要时进行深静脉穿刺置管，既能快速补液，又可监测中心静脉压（CVP）。
2. 快速液体复苏：
o 首选晶体液：如乳酸林格液、生理盐水，通常在30分钟内输入1000-2000ml，以快速扩容。
o 胶体液：在晶体液输注效果不佳或存在大量失血时，可考虑输注胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白），但需注意其潜在风险。
o 输血治疗：当血红蛋白（Hb）＜70g/L或红细胞压积（HCT）＜25%，或患者出现明显组织缺氧表现时，应及时遵医嘱输注红细胞悬液。对于严重出血（如创伤性休克），应遵循“损伤控制性复苏”原则，可能需要输注新鲜冰冻血浆、血小板等，以纠正凝血功能障碍。
3. 密切监测液体反应：通过监测血压、心率、尿量、CVP、乳酸水平等指标，评估液体复苏效果，避免液体过负荷或不足。
（三）控制出血源
有效控制出血是逆转休克的根本措施。
1. 外出血处理：
o 直接压迫止血：对于表浅的小动脉、小静脉出血，用无菌纱布或干净敷料直接压迫伤口5-10分钟。
o 抬高患肢：将受伤肢体抬高至高于心脏水平，有助于减少出血。
o 止血带应用：仅用于四肢大动脉出血且其他方法无效时。使用时需记录时间，每45-60分钟放松一次，每次放松1-2分钟，避免肢体缺血坏死。
o 加压包扎：用绷带或三角巾对伤口进行加压包扎，力度以能止血且远端仍能触及脉搏为宜。
2. 内出血处理：
o 对于消化道出血、妇产科出血等内出血，应立即遵医嘱采取相应措施，如应用止血药物（如质子泵抑制剂、生长抑素、宫缩剂）、内镜下止血、介入栓塞治疗或紧急手术止血。
o 护士应密切观察患者生命体征、意识状态及出血相关症状（如呕血、黑便、阴道流血量）的变化，及时向医生报告。
（四）维持呼吸功能
休克患者常因组织缺氧而加重病情，维持有效的呼吸功能至关重要。
1. 保持气道通畅：及时清除口腔、鼻腔内分泌物、呕吐物，防止误吸。对于意识障碍或呼吸衰竭的患者，应及时行气管插管并机械通气。
2. 吸氧治疗：立即给予高流量吸氧（4-6L/min），必要时面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气，维持血氧饱和度在95%以上。
3. 密切观察呼吸状况：持续监测呼吸频率、节律、深度，听诊双肺呼吸音，观察有无呼吸困难、发绀等表现。定期监测动脉血气分析，了解氧合及酸碱平衡情况。
（五）监测生命体征与病情变化
急救期需进行持续、动态、全面的监测，为治疗方案的调整提供依据。
1. 基本生命体征监测：持续心电监护，每5-15分钟测量并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度一次，直至病情稳定。
2. 意识状态监测：观察患者意识是否清醒、嗜睡、烦躁或昏迷，意识状态的改善是休克好转的重要标志。
3. 皮肤黏膜监测：观察皮肤颜色（苍白、发绀、花斑）、温度（湿冷、温暖）、湿度（干燥、潮湿）及毛细血管充盈时间（正常＜2秒）。
4. 尿量监测：留置导尿管，准确记录每小时尿量。尿量是反映肾灌注和休克纠正与否的敏感指标，理想状态为**＞0.5ml/kg/h**。
5. 实验室指标监测：遵医嘱及时采集血标本，监测血常规（Hb、HCT）、凝血功能（PT、APTT、INR）、电解质、肝肾功能、乳酸、血气分析等指标，及时发现异常并报告医生。
二、稳定期护理（休克纠正后）
此阶段患者生命体征趋于稳定，但仍需密切观察，防止病情反复，并为后续治疗和康复做准备。
（一）病情观察与监测
1. 生命体征监测：逐渐延长监测间隔时间，如每30分钟至1小时测量一次，直至病情完全稳定。
2. 意识与精神状态：观察患者意识是否完全清醒，有无烦躁、焦虑、抑郁等情绪变化。
3. 皮肤与末梢循环：观察皮肤颜色是否转红润，温度是否恢复正常，毛细血管充盈时间是否缩短。
4. 尿量与肾功能：继续监测每小时尿量，定期复查肾功能指标（如血肌酐、尿素氮），警惕急性肾损伤的发生。
5. 出血情况观察：密切观察伤口敷料渗血情况、引流液的颜色、性质和量，以及有无呕血、黑便、阴道流血等内出血征象，防止再次出血。
6. 实验室指标复查：根据病情需要，定期复查血常规、凝血功能、电解质等指标，评估治疗效果和病情恢复情况。
（二）体位与活动指导
1. 休克体位：在休克未完全纠正前，可采取**头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°**的体位，以增加回心血量，改善呼吸。
2. 早期活动：当患者生命体征稳定、休克纠正后，应鼓励其尽早进行床上活动，如翻身、四肢主动或被动活动，以预防压疮、深静脉血栓形成等并发症。逐渐过渡到床边活动、室内活动，直至恢复正常活动。
（三）饮食与营养支持
1. 饮食原则：根据患者的病情和消化功能恢复情况，遵医嘱给予合理的饮食。
o 对于消化道出血患者，需在出血停止后，从流质饮食（如米汤、藕粉）开始，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食。
o 对于非消化道出血患者，待病情稳定后，可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以补充机体消耗，促进康复。
2. 营养支持：对于不能经口进食或进食不足的患者，应遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，保证营养供给。
（四）心理护理
失血性休克患者常因病情危急而产生恐惧、焦虑、紧张等不良情绪，甚至对治疗失去信心。护士应：
1. 关心与安慰：多与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理上的支持和安慰，缓解其紧张情绪。
2. 解释与指导：向患者及家属详细解释病情、治疗方案和护理措施，使其了解治疗的必要性和安全性，增强其治疗信心。
3. 鼓励与支持：鼓励患者积极配合治疗和护理，及时肯定其进步和努力，帮助其树立战胜疾病的信心。
（五）并发症的预防与护理
稳定期仍需警惕各种并发症的发生，如：
1. 感染：由于患者抵抗力下降、侵入性操作增多等原因，易发生感染。护士应严格执行无菌操作技术，加强口腔护理、皮肤护理、呼吸道护理，遵医嘱合理使用抗生素。
2. 压疮：长期卧床患者易发生压疮。护士应定期为患者翻身（每2小时一次），保持皮肤清洁干燥，使用气垫床或减压敷料，预防压疮发生。
3. 深静脉血栓形成（DVT）：休克患者血液黏稠度增加、血流缓慢，易发生DVT。护士应鼓励患者早期活动，必要时遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素），并密切观察有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高等DVT表现。
4. 多器官功能障碍综合征（MODS）：这是休克最严重的并发症之一。护士应密切监测各器官功能指标，如肝功能（转氨酶、胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氮）、心功能（心肌酶谱、BNP）等，及时发现异常并报告医生，配合进行积极治疗。
三、恢复期护理（出院前）
此阶段患者病情基本稳定，即将出院，护理重点是健康教育、康复指导和出院准备。
（一）健康教育
1. 疾病知识教育：向患者及家属详细讲解失血性休克的病因、诱因、临床表现、治疗方法和预后，使其对疾病有正确的认识。
2. 自我监测指导：指导患者及家属学会观察病情变化，如出现头晕、乏力、心慌、出冷汗、呕血、黑便、阴道流血等异常情况，应及时就医。
3. 用药指导：向患者及家属详细说明出院后需服用药物的名称、剂量、用法、时间、不良反应及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。
4. 生活方式指导：
o 休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累。根据自身情况，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。
o 饮食调理：养成良好的饮食习惯，定时定量，避免暴饮暴食。戒烟限酒，避免食用辛辣、刺激性食物，以及过硬、过冷、过热的食物。对于有基础疾病（如消化性溃疡、肝硬化）的患者，应积极治疗原发病，预防再次出血。
o 心理调节：保持心情舒畅，避免情绪激动和精神紧张，学会自我调节情绪。
（二）康复训练指导
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，指导其进行适当的康复训练，如肢体功能锻炼、呼吸功能锻炼等，以促进身体功能的恢复，提高生活质量。
（三）出院指导与随访
1. 出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理好出院带药和相关资料。
2. 随访安排：告知患者出院后的随访时间、地点和联系方式，强调定期随访的重要性，以便医生及时了解患者的康复情况，调整治疗方案。
四、护理人员的核心能力要求
失血性休克的护理对护士的专业能力提出了很高的要求，护士应具备：
1. 扎实的专业知识：熟练掌握失血性休克的病因、病理生理、临床表现、诊断标准和治疗原则，以及各种急救护理技术和操作流程。
2. 敏锐的观察力和判断力：能够及时发现患者病情变化的细微迹象，准确判断病情严重程度，并采取有效的应对措施。
3. 娴熟的急救技能：熟练掌握静脉穿刺、气管插管配合、呼吸机使用、心电监护、除颤等急救技能，能够在紧急情况下迅速、准确地实施抢救。
4. 良好的沟通能力和团队协作精神：能够与医生、其他护士及相关科室人员进行有效的沟通与协作，共同为患者提供优质的医疗护理服务。同时，能够与患者及家属进行良好的沟通，了解其需求，给予心理支持和安慰。
5. 高度的责任心和敬业精神：在急救过程中，保持冷静、沉着，认真负责地对待每一位患者，不放弃任何一丝抢救机会。
总之，失血性休克的护理是一项系统而复杂的工作，需要护理人员具备扎实的专业知识、娴熟的急救技能、敏锐的观察力和高度的责任心。通过科学、规范、有效的护理干预，可以显著提高失血性休克患者的抢救成功率，改善患者的预后，促进患者早日康复。