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食管瘘感染的护理
一、前言
食管瘘是指食管壁因先天发育异常、创伤、肿瘤或感染等因素导致的异常通道，常引发严重感染、营养不良及多器官功能障碍，是临床护理中的高风险领域。感染作为食管瘘最常见的并发症，不仅延长病程，更显著增加患者死亡率。因此，系统化的感染防控、精准化的营养支持及多维度的并发症管理，是提升治疗效果的核心环节。本指南将从护理评估、营养支持、感染控制、并发症护理、心理干预及出院指导六个维度，构建食管瘘感染的全周期护理体系。
二、护理评估
（一）身体状况评估
1. 生命体征动态监测
o 体温：每日监测4次，若术后3天内出现持续性高热（＞38.5℃）或低热（37.5-38℃）超过5天，需警惕吻合口感染或纵隔炎。
o 呼吸功能：观察呼吸频率（正常12-20次/分）、血氧饱和度（SpO₂≥95%）及呼吸形态，若出现呼吸急促、发绀或肺部啰音，提示吸入性肺炎风险。
o 循环指标：监测心率（60-100次/分）及血压，瘘口大量消化液丢失可导致低血容量性休克，表现为心率加快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）。
2. 瘘口与引流管评估
o 瘘口局部：观察颈部或胸部瘘口周围皮肤有无红肿、渗液、坏死，记录渗液性质（脓性、血性或消化液样）。
o 引流管管理：胸腔闭式引流需每小时观察引流液颜色（正常为淡血性→淡黄色）、量（术后24小时＜500ml），若出现浑浊液或食物残渣，提示瘘口未闭合。
3. 营养状态评估
o 客观指标：检测血清白蛋白（正常35-50g/L）、前白蛋白（200-400mg/L）及体重变化，若白蛋白＜30g/L，提示重度营养不良。
o 主观表现：评估吞咽困难程度（Ⅰ级：可进软食；Ⅱ级：半流质；Ⅲ级：流质；Ⅳ级：无法经口进食），记录每日进食量及呛咳频率。
（二）感染风险分级
根据瘘口大小（小瘘＜5mm、中瘘5-10mm、大瘘＞10mm）、营养状况（BMI＜18.5kg/m²为高危）及合并症（糖尿病、免疫抑制剂使用），将感染风险分为：
· 低危：小瘘、营养良好、无基础疾病；
· 中危：中瘘或合并轻度营养不良；
· 高危：大瘘、重度营养不良或免疫缺陷。
三、营养支持管理
（一）营养途径选择
1. 肠内营养（首选）
o 时机：术后24-48小时内启动，通过鼻肠管或空肠造瘘管输注短肽型营养液（如百普力），初始速率30-50ml/h，逐步增至100-120ml/h。
o 监测：每4小时监测胃残余量（＜150ml为安全），若出现腹胀、腹泻，可减慢速率或更换为低脂配方。
2. 肠外营养（补充或替代）
o 适应症：肠内营养不耐受（如腹泻＞3次/日）、肠梗阻或大量消化液丢失（＞1000ml/日）。
o 配方：每日供给热量30-35kcal/kg，氮量0.2-0.25g/kg，补充维生素B1（预防Wernicke脑病）及电解质（尤其钾、镁）。
（二）营养过渡方案
· 阶段1（术后1-7天）：全肠内/肠外营养；
· 阶段2（瘘口缩小后）：经口试喂流质（如米汤），每次50ml，观察有无呛咳；
· 阶段3（瘘口闭合后）：逐步过渡至软食，避免辛辣、过热（＜60℃）或粗纤维食物（如芹菜、韭菜）。
四、感染控制措施
（一）瘘口局部护理
1. 清洁与保护
o 冲洗：用0.9%氯化钠溶液每6小时冲洗瘘口，压力＜20cmH₂O，避免损伤肉芽组织。
o 皮肤防护：涂抹氧化锌软膏或使用防漏贴膏，防止消化液腐蚀皮肤（pH＜4.5的胃液可导致化学性皮炎）。
2. 抗生素应用
o 经验性用药：覆盖革兰阴性菌（如大肠杆菌）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌），常用头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑，疗程7-14天。
o 目标治疗：根据瘘口分泌物培养结果调整，如耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染选用万古霉素。
（二）呼吸道管理
1. 预防误吸
o 体位：进食时取30°半卧位，餐后保持该体位30分钟，避免平卧位喂食。
o 吸痰：对于咳嗽无力者，采用纤维支气管镜吸痰，每周2次，减少肺部定植菌。
2. 肺部感染防控
o 呼吸训练：指导腹式呼吸（每日3次，每次10分钟）及有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽）。
o 雾化吸入：使用生理盐水+氨溴索（15mg/次），每日2次，稀释痰液促进排出。
五、并发症专项护理
（一）吻合口漏
· 早期识别：术后5-7天出现突发胸痛、呼吸困难、高热，引流液含食物残渣。
· 处理措施：立即禁食，胃肠减压，改用肠外营养；持续胸腔冲洗（0.9%氯化钠溶液500ml/次，每日2次）；若保守治疗无效，行手术修补。
（二）消化道出血
· 观察指标：呕吐物呈咖啡渣样、黑便或血红蛋白下降＞20g/L，提示出血。
· 干预：禁食，静脉输注生长抑素（250μg/h）及质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg q12h），必要时内镜下止血。
（三）深静脉血栓（DVT）
· 预防措施：术后6小时开始踝泵运动（每小时10次），使用间歇气压泵，高危患者皮下注射低分子肝素（4000IU qd）。
六、心理护理干预
（一）心理状态评估
采用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS），若SAS＞50分或SDS＞53分，需针对性干预。常见心理问题包括：
· 焦虑：表现为频繁询问病情、失眠（入睡困难＞30分钟）；
· 绝望：拒绝配合治疗、沉默寡言或情绪激动。
（二）干预策略
1. 认知行为疗法：通过“疾病-治疗-康复”三阶教育，纠正患者“瘘口无法愈合”的错误认知。
2. 家庭支持：鼓励家属每日陪伴30分钟，参与喂食、擦身等护理，增强患者归属感。
3. 放松训练：指导渐进性肌肉放松法（从脚趾至面部逐组肌肉绷紧-放松，每组持续5秒），每日2次，缓解紧张情绪。
七、出院指导与随访
（一）家庭护理技能培训
1. 管道维护
o 鼻肠管固定：使用胶布将管道固定于鼻部及颊部，避免牵拉；每周更换胶布，防止压力性损伤。
o 冲管方法：喂食前后用30ml温水冲洗管道，预防堵塞。
2. 饮食禁忌
o 避免进食过快（＜15分钟/餐）、过量（每餐＜200ml），禁食带核（如枣）、带刺（如鱼）食物。
o 出现呛咳时立即停止进食，取侧卧位拍背，必要时刺激咽喉部催吐。
（二）随访计划
· 术后1个月：复查食管造影，评估瘘口愈合情况；检测血清白蛋白及体重。
· 术后3个月：调整饮食方案，指导逐步恢复正常饮食；评估心理状态及生活质量。
· 紧急就医指征：出现高热、呕血、呼吸困难或胸痛，需立即就诊。
八、多学科协作模式
建立由外科医生、营养师、呼吸治疗师、心理师及护士组成的协作团队：
· 每日查房：共同评估瘘口愈合、营养耐受性及感染指标；
· 每周病例讨论：针对高危患者制定个性化方案（如糖尿病患者调整肠内营养胰岛素配比）；
· 出院前多学科会诊：确认家庭护理条件，确保患者及家属掌握全部操作技能。
结语
食管瘘感染的护理需以“预防为先、精准干预”为原则，通过动态评估、分层管理及多学科协作，实现感染控制、营养支持与心理康复的一体化目标。护理人员需具备敏锐的病情观察能力及扎实的操作技能，同时关注患者心理需求，最终促进瘘口愈合，降低并发症发生率，改善患者远期预后。