过敏休克护理病例个案.doc

过敏休克护理病例个案
一、病例基本情况
患者张某，男性，32岁，因“皮肤瘙痒伴呼吸困难10分钟”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无药物过敏史，否认哮喘、心脏病等慢性病史。入院前1小时，患者因“上呼吸道感染”自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g/粒，服用1粒），服药后约50分钟出现全身皮肤瘙痒，随即出现风团样皮疹，伴胸闷、气促、头晕、视物模糊，无恶心呕吐、腹痛腹泻。家属发现后立即拨打120，由急救车送入我院。
入院查体：T 36.8℃，P 128次/分，R 32次/分，BP 80/50mmHg，SpO₂ 88%（未吸氧状态）。神志清楚，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，全身皮肤可见弥漫性风团样皮疹，大小不等，压之褪色。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长（约3秒）。
辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，嗜酸性粒细胞百分比5%；血气分析示pH 7.30，PaO₂ 65mmHg，PaCO₂ 30mmHg，HCO₃⁻ 18mmol/L，BE -6mmol/L；心电图示窦性心动过速，ST-T段无明显改变。
二、诊断与病情评估
（一）诊断
根据患者服药史、临床表现及辅助检查结果，诊断为过敏性休克（由阿莫西林引起）。诊断依据如下：
1. 有明确的药物接触史（口服阿莫西林）。
2. 出现皮肤黏膜症状（全身风团样皮疹、瘙痒）。
3. 出现呼吸系统症状（胸闷、气促、双肺哮鸣音）。
4. 出现循环系统症状（血压下降、心率增快、四肢湿冷、毛细血管充盈时间延长）。
5. 出现意识改变（烦躁不安）。
（二）病情评估
患者入院时处于过敏性休克急性期，病情危重，存在以下风险：
1. 呼吸衰竭风险：患者双肺广泛哮鸣音，SpO₂ 88%（未吸氧状态），血气分析示低氧血症，若不及时纠正，可能进展为呼吸衰竭。
2. 循环衰竭风险：患者血压下降（80/50mmHg），心率增快（128次/分），四肢湿冷，毛细血管充盈时间延长，提示循环功能障碍，若不及时改善，可能导致多器官功能衰竭。
3. 喉头水肿风险：患者出现胸闷、气促，可能存在喉头水肿，严重时可导致窒息。
三、急救与护理措施
（一）急救措施
1. 立即停止使用可疑致敏药物：告知患者及家属，阿莫西林为致敏药物，今后应避免使用。
2. 保持呼吸道通畅：立即给予患者面罩吸氧（8-10L/min），并准备好气管插管、呼吸机等急救设备，若患者出现喉头水肿、呼吸困难加重，立即行气管插管或气管切开。
3. 建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注急救药物。
4. 肾上腺素的应用：立即给予肾上腺素0.5mg（1:10000溶液）皮下注射，若患者血压仍未回升，可每5-10分钟重复注射一次，或静脉滴注肾上腺素（1-4μg/min）。
5. 抗过敏药物的应用：给予地塞米松10mg静脉注射，苯海拉明20mg肌肉注射。
6. 纠正低血压：快速输注生理盐水或平衡液（500-1000ml），若血压仍未回升，可给予多巴胺（5-10μg/kg/min）或去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）静脉滴注。
7. 纠正酸中毒：根据血气分析结果，给予5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注。
（二）护理措施
1. 病情监测
o 生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每5-10分钟记录一次，直至病情稳定。
o 意识状态监测：观察患者的意识状态，若患者出现意识模糊、嗜睡，提示病情加重，应及时报告医生。
o 皮肤黏膜监测：观察患者的皮肤颜色、温度、湿度，皮疹的消退情况，若皮疹加重或出现新的皮疹，应及时报告医生。
o 呼吸道监测：观察患者的呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、喉头水肿等症状，若患者出现呼吸急促、发绀加重，应及时报告医生。
o 循环系统监测：观察患者的心率、心律、血压、四肢温度、毛细血管充盈时间，若患者出现心率减慢、血压下降、四肢湿冷加重，应及时报告医生。
2. 用药护理
o 肾上腺素的护理：肾上腺素为过敏性休克的首选药物，应严格按照医嘱剂量和时间给药，注意观察患者的血压、心率变化，避免出现心律失常、高血压等不良反应。
o 糖皮质激素的护理：地塞米松为糖皮质激素，可减轻过敏反应，应注意观察患者的血糖、电解质变化，避免出现高血糖、低钾血症等不良反应。
o 抗组胺药物的护理：苯海拉明为抗组胺药物，可减轻皮肤黏膜症状，应注意观察患者的嗜睡、头晕等不良反应，避免患者在用药期间从事高空作业、驾驶等危险活动。
o 血管活性药物的护理：多巴胺、去甲肾上腺素为血管活性药物，可升高血压，改善循环功能，应严格按照医嘱剂量和速度给药，注意观察患者的血压、心率变化，避免出现血压过高、心律失常等不良反应。
3. 心理护理
o 患者因病情危重，可能出现恐惧、焦虑等情绪，护理人员应给予患者心理支持，安慰患者，告知患者病情正在好转，增强患者的信心。
o 家属因担心患者病情，可能出现紧张、焦虑等情绪，护理人员应向家属解释患者的病情和治疗方案，告知家属需要配合的事项，缓解家属的紧张情绪。
4. 饮食护理
o 患者在急性期应禁食，待病情稳定后，可给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，避免食用海鲜、牛奶等易致敏食物。
5. 皮肤护理
o 保持患者皮肤清洁、干燥，避免搔抓皮疹，防止皮肤破损引起感染。
o 穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。
四、病情观察与效果评价
（一）病情观察
1. 生命体征变化：患者入院后，经过积极的急救与护理措施，生命体征逐渐稳定。入院后1小时，患者的血压升至90/60mmHg，心率降至110次/分，SpO₂升至95%（吸氧状态）；入院后2小时，患者的血压升至100/70mmHg，心率降至90次/分，SpO₂升至98%（吸氧状态）；入院后4小时，患者的生命体征基本恢复正常，T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，SpO₂ 99%（吸氧状态）。
2. 意识状态变化：患者入院时烦躁不安，经过治疗后，意识逐渐恢复清醒，入院后2小时，患者意识清楚，能够正确回答问题。
3. 皮肤黏膜变化：患者入院时全身皮肤可见弥漫性风团样皮疹，经过治疗后，皮疹逐渐消退，入院后4小时，患者的皮疹基本消退，皮肤瘙痒症状缓解。
4. 呼吸道变化：患者入院时双肺可闻及广泛哮鸣音，经过治疗后，哮鸣音逐渐减轻，入院后4小时，患者的双肺哮鸣音基本消失，呼吸平稳。
5. 循环系统变化：患者入院时四肢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长，经过治疗后，四肢逐渐温暖，甲床发绀缓解，毛细血管充盈时间恢复正常（约2秒）。
（二）效果评价
患者经过积极的急救与护理措施，病情得到有效控制，达到了以下效果：
1. 生命体征稳定：患者的血压、心率、呼吸、SpO₂等生命体征基本恢复正常。
2. 意识状态恢复：患者意识清楚，能够正确回答问题。
3. 皮肤黏膜症状缓解：患者的皮疹基本消退，皮肤瘙痒症状缓解。
4. 呼吸道症状缓解：患者的双肺哮鸣音基本消失，呼吸平稳。
5. 循环系统症状缓解：患者的四肢逐渐温暖，甲床发绀缓解，毛细血管充盈时间恢复正常。
五、出院指导与健康宣教
（一）出院指导
1. 用药指导
o 告知患者及家属，阿莫西林为致敏药物，今后应避免使用，若因病情需要使用抗生素，应在医生的指导下选择其他类型的抗生素。
o 告知患者及家属，若出现皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难等过敏症状，应立即停止使用可疑致敏药物，并及时就医。
2. 饮食指导
o 告知患者及家属，出院后应避免食用辛辣、刺激性食物，避免食用海鲜、牛奶等易致敏食物，保持饮食清淡、易消化。
3. 生活指导
o 告知患者及家属，出院后应注意休息，避免劳累，避免熬夜，保持规律的作息时间。
o 告知患者及家属，出院后应适当进行体育锻炼，增强体质，提高免疫力。
4. 定期复查
o 告知患者及家属，出院后应定期复查血常规、肝肾功能等指标，了解身体恢复情况。
（二）健康宣教
1. 过敏知识宣教
o 向患者及家属讲解过敏的原因、症状、诊断方法和治疗原则，提高患者及家属对过敏的认识。
o 向患者及家属讲解常见的致敏物质，如药物、食物、花粉、尘螨等，告知患者及家属如何避免接触致敏物质。
2. 急救知识宣教
o 向患者及家属讲解过敏性休克的急救方法，如立即停止使用可疑致敏药物、保持呼吸道通畅、立即拨打急救电话等，提高患者及家属的急救意识和能力。
o 向患者及家属讲解肾上腺素的使用方法，告知患者及家属若出现过敏性休克症状，应立即皮下注射肾上腺素（0.5mg），并及时就医。
六、病例总结与反思
（一）病例总结
本病例为一例由阿莫西林引起的过敏性休克患者，患者入院时病情危重，经过积极的急救与护理措施，病情得到有效控制，最终康复出院。通过对本病例的分析，我们总结出以下经验：
1. 早期识别与诊断：过敏性休克的早期识别与诊断至关重要，护理人员应密切观察患者的临床表现，及时发现过敏症状，为患者的治疗争取时间。
2. 及时有效的急救措施：过敏性休克的急救措施应迅速、有效，包括立即停止使用可疑致敏药物、保持呼吸道通畅、建立静脉通路、应用肾上腺素等急救药物。
3. 全面的病情监测：护理人员应密切监测患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜、呼吸道、循环系统等变化，及时发现病情变化，为医生的治疗提供依据。
4. 细致的护理措施：护理人员应给予患者全面的护理措施，包括用药护理、心理护理、饮食护理、皮肤护理等，促进患者的康复。
（二）反思
在本病例的护理过程中，我们也发现了一些不足之处：
1. 急救设备的准备：虽然我们在患者入院前已经准备好气管插管、呼吸机等急救设备，但在患者出现呼吸困难时，我们的反应速度还有待提高。
2. 心理护理的深度：虽然我们给予了患者心理支持，但在与患者沟通时，我们的语言还不够温柔、亲切，未能完全缓解患者的恐惧、焦虑情绪。
3. 健康宣教的广度：虽然我们向患者及家属讲解了过敏知识和急救知识，但在讲解过程中，我们的内容还不够全面、深入，未能完全满足患者及家属的需求。
针对以上不足之处，我们将采取以下改进措施：
1. 加强急救设备的管理：定期检查急救设备的性能，确保急救设备处于备用状态，提高急救设备的使用效率。
2. 提高心理护理的水平：加强护理人员的沟通技巧培训，提高护理人员的语言表达能力和沟通能力，使护理人员能够更好地与患者沟通，缓解患者的恐惧、焦虑情绪。
3. 拓宽健康宣教的内容：制定详细的健康宣教计划，增加健康宣教的内容，如过敏的预防措施、过敏的治疗方法等，使患者及家属能够更好地了解过敏知识，提高自我保护意识。
通过对本病例的总结与反思，我们将不断提高护理人员的专业水平和护理质量，为患者提供更加优质、高效的护理服务。