急性冠脉综合征的相关知识讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠脉综合征的相关知识,解剖,目录,定义,因冠状动脉粥样斑块,急性破裂,，释放大量促凝物质（脂质、组织因子等）通过内源性和外源性凝血途径，继发,完全或不完全,闭塞性血栓形成，使,心肌发生缺血或不同程度坏死,的一组临床综合征。包括,UA,、,STEMI,、,NSTEMI,。,UA,不稳定型心绞痛的定义根据以下3个病史特征做出：在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛(更重、持续时间更长或更频繁)。,新出现的心绞痛，通常在1个月内，由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。,在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。,CHD,的病理生理（本质）,稳定斑块,冠脉慢性狭窄或闭塞,劳力性,AP,、心衰,（机械堵塞）（,70%-100%,）,冠脉粥样硬化,（冠脉斑块）,不稳定斑块,斑块破裂,（易损斑块）,（血栓形成）,狭窄或闭塞,冠脉“急性”,狭窄或闭塞,ACS,的病理生理（本质）,冠脉易损斑块,斑块破裂,（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）,血小板粘附,聚集、释放反应,冠脉“急性”痉挛,+,狭窄或闭塞,血栓形成,ACS,（,SCD,，,UA,，,AMI,）,The“Vulnerable Plaque”Paradigm,（,易损斑块的特征）,Non-vulnerable plaque,(,非易损斑块),纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。,Vulnerable Plaque,（,易损斑块）,富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。,ACS,主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂,血栓形成,炎症,细胞,少量平滑肌,细胞,激活的巨噬细胞,血栓,ACS,的病理生理基础,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS,无持续,ST,段抬高,ACS,伴持续,ST,段抬高,UA and NSTEMI:Pathophysiology,Ruptured plaque with non occlusive thrombus,13,冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片,致命,性血栓,斑块,破裂处,形成血栓,的脂质核心,胶原,纤维帽,分类,急性冠脉综合征(,ACS),：,不稳定型心绞痛（,UA,）,非,ST,段抬高心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高心肌梗死,(STEMI),Acute Coronary Syndromes,1.41 million hospital admissions for ACS in 2010,Heart Disease and Stroke Statistics 20014 Update.Circulation.2014;129:e28e292.,NSTEMI(troponin+),STEMI,22%,NSTEMI,(biomarker+),50%,Unstable angina,28%,NSTE-ACS,诊断,1.,临床表现,2.,心电图,3.,心肌酶学及心肌坏死标志物,临床表现,典型表现,为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。,部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,临床表现,不典型表现有:,牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。,心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法；,对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在10,min,内,完成临床,检查,，描记18导联心电图进行分析,Normal heart rhythm,Acute myocardial infarction,心电图,动态性改变,STEMI:,超急性期,起病数小时内 无,/,高大,T,波,急性期,数小时,2,天内,ST,段弓背向上抬高 单相曲线,病理性,Q,波,亚急性期,数日,2,周左右,ST,段逐渐回到基线,T,波平坦或倒置,陈旧期,数周数月,“,冠状,T,”,形成，多数,Q,波永久存在。,心电图分期,超急期(早期),T,波高尖,ST,段斜向性上升,急性心肌梗死的心电图分期,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V1,V2,V3,V4,V5,V6,下壁心肌梗死超急期,急性心肌梗死的心电图分期,急性期,Q,波或,QS,波出现,ST,段抬高,T,波下降,V1,V2,V3,V4,V5,V6,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,广泛前壁心肌梗死急性期,下壁、右室心梗急性期,亚急性期（演变期）,坏死,Q,波不变,ST,段抬高或位于基线,T,波倒置,急性心肌梗死的心电图分期,V1,V2,V3,V4,V5,V6,陈旧期（恢复期）,残留坏死,Q,波,ST,段位于基线,T,波倒置或直立,急性心肌梗死的心电图分期,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,陈旧性前间壁心梗,AMI,心电图演变小 结,四个期,超急性期,MI,急性,MI,亚急性,MI,陈旧性,MI,NSTEMI:,ST,段普遍性压低,T,波倒置,多数不出现,Q,波,ST-T,改变持续存在,1,2,天以上,心电图表现,一般化验检查：,白细胞 血沉,CRP,血心肌坏死标志物增高：,肌红蛋白,CK-MB,TnI/TnT,实验室检查,实验室检查,肌钙蛋白,I/T,：,首选检查项目，特异性高。发病,6,小时内阴性者，再过,6,小时复查。,CK-MB,：,CK-MB,至少,1,次超过正常上限值,2,倍有诊断意义,CK-MB,的改变呈动态升高后回落的过程，如持续增高而无动态变化，多提示其增高为非心脏因素造成,增高幅度用来判断心肌梗死面积大小，以及酶峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功。,附表,AMI,的血清心肌标记物及其检测时间,注：,CK,：肌酸激酶；,CK-MB,：肌酸激酶同工酶,ACS,的临床分型,ACS,ST,段持续抬高的,ACS,无,ST,段抬高的,ACS,cTnT(cTnI)0.1g/L,或,CK-MB,正常上限的2倍,cTnT(cTnI)0.1g/L,或,CK-MB 180/110mm Hg),或慢性严重高血压病史,;,目前正在使用治疗剂量的抗凝药,国际标准化比率,(INR)2,3 ,已知的出血倾向,;,近期,(2,4,周,),创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间,(10min),的心肺复苏,;,近期,(3,周,),外科大手术,;,近期,(2,周,),在不能压迫部位的大血管穿刺,;,曾使用链激酶,(,尤其,5d,2,年内使用者,),或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶,妊娠,;,活动性消化性溃疡。,溶栓剂分类,第一代：,尿激酶,(UK),链激酶,(SK),第二代：,重组组织型纤溶酶原激活剂,（,rt,PA,）,第三代：,t-PA,衍生物如,r-PA,（瑞替普酶）、,n-PA,（兰替普酶）、,TNK-tPA,（替耐普酶）,目前国内临床使用只有三种溶栓药：,UK,、,r-SK,和,r-tPA,尿激酶,(UK),：,150-200,万,U 30min,内滴入，,6h,后测,APTT50%,或恢复至等电位,血清心肌酶,CK-MB,峰值提前至发病后,14h,以内,2h,内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）,具备上述,4,项中,2,项或以上者考虑血管再通，但第,2,、,3,两项组合不能判断为再通,。,直接指征：,冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流,出血：,最常见并发症,。,轻度出血,:,皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等；,重度出血,:,大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。上消化道出血,1-2,；,危及生命部位的出血,:,颅内出血,0.4-1.2%,；（,SK,：,0.1-0.4%,tPA,家族,:0.6-1.2%,，,2,3,倍于前者）,过敏：,SK,常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；,低血压,：,SK,、,rSK,多见，也可能是下、后壁,AMI,的再灌注所致。,溶栓并发症,外科搭桥手术,抗栓治疗,（一）抗血小板治疗,1,、,阿司匹林：,通过抑制血小板环氧化酶使血栓素,A2,合成减少，达到抗血小板聚集的作用。,无禁忌症的,STEMI,患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林,300mg,（,I,B,），继以,75-100mg/d,长期维持（,I,A,）。,2,、,氯吡格雷：,干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。,STEMI,直接,PCI,患者应给氯吡格雷,600mg,负荷量，以后,75mg/,次，,qd,，至少,12,个月（,I,A,）；,静脉溶栓患者，年龄,75,岁，则氯吡格雷,75mg,，以后,75mg/d,维持,12,个月。（,I,A,）,抗栓治疗,（二）抗凝治疗,静脉溶栓治疗患者至少接受,48,小时抗凝治疗（最多,8,天或血运重建）,低分子肝素,1ml,q12h,皮下,其他药物治疗,（一）、抗心肌缺血,1.,受体阻滞剂：有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对减低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌症患者在发病,24h,内常规口服。,2.,硝酸脂类：用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。,3.,该拮抗剂：不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。,其他药物治疗,（二）其他治疗：,1.ACEI,和,ARB,：影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心衰的发生，降低死亡率。,无禁忌症的,STEMI,均应给予,ACEI,长期治疗。,2.,醛固酮受体拮抗剂：在,ACEI,治疗基础上，有心功能不全或糖尿病的患者,3.,他汀类：除调脂外，还有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集功效。无禁忌症患者入院后尽早开始治疗，无需考虑胆固醇水平。,UA,及,NSTEMI,治疗,1,、,不溶栓,2,、治疗同,STEMI,因为溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是溶血小板。由ST段抬高的心梗多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，在早期可以进行溶栓治疗；而非ST段抬高的心梗多为未完全闭塞的血管病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的，反而会激活凝血机制，使病情恶化。,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为,A,、,B,、,C,、,D,、,E,为符号的,5,个方面：,A,Aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,Anti,anginals,抗心绞痛硝酸类制剂,B,Betaloe,预防心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure,控制好血压,C,Cholesterol,控制血脂水平,Cigarette,戒烟,D,Diet,控制饮食,Diabetes,治疗糖尿病,E,Education,普及有关冠心病的教育（患者和家属）,Exercise,鼓励有计划、适当的运动锻炼,缺血性胸痛患者,入院时血液检查三个项目,NT-proBNP,Tn-I,D-,二聚体,鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度,10,min,内完成,评价初始18导联心电图,心电图高度怀疑缺血,（ST,段下移，,T,波倒置）,入 院,开始抗缺血治疗,ST,段抬高或新发,左束支传导阻滞,评价溶栓的禁忌症,开始再灌注治疗,目标：30,min,内开始溶栓或90,min,内开始作急诊,PTCA,正常或非特,征性心电图,有无缺血/梗死证据,在急诊科继续观察、评价,和治疗、床旁监测：,血清心肌标志物浓度,考虑做二维超声心动图,有,入院,无,出院,观察,若出现,ST,段抬高、则开始再灌注治疗,12-24,h,The end,thank you!,