右侧张力性气胸护理措施.doc

右侧张力性气胸护理措施
一、病情观察与评估：护理的核心基础
右侧张力性气胸的病情进展迅速，持续、动态的病情观察是及时发现危机、调整护理方案的关键。护理人员需从生命体征、症状变化、辅助检查结果等多维度进行综合评估。
（一）生命体征监测
· 呼吸功能监测：密切关注呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度。患者常表现为进行性加重的呼吸困难，呼吸频率可高达30-40次/分，甚至出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。需持续监测血氧饱和度（SpO₂），目标维持在95%以上。
· 循环功能监测：监测心率、血压、脉压差及末梢循环。张力性气胸导致纵隔移位，压迫心脏大血管，初期可出现心率加快（>100次/分）、血压轻度升高；若未及时处理，病情进展可导致血压下降、脉压差减小、四肢湿冷、皮肤发绀等休克表现。
· 意识状态评估：意识状态是反映脑灌注和缺氧程度的敏感指标。需观察患者是否出现烦躁不安、嗜睡、谵妄甚至昏迷。
（二）症状与体征观察
· 胸痛与咳嗽：患者多主诉右侧突发剧烈胸痛，呈针刺样或刀割样，可放射至同侧肩背部或上腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。部分患者伴有刺激性干咳。
· 胸部体征：典型体征包括右侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱或消失；气管向左侧偏移（纵隔移位）；右侧语颤减弱或消失；叩诊呈鼓音；听诊右侧呼吸音减弱或消失。
· 皮下气肿：若气体经胸壁伤口或肺破口进入皮下组织，可在右侧胸壁、颈部、面部甚至上肢出现皮下气肿，触诊有握雪感或捻发感。严重时可蔓延至纵隔，形成纵隔气肿，压迫大血管和气管，加重病情。
（三）辅助检查结果解读
· 胸部X线/CT：这是确诊的金标准。X线可见右侧肺组织明显压缩（通常>30%），肺纹理消失，肺边缘呈弧形或分叶状阴影；纵隔和心脏向左侧明显移位；右侧膈肌下降、变平。CT检查能更清晰地显示肺压缩程度、肺破口位置、是否合并胸腔积液或其他肺部病变。
· 动脉血气分析：可了解患者缺氧和酸碱平衡紊乱情况。典型表现为PaO₂降低、PaCO₂正常或降低（因过度通气），严重时可出现呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。
二、紧急处理与急救配合：争分夺秒挽救生命
右侧张力性气胸属于临床急症，首要任务是迅速排气减压，缓解呼吸困难，避免呼吸循环衰竭。护理人员需熟练掌握急救流程，与医生密切配合。
（一）立即排气减压
· 紧急穿刺排气：在紧急情况下，若无条件立即行胸腔闭式引流，可迅速用粗针头（16-18G）在右侧锁骨中线第2肋间刺入胸腔，即刻有高压气体喷出，能有效缓解症状。为防止针头脱出或造成损伤，可将针头尾部连接一橡皮指套，指套末端剪一小口，制成活瓣状，使胸腔内高压气体能排出，而外界空气不能进入。
· 胸腔闭式引流术配合：这是张力性气胸的首选治疗方法。
o 术前准备：迅速备齐胸腔闭式引流装置（水封瓶、引流管、穿刺包等），协助患者取半卧位或坐位，暴露右侧胸部。
o 术中配合：严格执行无菌操作，协助医生进行局部麻醉、切开皮肤、分离皮下组织、置入引流管。当引流管置入胸腔后，可见大量气泡持续逸出。
o 固定与连接：妥善固定引流管，防止扭曲、受压或脱出。将引流管与水封瓶连接，确保水封瓶液面低于引流口平面60-100cm，以维持有效负压。
（二）维持有效呼吸功能
· 吸氧：立即给予高流量吸氧（4-6L/min），以提高血氧饱和度，改善组织缺氧。必要时可面罩吸氧或使用无创呼吸机辅助通气，但需注意避免过高的气道压力导致肺损伤或加重气胸。
· 体位护理：病情稳定后，协助患者取半坐卧位。此体位有利于呼吸、咳嗽排痰，减轻呼吸困难；同时利于胸腔引流，使积液或积气易于排出。
· 呼吸功能锻炼：在病情允许的情况下，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽和腹式呼吸训练，以促进肺复张，预防肺部感染。但需避免剧烈咳嗽和过度用力。
（三）循环支持与抗休克治疗
· 建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液（如生理盐水、平衡盐溶液），以扩充血容量，纠正休克。
· 血管活性药物应用：若经补液后血压仍不稳定，需遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素），并密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量和滴速。
· 保暖与体位：注意为患者保暖，避免受凉。若出现休克，应将患者置于中凹卧位（头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量，改善脑供血。
三、胸腔闭式引流的护理：确保引流有效性
胸腔闭式引流是治疗右侧张力性气胸的关键措施，其护理质量直接影响治疗效果和患者预后。
（一）保持引流系统密闭与通畅
· 严格无菌与密闭：引流装置必须保持绝对密闭，防止空气进入胸腔。检查引流管各连接处（如引流管与水封瓶、水封瓶与负压吸引器）是否紧密，有无松动或漏气。若怀疑漏气，可在连接处涂抹肥皂水，观察有无气泡产生。
· 妥善固定引流管：引流管应妥善固定于胸壁，防止牵拉、扭曲或脱出。引流管长度要适宜（一般为100cm左右），以患者翻身或活动时不产生过大张力为宜。
· 保持引流通畅：
o 体位与活动：鼓励患者适当床上活动或下床行走，但需避免引流管受压、打折。
o 挤压引流管：定时（每1-2小时）由近心端向远心端挤压引流管，防止血凝块或分泌物堵塞。挤压时动作要轻柔、缓慢，避免过度用力导致引流管损伤或引流液逆流。
o 观察引流情况：密切观察引流液的颜色、性质、量及气泡逸出情况。张力性气胸初期，水封瓶中可见大量气泡持续逸出；随着肺组织复张，气泡逸出逐渐减少直至消失。若突然出现大量气泡或气泡逸出突然停止，均提示可能存在异常（如肺破口扩大或引流管堵塞），需及时报告医生。
（二）引流装置的护理
· 水封瓶的管理：
o 液面观察：水封瓶内生理盐水液面应保持在刻度线以下1-2cm。若液面过低，需及时补充生理盐水；若液面过高，可导致引流不畅。
o 波动观察：正常情况下，水封瓶内的液面会随患者呼吸上下波动（波动范围约4-6cm）。若波动消失，可能提示引流管堵塞、肺已完全复张或引流管脱出。
o 更换与清洁：严格遵守无菌操作原则，定期（一般每24-48小时）更换引流装置。更换时需先双重夹闭引流管，防止空气进入胸腔，待新装置连接完毕后再松开。
· 负压吸引的应用：若肺复张不良，可遵医嘱连接负压吸引装置。负压吸引压力一般调节为-10至-20cmH₂O。需密切观察患者反应，避免负压过大导致肺损伤。
（三）拔管指征与护理
· 拔管指征：
1. 患者呼吸困难症状消失，生命体征平稳。
2. 胸部X线/CT检查显示右侧肺组织完全复张，无明显气胸征象。
3. 水封瓶中无气泡逸出，引流液量明显减少（24小时引流量<50ml）。
4. 夹闭引流管24小时后，患者无不适症状，复查胸片无异常。
· 拔管护理：
1. 拔管前：向患者解释拔管过程和注意事项，减轻其焦虑。
2. 拔管时：协助患者取半坐卧位或坐位，深吸气后屏气，医生迅速拔出引流管，立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖伤口并加压包扎。
3. 拔管后：密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、胸痛等症状；检查伤口有无渗血、渗液或皮下气肿。若出现异常，需及时报告医生处理。
四、基础护理与并发症预防：提升护理质量
在积极治疗的同时，加强基础护理，预防并发症，是促进患者康复的重要保障。
（一）体位与活动指导
· 体位护理：术后早期以半坐卧位为主，以利于呼吸和引流。病情稳定后，可鼓励患者适当床上活动（如翻身、四肢活动），逐渐过渡到下床活动。但需避免剧烈运动、过度用力或屏气动作（如咳嗽、排便时），以防肺再次破裂。
· 活动原则：遵循循序渐进的原则，从短时间、小范围活动开始，逐渐增加活动量和活动时间。活动时需有人陪伴，防止跌倒。
（二）呼吸道管理
· 有效咳嗽与咳痰：指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽），以排出气道内分泌物，预防肺部感染。咳嗽时可协助患者按压胸壁伤口，以减轻疼痛。
· 雾化吸入：对于痰液黏稠不易咳出者，可遵医嘱给予雾化吸入（如生理盐水、氨溴索等），以稀释痰液，促进排痰。
· 胸部物理治疗：必要时可进行胸部叩击、震颤等物理治疗，协助排痰。但需注意避免在引流管周围或伤口处进行。
（三）疼痛管理
· 评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）或面部表情评分法（FPS-R）定期评估患者疼痛程度。
· 疼痛干预措施：
o 药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物（如非甾体类抗炎药、阿片类药物），并观察用药效果和不良反应。
o 非药物止痛：指导患者采取放松疗法（如深呼吸、听音乐、冥想）、分散注意力等方法缓解疼痛。
o 舒适护理：保持病室安静、整洁、温湿度适宜，为患者创造良好的休息环境。协助患者采取舒适体位，避免压迫伤口。
（四）并发症的观察与护理
· 复发性气胸：这是最常见的并发症。需密切观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状复发。指导患者避免诱发因素（如剧烈运动、咳嗽、提重物），定期复查胸片。
· 肺部感染：由于患者卧床、活动减少、呼吸道分泌物排出不畅，易发生肺部感染。需加强呼吸道管理，遵医嘱合理使用抗生素，监测体温及血常规变化。
· 胸腔内出血：若引流液颜色鲜红、量多（每小时>100ml，持续3小时以上），提示可能存在胸腔内出血。需立即报告医生，做好输血、手术准备。
· 纵隔气肿与皮下气肿：若发现患者颈部、面部或胸壁出现皮下气肿，或出现呼吸困难加重、声音嘶哑、吞咽困难等症状，需警惕纵隔气肿。应立即报告医生，必要时行纵隔切开引流。
五、心理护理与健康教育：促进全面康复
右侧张力性气胸起病急、病情重，患者常因突发的呼吸困难、剧烈胸痛而产生恐惧、焦虑等不良情绪。同时，患者对疾病的认知不足也可能影响治疗依从性和康复效果。
（一）心理护理
· 建立信任关系：护理人员应态度亲切、语言温和，以专业的素养和娴熟的技术赢得患者信任。
· 情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。向患者及家属解释病情、治疗方案和预后，帮助其树立战胜疾病的信心。
· 环境营造：保持病室安静、舒适，减少不良刺激。可适当安排家属陪伴，给予患者情感支持。
（二）健康教育
· 疾病知识宣教：向患者及家属讲解右侧张力性气胸的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认知水平。
· 自我护理指导：
o 休息与活动：出院后需保证充足的休息，避免劳累。3个月内避免剧烈运动、重体力劳动、屏气动作（如用力排便、咳嗽、打喷嚏时尽量轻柔）。
o 呼吸道管理：注意保暖，预防感冒。戒烟，避免吸入刺激性气体。指导患者进行呼吸功能锻炼（如腹式呼吸、缩唇呼吸），以增强肺功能。
o 饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。保持大便通畅，避免用力排便。
· 出院后随访：告知患者出院后需定期复查胸片（一般出院后1个月、3个月）。若出现呼吸困难、胸痛、咳嗽加重等不适症状，应立即就医。
六、护理记录与交接班：保障护理连续性
· 护理记录：护理记录应及时、准确、客观、完整。内容包括患者的生命体征、症状体征变化、引流情况（引流液的颜色、性质、量，气泡逸出情况）、治疗措施、用药效果、患者的心理状态及护理措施等。
· 交接班：严格执行床边交接班制度。重点交接患者的病情变化、引流装置的情况（是否通畅、有无漏气、液面高度）、特殊治疗及护理措施、患者的心理状态等，确保护理工作的连续性和安全性。
右侧张力性气胸的护理是一项系统而复杂的工作，需要护理人员具备扎实的专业知识、敏锐的观察力、娴熟的急救技能和高度的责任心。通过全面的病情观察、及时的紧急处理、精心的胸腔闭式引流护理、细致的基础护理、有效的心理干预和全面的健康教育，才能最大限度地提高治疗效果，减少并发症，促进患者早日康复。