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脑梗死合并肺炎个案护理
一、病例介绍
患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；2型糖尿病病史8年，口服降糖药治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示左侧基底节区脑梗死。入院诊断：脑梗死（急性期）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。
入院第3天，患者出现发热，体温最高达38.8℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏稠状，不易咳出。查体：双肺可闻及湿啰音，血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）100mg/L，胸部CT示双肺下叶炎症。修正诊断：脑梗死（急性期）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、医院获得性肺炎。
二、护理评估
（一）生理功能评估
1. 神经系统：患者右侧肢体肌力3级，存在运动障碍；言语不清，存在言语功能障碍；吞咽功能评估为洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，有误吸风险。
2. 呼吸系统：患者发热，体温波动在38.0℃-38.8℃之间；咳嗽、咳痰，痰液黏稠，不易咳出；双肺可闻及湿啰音；呼吸频率22次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。
3. 循环系统：血压150-170/85-95mmHg，心率85-95次/分，心律齐，未闻及杂音。
4. 消化系统：患者因脑梗死导致吞咽困难，目前给予鼻饲饮食，每日鼻饲量约1500ml，大便正常，无腹胀、腹泻等不适。
5. 泌尿系统：患者留置导尿管，尿液颜色清亮，尿量约1500ml/日，无尿路感染迹象。
6. 皮肤状况：患者长期卧床，右侧肢体活动不便，骶尾部皮肤完整，无压疮迹象，但存在压疮风险。
（二）心理社会功能评估
患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语不清，生活不能自理，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病的认知不足，担心患者预后，心理压力较大。
（三）实验室及影像学检查评估
1. 血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，提示细菌感染。
2. C反应蛋白：100mg/L，明显升高，提示炎症反应较重。
3. 胸部CT：双肺下叶炎症，提示肺部感染。
4. 头颅CT：左侧基底节区脑梗死，无出血迹象。
三、护理问题
1. 气体交换受损：与肺部感染导致的肺泡通气不足、气体弥散障碍有关。
2. 清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、吞咽困难导致误吸有关。
3. 体温过高：与肺部感染引起的炎症反应有关。
4. 躯体活动障碍：与脑梗死导致的右侧肢体肌力下降有关。
5. 语言沟通障碍：与脑梗死导致的言语中枢受损有关。
6. 吞咽障碍：与脑梗死导致的吞咽中枢受损有关。
7. 焦虑/抑郁：与疾病导致的生活方式改变、担心预后有关。
8. 有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动不便有关。
9. 有尿路感染的风险：与留置导尿管有关。
四、护理目标
1. 患者肺部感染得到控制，体温恢复正常，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。
2. 患者痰液能够顺利咳出，呼吸道通畅。
3. 患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能够进行适当的肢体活动。
4. 患者能够通过有效的沟通方式表达自己的需求。
5. 患者吞咽功能逐渐改善，能够安全进食，无呛咳、误吸发生。
6. 患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。
7. 患者皮肤完整，无压疮发生。
8. 患者无尿路感染发生。
五、护理措施
（一）呼吸系统护理
1. 病情观察：密切观察患者的生命体征，尤其是体温、呼吸、血氧饱和度的变化。观察患者咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、性质、量。定期复查血常规、C反应蛋白、胸部CT等，了解肺部感染的控制情况。
2. 氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。观察患者吸氧后的反应，如有无头晕、头痛、恶心等不适。
3. 体位护理：指导患者采取半坐卧位或抬高床头30-45°，以利于肺部扩张，改善呼吸功能。定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。
4. 呼吸道湿化：给予患者超声雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟。雾化液中可加入生理盐水、氨溴索等药物，以稀释痰液，促进痰液排出。
5. 吸痰护理：当患者痰液黏稠、咳嗽无力无法自行咳出时，及时给予吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。
6. 用药护理：遵医嘱给予患者抗生素、祛痰药、退热药等药物治疗。观察药物的疗效和不良反应，如抗生素的过敏反应、胃肠道反应等。
（二）体温过高护理
1. 病情观察：密切观察患者的体温变化，每4小时测量1次体温，并记录。观察患者有无寒战、出汗等伴随症状。
2. 降温护理：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。物理降温无效时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。降温过程中注意观察患者的体温变化和不良反应，如有无虚脱、寒战等。
3. 补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。对于不能自行饮水的患者，通过鼻饲或静脉输液的方式补充水分，以促进毒素排出，维持水、电解质平衡。
（三）肢体功能康复护理
1. 体位摆放：指导患者保持正确的体位，如仰卧位时，在患者右侧肩部垫一软枕，使肩部稍向前伸，防止肩关节脱位；在右侧臀部垫一软枕，使髋关节稍屈曲，防止髋关节外旋。健侧卧位时，在患者右侧肢体下方垫一软枕，使右侧肢体保持功能位。
2. 被动运动：每日为患者进行右侧肢体的被动运动，包括关节的屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟。被动运动时动作轻柔，避免过度用力，防止关节损伤。
3. 主动运动：鼓励患者进行左侧肢体的主动运动，如握拳、抬腿等，以增强左侧肢体的肌力。当患者右侧肢体肌力逐渐恢复时，指导患者进行右侧肢体的主动运动，如翻身、坐起、站立等。
4. 康复训练：根据患者的病情和肢体功能恢复情况，制定个性化的康复训练计划。康复训练包括肢体功能训练、平衡训练、步行训练等，循序渐进，逐渐增加训练强度和难度。
（四）语言沟通护理
1. 评估语言功能：使用标准化的语言评估工具，如波士顿诊断性失语症检查（BDAE），评估患者的语言功能障碍类型和程度。
2. 沟通方式指导：根据患者的语言功能障碍类型，指导患者使用有效的沟通方式。如对于运动性失语的患者，指导患者使用手势、表情、书写等方式表达自己的需求；对于感觉性失语的患者，使用简单、清晰的语言与患者沟通，避免使用复杂的句子和词汇。
3. 语言训练：根据患者的语言功能评估结果，制定个性化的语言训练计划。语言训练包括发音训练、词汇训练、句子训练等，每日训练2-3次，每次15-20分钟。训练过程中给予患者鼓励和支持，增强患者的信心。
（五）吞咽功能护理
1. 吞咽功能评估：使用洼田饮水试验评估患者的吞咽功能，根据评估结果制定相应的饮食方案。
2. 饮食指导：对于洼田饮水试验3级的患者，给予糊状饮食，如米糊、菜泥、果泥等，避免给予流质饮食和固体食物。进食时指导患者采取半坐卧位或坐位，头部稍向前倾，缓慢进食，避免呛咳。
3. 吞咽训练：指导患者进行吞咽功能训练，如口腔肌肉运动训练、吞咽反射训练等。吞咽训练每日2-3次，每次10-15分钟。训练过程中密切观察患者的反应，如有无呛咳、误吸等。
4. 鼻饲护理：对于吞咽功能严重障碍的患者，给予鼻饲饮食。鼻饲前检查胃管是否在胃内，鼻饲时速度不宜过快，鼻饲量不宜过多，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲后用温水冲洗胃管，防止胃管堵塞。
（六）心理护理
1. 心理评估：使用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估患者的焦虑、抑郁情绪程度。
2. 心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达自己的感受和需求。向患者和家属讲解疾病的相关知识和治疗、护理方案，增强患者和家属的信心。
3. 放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等，以缓解焦虑、抑郁情绪。
4. 社会支持：鼓励患者家属和朋友多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励。
（七）皮肤护理
1. 体位护理：定时为患者翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。在患者骨隆突处垫一软枕，如骶尾部、足跟部等，以减轻局部压力。
2. 皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水为患者擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等。擦拭后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。
3. 营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，以增强患者的机体抵抗力，促进皮肤的修复和再生。
4. 压疮观察：密切观察患者皮肤的情况，尤其是骨隆突处的皮肤，如发现皮肤发红、发紫、水疱等压疮迹象，及时报告医生，并采取相应的护理措施。
（八）泌尿系统护理
1. 导尿管护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，防止尿路感染。定期更换导尿管和集尿袋，一般导尿管每周更换1次，集尿袋每日更换1次。
2. 尿液观察：密切观察患者尿液的颜色、性质、量，如发现尿液浑浊、有异味、血尿等异常情况，及时报告医生，并进行尿常规检查。
3. 膀胱功能训练：当患者病情稳定后，指导患者进行膀胱功能训练，如定时夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，以促进膀胱功能的恢复。
六、护理评价
（一）肺部感染控制情况
患者入院第7天，体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰液由黄色黏稠状变为白色稀薄状，双肺湿啰音消失。血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白15mg/L，胸部CT示双肺下叶炎症明显吸收。患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在96%以上，气体交换受损的护理问题得到解决。
（二）肢体功能恢复情况
患者入院第14天，右侧肢体肌力恢复至4级，能够进行翻身、坐起等动作。左侧肢体肌力正常，能够进行日常生活活动，如穿衣、进食等。肢体活动障碍的护理问题得到改善。
（三）语言沟通功能恢复情况
患者入院第21天，能够说出简单的词语和句子，如“吃饭”“喝水”“谢谢”等，能够通过语言和手势与他人进行有效的沟通。语言沟通障碍的护理问题得到改善。
（四）吞咽功能恢复情况
患者入院第28天，洼田饮水试验评估为2级，能够进食半流质饮食，如粥、面条等，无呛咳、误吸发生。吞咽障碍的护理问题得到解决。
（五）心理状态改善情况
患者入院第30天，焦虑、抑郁情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，与家属和医护人员的沟通良好。
（六）皮肤和泌尿系统情况
患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。留置导尿管期间无尿路感染发生，拔除导尿管后能够自行排尿，尿液正常。
七、出院指导
1. 饮食指导：指导患者进食低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素的饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等。避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等。进食时要细嚼慢咽，避免呛咳。
2. 用药指导：指导患者遵医嘱按时服药，如抗血小板药物、降压药、降糖药等。告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，如出现不适及时就医。
3. 康复训练指导：指导患者继续进行肢体功能康复训练和语言功能训练，如每日进行肢体的主动运动和被动运动，进行发音训练、词汇训练等。康复训练要循序渐进，避免过度劳累。
4. 生活指导：指导患者保持良好的生活习惯，如规律作息、避免熬夜、戒烟限酒等。保持室内空气流通，避免受凉感冒。
5. 定期复查：指导患者定期复查头颅CT、血常规、血糖、血压等，了解病情变化。如出现肢体无力、言语不清、头痛、头晕等不适症状，及时就医。
八、总结
脑梗死合并肺炎是一种常见的临床综合征，患者病情较重，护理难度较大。在护理过程中，我们要密切观察患者的病情变化，针对患者的护理问题采取有效的护理措施，包括呼吸系统护理、体温过高护理、肢体功能康复护理、语言沟通护理、吞咽功能护理、心理护理、皮肤护理和泌尿系统护理等。通过精心的护理，患者的病情得到了有效的控制，肢体功能、语言功能和吞咽功能逐渐恢复，心理状态得到改善，顺利出院。出院后，我们要给予患者详细的出院指导，帮助患者尽快恢复健康，提高生活质量。