急性呼吸窘迫综合征ARDS诊疗标准PPT.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,急性呼吸窘迫综合征ARDS诊疗标准,ARDS,理解,ARDS,是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损，产生间质性水肿及肺泡水肿，并在肺泡表面形成透明膜，进展为肺纤维化。,这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。,产生一系列临床症状，如呼吸急促、呼吸窘迫、,顽固性低氧血症、进行性低氧血症等。,最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡,-,毛细,血管屏障的破坏及透明膜的形成，但在临床上,无法做到这点,ARDS,理解,20,世纪,70,80,年代初期，人们根据,Ashbaugh,等病例报告，认为,ARDS,至少应包括以下几个方面,:(1),严重呼吸困难、呼吸急促,;,(2),顽固性低氧血症，吸氧不能纠正,;,(3),肺顺应性下降,;,(4),胸片示弥散性肺泡浸润影,;,(5),尸检时肺部充血、不张，间质及肺泡出血及水肿，,肺透明膜形成。这一标准为最原始的标准,=,无确切数值，临床难以诊断,ARDS,介绍,ARDS,理解,AECC,中两肺浸润影指肺水肿，包括轻度 小叶性肺水肿 须避免待全肺呈 大白肺 时才诊断肺水肿，我国多数单位有这种倾向，大白肺 时方诊断为时已晚，已延误抢救时机。,据国外统计,ARDS,患者胸片呈现 大白肺改变的，大约只占,10%,故当,pa(O2)/FiO2,300 mmHg,时即须注意胸片有无渗出影，只要两侧均有渗出影，就应高度怀疑,ALI,，若,pa(O2)/FiO2,200 mmHg,，须高度怀疑,ARDS,。,若能确诊胸片渗出影为肺水肿，则可确诊,ALI/ARDS,肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验，不同的医师阅片结果往往会出现差异,ARDS,理解,机械通气仍是,ARDS,最常用和最有效的手段，自呼吸机应用于,ARDS,后，使其死亡率由最初的,90%,降至,70%,左右，辅以其他的治疗措施可使死亡率降至,50%,以下。,2005,年全国小儿流行病学协作组调查研究表明：,ARDS,患病率,1.42%(,占,PICU),，病死率为,62.9%,ARDS,理解,近年来，全球应用 AECC ALI/ARDS 诊断标准进行了,大量的临床研究，尤其是北美 ARDS 协作网进行了大量,的研究，如,：,1,、小潮气量研究,、,2,、保守补液研究,3,、高,PEEP 研究,4,、肺复张研究,5,、糖皮质激素研究,19均由,该协作网进行，他们均采用 AECC ALI/ARDS 诊断标准进行研究，有效推动了 ARDS 救治技术的进步,AECC-ARDS,有关质疑,急性发病的呼吸衰竭,-,时限？,ALI,的标准可能使临床医师理解错误,回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性,肺泡损伤，按照标准，其敏感性为,75%，,特异性为,84%,按照严格标准每日观察，（双肺侵润,病变）其敏感性为,84%，,特异性为,51%,ARDS,有待完善,AECC-ARDS,有关质疑,氧合指数,胸片,PAWP,氧合指数（,PaO2/FiO2）,可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是,PEEP。,胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解,可能不一致,PAWP,典型的,ARDS,患者可因胸膜,压高或快速的,液体,复苏而使,PAWP,增加,概 述,2012,年柏林关于,ARDS,的定义（诊断标准）对以前的,ARDS,的诊断标准作了一定的修改和补充。,会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。,文章发表：,Intensive Care Med(2012)38:1573-1582,柏林,ARDS,诊断标准制定原则,柏林,ARDS,的概念,ARDS,是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）,引起,ARDS,的危险因素,柏林,ARDS,的诊断标准,时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新,/,加,重的呼吸系统症状,胸部影像,a,双肺透光度减弱,-,不能完全用肺内液体漏出，大叶,/,肺不,张，或结节病变解释的,肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；,在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：,心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿,氧合状态,b,轻 度,中 度 重 度,200,PaO2/FiO2300 with,100,PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2,100 with,PEEP or CPAP,5cmH20,c,PEEP,5cmH20,PEEP,5cmH20,a,胸片或,CT b,如海拔高高超过,1,千米要做校正,PaO2/FiO2,（大气压,/760）c,轻型病人可考虑无创通气,柏林,2012-ARDS,的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度,ARDS,中度,ARDS,轻度,ARDS,低潮气量通气,无创通气,低,-,中等水平,PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平,PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除,CO,2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2,氧合指数,柏林,ARDS,的概念,应用新标准的,ARDS,分度对上述病例进行系统分析发现，,ARDS,病死率,轻度为,27%(95%CI,为,24%,30%),，中度为,32%(95%CI,为,29%,34%),，重度为,45%(95%CI,为,42%,48%),，三者比较差异有统计学意义,(P,0,001),经与,AECC,标准进行统计学分析发现，,新标准对于预测,ARDS,病死率具有更高的有效度，故获得了欧美危重病学界的一致认可，也为制定以循证医学为基础 更加精准的严重疾病综合征提供了新的模式,柏林,ARDS,讨论最后未采用的议题,氧合状态的评定,最小,FiO2,的界定；,SpO2/FiO2,；较高水平的,PEEP,的界定,影像学检查,肺部,CT；,胸片透光度减低区域,3-4,象限；,电子阻抗扫描,；,水肿原因的检查,肺血管外液体的测量；炎性标记物（,IL-6,等）；基因标记物,肺动力学检查,胸膜压；肺内死腔；呼吸系统顺应性；每分通气量,病理学检查,肺活检弥漫性肺泡损伤的特征,儿科,ARDS,标准的应用与修正,儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准，事实上，从 1994 年美国 AECC ARDS 标准开始，ARDS 诊断已经考虑到了儿科因素，但儿科确有自己的特征,。,美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿 ALI/ARDS 的临床多中心研究，他们对 AECC ALI/ARDS 诊断标准作了修订并应用于临床研究，该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱 和 度(SpO2)与 FiO2 比 值(SpO2/FiO2)来 替 代pa(O2)/FiO2,。,pa(O2)/FiO2,，,儿科,ARDS,标准的应用与修正,具体如下,:,(1),低氧血症急性起病,;,(2),胸片示两肺浸润影,;,(3),无充血性心力衰竭证据,;,(4),持续低氧血症，,ALI:pa(O2)/FiO2 300 mmHg,，或当,SpO2,低于,98%,时，,SpO2/FiO2 315 mmHg;ARDS:pa(O2)/FiO2200 mmHg,，或当,SpO2,低于,98%,时，,SpO2/FiO2 235mmHg,儿科,ARDS,标准的应用与修正,Thomas 等23通过对255 例肺部疾病患儿进行研究，,应用公式:氧合指数=(FiO2 平均呼吸道压 100)/pa(O2)，提出氧饱和度指数=(FiO2 平均呼吸道压 100)/SpO，并应用 AECC ARDS 标准作参照，,研究发现,：,1,、当,SpO2/FiO2,253,时，可作为,ALI,的氧合诊断标,准，,212,时，可作为,ARDS,的氧合诊断标准,;,2,、当氧合指数,5,3,时，可作为,ALI,的氧合诊断标准，,8,1,时，可作为,ARDS,的氧合诊断标准,;,当氧饱和度指,数,6,1,时，可作为,ALI,的氧合诊断标准，,7,8,时，可作为,ARDS,的氧合诊断标准,小 结,按照,PaO2/FiO2,分型,取消,PAWP,指标,确定,PEEP,数值,界定,ARDS,的,时限,ESICM,ARDS,谢 谢,