腰椎微创护理个案.doc

腰椎微创护理个案
一、患者基本信息
患者男性，56岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，行保守治疗（卧床休息、牵引、理疗、药物等）后症状有所缓解，但反复发作。1周前患者因搬重物后症状再次加重，疼痛剧烈，无法行走，夜间难以入眠，遂来我院就诊。
入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态差，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。
辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；L5/S1椎间盘轻度膨出。腰椎X线片示腰椎骨质增生，L4/5椎间隙变窄。
二、治疗方案
患者入院后，经骨科医生详细评估，结合患者症状、体征及影像学检查结果，诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5，右侧）”。鉴于患者保守治疗效果不佳，且症状明显影响生活质量，医生建议行腰椎间盘突出症微创髓核摘除术。
手术于入院后第3天进行，在全麻下采用经皮椎间孔镜技术，摘除突出的髓核组织，解除对神经根的压迫。手术过程顺利，历时约1.5小时，术中出血约50ml。术后患者安返病房，生命体征平稳。
三、术前护理
（一）心理护理
患者因长期受腰痛困扰，且对手术存在恐惧和焦虑心理，担心手术效果及术后恢复情况。护理人员应主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、过程、安全性及术后注意事项，同时分享成功案例，增强患者的信心，缓解其紧张情绪，使其以良好的心态积极配合治疗。此外，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。
（二）术前准备
1. 完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等各项术前检查，确保患者身体状况符合手术要求。
2. 皮肤准备：术前1天指导患者沐浴，更换清洁衣物。手术区域（腰部及臀部）皮肤用肥皂水清洗干净，剃除毛发，范围包括以手术部位为中心，上至肩胛骨下角，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。
3. 肠道准备：术前1天晚餐后禁食，术前6小时禁饮，术前晚及术晨给予开塞露通便，以减少肠道积气，便于手术操作。
4. 呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，以预防术后肺部感染。
5. 体位训练：指导患者练习术后所需的体位，如轴线翻身、床上排便等，以适应术后生活。
四、术后护理
（一）生命体征监测
术后患者返回病房后，立即给予心电监护，密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），每30分钟记录1次，连续监测6小时，待生命体征平稳后改为每2小时记录1次。同时观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，如有异常及时报告医生处理。
（二）伤口护理
观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后24小时内切口可能有少量渗血，属正常现象，如渗血较多或敷料湿透，应及时更换敷料。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止腹压增加导致切口裂开。
（三）体位护理
术后患者需平卧6小时，以压迫止血，减少局部出血和水肿。6小时后可协助患者轴线翻身，每2小时翻身1次，避免腰部扭曲。翻身时动作要轻柔，一手托住患者肩部，另一手托住臀部，使患者身体保持在同一水平线上，防止腰部受力。
（四）疼痛护理
术后患者可能会出现伤口疼痛、腰部酸胀等不适，护理人员应评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，根据评分结果给予相应的镇痛措施。如疼痛较轻（NRS评分≤3分），可通过分散注意力、改变体位等方式缓解；如疼痛较明显（NRS评分4-6分），可遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）；如疼痛剧烈（NRS评分≥7分），应及时报告医生，必要时给予静脉镇痛药物。
（五）并发症的预防与护理
1. 出血：术后密切观察患者伤口渗血情况，以及引流液的颜色、性质和量。如引流液为鲜红色，且量较多（每小时超过100ml），应考虑活动性出血，及时报告医生处理。同时，指导患者避免剧烈活动，保持大便通畅，防止腹压增加导致出血。
2. 感染：保持切口敷料清洁干燥，严格遵守无菌操作原则。遵医嘱使用抗生素预防感染，观察患者体温变化，如体温超过38.5℃，应及时查找原因，给予物理降温或药物降温。
3. 神经损伤：观察患者下肢感觉、运动功能恢复情况，与术前进行对比。如患者出现下肢麻木、疼痛加重，或肌力减弱等情况，应及时报告医生，进行相应处理。
4. 深静脉血栓形成：术后指导患者早期进行下肢功能锻炼，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环。同时，观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等情况，如有异常及时进行下肢血管超声检查，排除深静脉血栓形成。
五、术后康复训练
术后康复训练是促进患者恢复、预防并发症的重要环节，应根据患者的恢复情况，循序渐进地进行。
（一）术后早期（术后1-3天）
1. 踝泵运动：患者平卧，双下肢伸直，缓慢勾起脚尖，保持5秒，然后缓慢放下，再缓慢绷直脚尖，保持5秒，重复10-20次，每天3-4组。
2. 股四头肌收缩运动：患者平卧，双下肢伸直，大腿肌肉用力收缩，使膝关节向后压床，保持5秒，然后放松，重复10-20次，每天3-4组。
3. 直腿抬高训练：术后第2天开始，患者平卧，双下肢伸直，缓慢抬高患肢，高度以患者能耐受为宜，保持5秒，然后缓慢放下，重复10-20次，每天3-4组。注意抬高角度不宜过大，一般不超过30°，以免引起腰部疼痛。
（二）术后中期（术后4-7天）
1. 腰背肌功能锻炼：术后第4天开始，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等。
o 五点支撑法：患者平卧，双腿屈膝，双足、双肘及头部着床，将臀部抬起，使身体呈拱桥状，保持5秒，然后缓慢放下，重复10-20次，每天3-4组。
o 三点支撑法：患者平卧，双腿屈膝，双足及头部着床，将臀部抬起，使身体呈拱桥状，保持5秒，然后缓慢放下，重复10-20次，每天3-4组。
2. 下床活动：术后第5-7天，患者可在佩戴腰围的情况下下床活动。下床时先在床上坐起，无头晕、恶心等不适后，再缓慢站起，逐渐行走。首次下床活动时间不宜过长，一般为10-15分钟，以后逐渐增加活动时间和活动量。
（三）术后晚期（术后8天至出院）
1. 加强腰背肌锻炼：继续进行腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，如采用飞燕式等。
o 飞燕式：患者俯卧，双手放在身体两侧，双腿伸直，然后将头部、胸部和双腿同时抬起，离开床面，保持5秒，然后缓慢放下，重复10-20次，每天3-4组。
2. 日常生活活动指导：指导患者正确的坐姿、站姿和行走姿势，避免长时间弯腰、久坐、久站。坐立时应保持腰部挺直，使用靠垫支撑腰部；站立时应挺胸抬头，收腹提臀；行走时应步伐平稳，避免快速奔跑或跳跃。同时，指导患者避免搬重物，如需搬物，应先蹲下，将物品靠近身体，然后缓慢站起。
六、出院指导
患者术后恢复良好，于术后第10天出院。出院时，护理人员向患者及家属详细交代出院后的注意事项：
1. 休息与活动：出院后继续佩戴腰围3个月，避免腰部剧烈活动和重体力劳动。逐渐增加活动量，避免过度劳累。
2. 饮食指导：保持饮食清淡，多吃富含蛋白质、维生素和膳食纤维的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，保持大便通畅，避免便秘。
3. 伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后2周内避免洗澡，可采用擦浴的方式清洁身体。如伤口出现红肿、渗液、疼痛等异常情况，应及时就医。
4. 康复训练：继续坚持腰背肌功能锻炼，每天3-4组，每组10-20次，逐渐增加锻炼强度和时间。
5. 定期复查：出院后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查，了解腰部恢复情况。如有不适，随时就诊。
七、护理效果评价
患者经过系统的术前、术后护理及康复训练，术后恢复良好。出院时，患者腰部疼痛及右下肢放射痛明显缓解，下肢感觉、运动功能基本恢复正常，能够独立行走，生活自理能力明显提高。患者及家属对护理工作表示满意。
八、护理体会
腰椎间盘突出症微创手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，但术后护理及康复训练对患者的恢复至关重要。在护理过程中，护理人员应密切观察患者病情变化，做好心理护理、体位护理、疼痛护理及并发症的预防与护理，同时指导患者进行科学的康复训练，帮助患者尽快恢复健康。此外，护理人员还应加强与患者及家属的沟通，提高患者的依从性，确保护理措施的有效落实。通过本个案的护理，我们深刻体会到，优质的护理服务不仅能促进患者的康复，还能提高患者的生活质量，增强患者对医护人员的信任。在今后的工作中，我们将继续总结经验，不断提高护理水平，为患者提供更加优质、高效的护理服务。