重症患者个案护理记录(模)板.doc

重症患者个案护理记录(模)板
一、患者基本信息
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[具体年龄]岁
住院号：[住院编号]
科室：[重症医学科/其他科室]
床号：[病床编号]
入院日期：[YYYY年MM月DD日]
诊断：[主要诊断及次要诊断，如：重症肺炎、感染性休克、多器官功能障碍综合征等]
过敏史：[无/具体过敏原，如青霉素、头孢类等]
联系电话：[患者或家属联系电话]
二、护理评估
（一）生理评估
1. 生命体征
o 体温：[具体数值]℃，测量方式：[腋温/口温/肛温/耳温]
o 脉搏：[具体数值]次/分，节律：[规则/不规则]，强弱：[正常/弱/强]
o 呼吸：[具体数值]次/分，类型：[自主呼吸/机械通气]，节律：[规则/不规则]，深度：[正常/浅/深]
o 血压：[收缩压/舒张压]mmHg，测量部位：[上肢/下肢]
o 血氧饱和度（SpO₂）：[具体数值]%，吸氧方式：[鼻导管/面罩/无创呼吸机/有创呼吸机]，氧流量：[具体数值]L/min
2. 意识状态
o 格拉斯哥昏迷评分（GCS）：[具体分数，如15分（清醒）、10分（嗜睡）等]
o 意识水平：[清醒/嗜睡/昏睡/昏迷]
o 定向力：[对时间、地点、人物定向准确/定向障碍]
3. 皮肤黏膜
o 颜色：[正常/苍白/发绀/黄染]
o 温度：[正常/湿冷/灼热]
o 湿度：[正常/干燥/多汗]
o 弹性：[正常/减退]
o 完整性：[完整/有压疮，具体部位及分期：如骶尾部Ⅱ期压疮/有伤口，具体部位及情况：如腹部手术切口未愈合，有渗液等]
4. 呼吸系统
o 呼吸音：[正常/异常，如啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音等]
o 咳嗽反射：[存在/减弱/消失]
o 痰液：[无/有，颜色：白色/黄色/绿色/血性；性质：稀薄/黏稠；量：少量/中量/大量]
o 机械通气参数（如适用）：
§ 模式：[SIMV/AC/PCV等]
§ 潮气量（VT）：[具体数值]ml
§ 呼吸频率（f）：[具体数值]次/分
§ 吸入氧浓度（FiO₂）：[具体数值]%
§ 呼气末正压（PEEP）：[具体数值]cmH₂O
5. 循环系统
o 心率：[具体数值]次/分，心律：[窦性心律/心律失常，如房颤、室早等]
o 心音：[正常/异常，如杂音、额外心音等]
o 外周循环：[毛细血管充盈时间正常（<2s）/延长]
o 水肿情况：[无/有，部位：双下肢/眼睑等；程度：轻度/中度/重度]
o 中心静脉压（CVP）（如适用）：[具体数值]cmH₂O
o 有创动脉血压（ABP）（如适用）：[收缩压/舒张压/平均动脉压]mmHg
6. 消化系统
o 食欲：[正常/减退/不能进食]
o 恶心呕吐：[无/有，呕吐物性质：胃内容物/血性/胆汁性等]
o 腹胀：[无/有，程度：轻度/中度/重度]
o 肠鸣音：[正常（4-5次/分）/减弱/亢进/消失]
o 排便情况：[正常/便秘/腹泻/便血，颜色及性状：黄色软便/黑色柏油样便/红色血便等]
o 胃管（如适用）：[在位/脱出，引流液性质：清亮/浑浊/血性等，量：[具体数值]ml]
7. 泌尿系统
o 尿量：[具体数值]ml/24h，[具体数值]ml/h
o 尿色：[正常/异常，如血尿、茶色尿等]
o 尿管（如适用）：[在位/脱出，引流是否通畅]
o 肾功能指标（如适用）：血肌酐：[具体数值]μmol/L，尿素氮：[具体数值]mmol/L
8. 神经系统
o 瞳孔：[等大等圆，直径[具体数值]mm，对光反射灵敏/迟钝/消失]
o 肌力肌张力：[正常/减退/增高，具体肢体：如左侧肢体肌力3级等]
o 病理反射：[无/有，如巴氏征阳性等]
9. 其他系统
o 疼痛评估：[数字评分法（NRS）：0-10分，患者评分：[具体数值]分；面部表情评分法（FPS-R）：患者表情：[具体表情描述]]
o 营养状况：[体重：[具体数值]kg，身高：[具体数值]cm，BMI：[具体数值]；血清白蛋白：[具体数值]g/L，血红蛋白：[具体数值]g/L]
o 管路情况：[列举所有管路，如气管插管、中心静脉导管、动脉导管、胃管、尿管、引流管等，注明在位情况、通畅情况、固定情况]
（二）心理社会评估
1. 情绪状态：[焦虑/恐惧/抑郁/平静]
2. 应对方式：[积极/消极/依赖]
3. 家庭支持系统：[家属陪伴情况：[经常/偶尔/无]；家属对疾病的认知程度：[了解/部分了解/不了解]；家属的心理状态：[焦虑/担忧/平静]]
4. 经济状况：[良好/一般/困难]
三、护理问题
1. 气体交换受损：与肺部感染、肺水肿、机械通气等有关。
2. 组织灌注不足：与感染性休克、低血容量性休克等有关。
3. 意识障碍：与脑缺氧、脑水肿、药物影响等有关。
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、水肿等有关。
5. 营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、消耗增加、消化吸收障碍等有关。
6. 焦虑/恐惧：与病情危重、环境陌生、担心预后等有关。
7. 潜在并发症：如呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓形成（DVT）、压疮、感染等。
四、护理目标
1. 患者气体交换得到改善，SpO₂维持在95%以上，呼吸平稳。
2. 患者组织灌注得到改善，血压、心率维持在正常范围，末梢循环良好。
3. 患者意识状态逐渐恢复，GCS评分提高或维持稳定。
4. 患者皮肤保持完整，无压疮发生。
5. 患者营养状况得到改善，体重维持稳定或增加，血清白蛋白、血红蛋白水平正常。
6. 患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。
7. 患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。
五、护理措施
（一）维持有效的气体交换
1. 密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每[1-2]小时记录1次。
2. 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物：
o 对于机械通气患者，按需进行吸痰，严格遵守无菌操作原则，吸痰前后给予高浓度吸氧。
o 对于自主呼吸患者，指导其有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入、胸部叩击等辅助排痰措施。
3. 合理设置机械通气参数，根据患者病情变化及时调整。
4. 给予患者合适的体位，如半坐卧位，以利于呼吸。
5. 遵医嘱给予抗感染、平喘、祛痰等药物治疗，并观察药物疗效和不良反应。
（二）改善组织灌注
1. 密切监测患者的血压、心率、中心静脉压、尿量等指标，每[15-30]分钟记录1次，及时发现休克的早期征象。
2. 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液，纠正休克引起的组织低灌注和缺氧。
3. 遵医嘱使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，严格控制药物的剂量和速度，密切观察药物的疗效和不良反应。
4. 注意保暖，避免患者受凉，以改善外周循环。
（三）促进意识恢复
1. 密切观察患者的意识状态、瞳孔变化及生命体征，每[1-2]小时记录1次。
2. 保持患者呼吸道通畅，防止窒息和误吸。
3. 遵医嘱给予脱水、降颅压、改善脑循环等药物治疗，并观察药物疗效和不良反应。
4. 给予患者适当的刺激，如呼唤患者姓名、播放患者熟悉的音乐等，促进意识恢复。
5. 做好安全防护，防止患者坠床、跌倒、抓伤等意外发生。
（四）预防皮肤完整性受损
1. 每[2]小时为患者翻身1次，按摩受压部位，避免局部长期受压。
2. 保持患者皮肤清洁、干燥，及时更换潮湿的床单、衣物。
3. 使用气垫床、减压垫等辅助器具，减轻局部压力。
4. 加强营养支持，改善患者的营养状况，增强皮肤的抵抗力。
5. 观察患者皮肤情况，如发现皮肤发红、破损等异常，及时报告医生并采取相应的护理措施。
（五）改善营养状况
1. 根据患者的病情和营养需求，制定合理的营养支持方案，如肠内营养、肠外营养或两者结合。
2. 对于能经口进食的患者，鼓励其进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。
3. 对于不能经口进食的患者，遵医嘱给予鼻饲或静脉营养支持，严格控制营养液的输注速度和温度，观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应。
4. 定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养支持的效果。
（六）缓解焦虑/恐惧情绪
1. 关心、安慰患者，鼓励患者表达自己的感受和需求。
2. 向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案和护理措施，减轻其对疾病的恐惧和担忧。
3. 为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少不良刺激。
4. 鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。
5. 必要时遵医嘱给予镇静、抗焦虑等药物治疗，并观察药物疗效和不良反应。
（七）预防并发症
1. 预防呼吸机相关性肺炎（VAP）：
o 严格遵守无菌操作原则，吸痰时戴无菌手套，使用一次性吸痰管。
o 定期更换呼吸机管道，一般每[7]天更换1次，如有污染及时更换。
o 保持患者口腔清洁，每日进行口腔护理[2-3]次。
o 抬高患者床头[30-45]度，防止胃内容物反流引起误吸。
o 遵医嘱定期进行痰培养和药敏试验，根据结果合理使用抗生素。
2. 预防深静脉血栓形成（DVT）：
o 评估患者发生DVT的风险，如高龄、肥胖、长期卧床、手术等。
o 鼓励患者早期活动，如翻身、肢体被动运动等。
o 遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素等，并观察有无出血倾向。
o 观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等异常，如发现异常及时报告医生。
3. 预防压疮：同“预防皮肤完整性受损”的护理措施。
4. 预防感染：
o 严格遵守无菌操作原则，各项操作前后洗手。
o 保持患者皮肤、黏膜清洁，防止感染。
o 定期更换引流袋，保持引流管通畅，防止逆行感染。
o 遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用抗生素引起菌群失调。
六、护理评价
1. 患者气体交换是否得到改善，SpO₂是否维持在95%以上，呼吸是否平稳。
2. 患者组织灌注是否得到改善，血压、心率是否维持在正常范围，末梢循环是否良好。
3. 患者意识状态是否逐渐恢复，GCS评分是否提高或维持稳定。
4. 患者皮肤是否保持完整，有无压疮发生。
5. 患者营养状况是否得到改善，体重是否维持稳定或增加，血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。
6. 患者焦虑/恐惧情绪是否减轻，是否能积极配合治疗和护理。
7. 患者有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。
七、护理记录单（示例）
日期时间
生命体征
意识状态
皮肤情况
管路情况
护理措施
病情变化
签名
[YYYY-MM-DD HH:MM]
T：[具体数值]℃，P：[具体数值]次/分，R：[具体数值]次/分，BP：[具体数值]mmHg，SpO₂：[具体数值]%
GCS：[具体数值]分，意识：[清醒/嗜睡等]
颜色：[正常/异常]，温度：[正常/异常]，完整性：[完整/有压疮等]
气管插管在位通畅，胃管在位通畅，尿管在位通畅
1. 翻身拍背，吸痰[具体数值]ml，痰液颜色[具体颜色]；2. 口腔护理1次；3. 静脉输液[具体药物]，速度[具体数值]滴/分
患者呼吸平稳，SpO₂维持在[具体数值]%以上
[护士签名]
[YYYY-MM-DD HH:MM]
T：[具体数值]℃，P：[具体数值]次/分，R：[具体数值]次/分，BP：[具体数值]mmHg，SpO₂：[具体数值]%
GCS：[具体数值]分，意识：[清醒/嗜睡等]
颜色：[正常/异常]，温度：[正常/异常]，完整性：[完整/有压疮等]
气管插管在位通畅，胃管在位通畅，尿管在位通畅
1. 遵医嘱调整呼吸机参数；2. 测量中心静脉压[具体数值]cmH₂O；3. 给予肠内营养[具体数值]ml，速度[具体数值]ml/h
患者血压略有下降，遵医嘱加快补液速度后血压回升
[护士签名]
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八、注意事项
1. 护理记录应及时、准确、客观、真实，避免涂改和伪造。
2. 护理措施应根据患者的病情变化及时调整，并在护理记录中体现。
3. 对于病情危重的患者，应增加护理记录的频次，如每[15-30]分钟记录1次。
4. 护理记录应使用医学术语，避免使用模糊、不确定的语言。
5. 护理记录应由护士本人签名，并注明日期和时间。
6. 护理记录应妥善保存，便于查阅和医疗纠纷的处理。
以上模板涵盖了重症患者个案护理记录的主要内容，护士可根据患者的具体病情和实际情况进行调整和补充。通过规范、详细的护理记录，能够为医生提供准确的病情信息，为患者的治疗和护理提供有力的支持，提高护理质量和患者的治愈率。