运动试验并发症.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,运动试验并发症及处理原则,心脏负荷试验,运动负荷：运动心电图,运动核素,药物负荷,：（,药物包括多巴酚丁胺、潘,生丁、腺苷等）。,负荷心电图,负荷心电图,+,超声心动图,负荷心电图,+,核素,-,运动核素,运动试验的临床应用,（一）,诊断目的：,帮助诊断胸痛原因；,早期检出高危人群中的冠心病；,早期检出高血压；,了解运动引起的心律失常；,了解各种和运动有关症状（如胸闷、心悸）的原因；,鉴别多支冠脉病变中的罪犯血管；,鉴别冠状动脉再血管化后再狭窄；,鉴别心肌梗死后有无存活心肌。,特殊工作人群（火车司机、飞行员、宇航员等）的检查。,运动试验的临床应用,（二）研究目的,评估抗心律失常药物的疗效；,评估治疗冠心病药物的疗效；,评估冠状动脉再血管化的疗效；,运动试验的临床应用,（三）评估目的,评估冠心病的预后；,检出冠心病的高危病人，筛选应该进行冠脉造影及介入治疗的病人；,评估冠心病药物及再血管化治疗效果；,评估心肌梗死病人的预后；,评估冠心病缺血阈值、冠脉储备及心功能。,评估冠心病高危的外科手术病人是否能够承受手术治疗。,运动试验的临床应用,（四）康复治疗,制定心肌梗死后病人运动处方；,制定心绞痛病人治疗后运动处方；,制定其它心血管病人的康复治疗。,肌肉运动危险性,等长运动,心血管病人容易发生肺水肿、严重心律失常、急性心肌梗死及猝死，尽量避免这种运动形式。,等张运动,最符合人体的生理条件，是健康人和心血管病人宜采用的运动形式。,等张运动的心血管反应,心率反应,随运动量增大而增加,-,心脏的变时性储备；,影响因素：年龄、身体条件、健康状态、血容量以及环境影响；,每增加,10,岁心率降低,5,7,次,/,分。,等张运动的心血管反应,血压反应,运动量的增加，收缩压成比例上升；,收缩压反映心肌收缩力,-,心肌收缩力储备；,收缩压：正常人平均,1.0kPa/MET,，,1.6kPa/MET-,高血压反应,低于,0.47kPa/MET-,低血压反应；,极量运动试验：收缩压平均增加,8.8kPa,；,舒张压一般不增加；,1.33kPa-,高血压反应。,运动对心脏射血功能的影响,成人极量运动时心输出量可由,5L/min,上升到,25L/min,。,静息状态回心血量为,120ml,，每搏输出量,70ml,，射血分数,58%,。,运动时回心血量可达,160ml,，每搏输出量,130ml,，射血分数,84%,。,运动试验的禁忌证,绝对禁忌证,急性心肌梗死（,3,5d,）；,不稳定型心绞痛；,严重且未被控制的引起症状或血流动力学异常的心源 性心律失常；,急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎；,严重症状的主动脉瓣或瓣下狭窄；,未被控制的心力衰竭；,严重高血压或低血压；,急性肺栓塞或肺梗塞；,运动引起加重或影响运动的非心源性疾病（如感染、肾功不全、甲亢）；,下肢栓塞；,患者不愿意。,运动试验的禁忌证,相对禁忌证,左主干狭窄；,中度狭窄的瓣膜疾病；,严重贫血；,明显高血压或肺动脉高压；,心动过速或心动过缓；,高度房室传导阻滞；,洋地黄用药期或中毒；,电解质紊乱；,饮酒后、镇静止痛药、雌激素等药物作用；,预激综合征；,频发室性早搏。,运动试验分类,极量运动试验,运动量，氧耗量平行，氧耗量达到最大时，增加运动量，氧耗量不再增加,-,极量运动；,精疲力竭,-,极量运动，心率,-,最大平均值。,运动试验分类,次极量运动试验,极量运动的,85,90,，最大氧耗量的,85,90,；,最大心率的,85,90,时为次极量运动,-,目标心率；,目标心率公式：目标心率,190,年龄（年）。,运动试验分类,症状限制性运动试验,出现严重症状或体征作为终止运动指标，血压下降、严重心律失常、呼吸困难、头晕眼花、步态不稳等；,冠心病：严重心肌缺血,-,中止运动；,最常用的运动心电图试验。,症状限制性运动试验的终止指标,普通病人,达到目标心率；,出现进行性加重的心绞痛；,出现,ST,段水平型或下斜型下降,1.5mm,或,ST,段抬高,1mm,；,出现恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动、,R-on-T,、室上性心动过速、频发多源室早；,收缩压不升或降低超过,10mmHg,；,血压过高超过,220mmHg,；,明显症状和体征：呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；,运动引起室内阻滞；,病人要求；,急性心肌梗死；,仪器故障，出现无法监测血压和心电图。,症状限制性运动试验的终止指标,心肌梗死后,达到目标心率；,病人要求；,明显症状和体征：呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、疲劳、胸痛、中枢神经系统症状等；,出现恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动、,RonT,、室上性心动过速、房颤、频发多源室早；,最大心率,120bpm,（应用,受体阻滞剂者,110bpm,）；,运动时血压低于静息时血压；,心率对于运动反应不良；,ST,段下降,2mm,或抬高,1mm,；,运动引起室内传导阻滞。,运动试验的并发症,心源性,心动过缓,窦性心动过缓；,房室传导阻滞；,室性逸搏心律,心脏停搏；,猝死（室性心动过速和心室颤动）；,急性心肌梗死；,急性左心力衰竭；,低血压或休克。,非心源性,骨骼肌损伤；,持续数日的过度疲劳；,头晕；,晕厥；,全身疼痛。,运动试验前准备工作,病人：检查的必要性和危险性、检查过程、检查的安全性，签署知情同意书；,病史、体格检查及,12,导联心电图，有无运动试验的禁忌证；,术前,2,小时禁食，禁烟酒；,术前停用用,受体阻滞剂、洋地黄类药物至少,3,4,个半衰期（,1224,小时）；,急救设备，急救药物；,临床医师和技术人员要密切配合。,运动过程中可能出现的情况,头晕、苍白及皮肤湿冷：,皮肤湿冷、苍白,-,循环不良，严重者,-,头晕、血压下降及,ST,段改变；,神态淡漠，意识混乱，步态蹒跚,-,心排血量低,-,大脑供血不足，立即中止试验，监测血压；,低血糖反应、虚脱。,运动过程中可能出现的情况,心绞痛,胸闷不适与心绞痛；,心绞痛,-,中止试验；,典型症状加上心电图,ST,段的改变（水平型或下斜型下移）。,运动过程中可能出现的情况,呼吸困难和疲劳,呼吸困难及疲劳是常见的；,低负荷量或低心率时出现明显呼吸困难或疲劳,-,心功能不全。,运动过程中可能出现的情况,跛行、下肢关节疼痛,跛行或下肢关节疼痛,-,动脉粥样硬化或糖尿病；,下肢末端皮肤苍白、变冷,-,中止试验。,运动过程中可能出现的情况,查体,奔马律和心前区抬举样搏动,-,左室功能不全，中止试验；,新出现的二尖瓣关闭不全的杂音,-,乳头肌功能不全所造成的，中止试验。,运动引起心律失常的病理生理,运动诱发心律失常,-,交感神经张力增高，心肌氧需增加；,外周小动脉扩张，静脉回流减少，心输出量减少，心率快时冠脉灌注减少；,交感神经张力高刺激异位浦氏纤维起搏点活动，加快其动作电位四相除极，自律性增加；,交感神经兴奋而迷走神经反射减弱，窦性心律增快产生对异位心律的超速抑制。,运动引起心律失常,窦性心律失常,窦性心动过速,-,正常反应，运动负荷增加心率越快；,窦房阻滞或窦性静止,-,窦房结功能不全；,窦性心动过缓,-,窦房结缺血。,运动引起心律失常,窦性静止,-,严重心肌缺血的心脏病人；,窦房结功能：静息,ECG,示窦性心动过缓，运动试验心率反应正常,-,运动员迷走神经占优势。,运动引起心律失常,房性心律失常,房早、房速、房扑和房颤；,风心病、高心病、甲亢、预激综合征、心肌病、心功能不全。,运动引起心律失常,房室阻滞,服用地高辛、普罗帕酮或心肌炎；,度,型和,度,型房室阻滞,-,频率依赖性的，严重传导系统疾患，终止试验；,运动引起心律失常,交界性心律失常,交界性早搏和交界性心动过速；,很难与房早和房速相鉴别，故通称室上性早搏或室上性心动过速。,预激综合症,运动引起心律失常,室性心律失常,室搏，室速或室颤；,室性早搏不一定是心肌缺血；,室早的级别越高、出现时间越早,-,病变越重或预后越差；,室速：冠心病和其它器质性心脏病；,运动引起心律失常,室性心律失常,多形性室速、右室源性室速和分支型室速,-,交感神经张力增高或触发机制；,室颤的发生率较低；,心肌梗死后室颤发生率有所增高；,心室颤动：严重冠脉病变，正常人；,心室颤动：运动后，运动中。,运动引起心律失常,室性早搏,年龄及心脏异常,猝死家族、心肌病、心脏瓣膜病、严重心肌缺血；,正常人，冠心病；,正常人很少出现多形、成对的室早或室速；,心率加快时心室的不应期即延长，异常冲动的传导受阻，无心脏病证据的年轻人有室性早搏，运动后室性早搏消失；,运动后恢复期的室性早搏一般没有意义。,运动引起心律失常,室内阻滞,室内阻滞，运动前存在的室内阻滞可在运动中消失，运动诱发频率依赖性室内阻滞，之后可能在静息状态出现慢性阻滞；,左束支阻滞,-,难以评价心肌缺血；,125,次,/,分以下时出现左束支阻滞伴典型心绞痛者冠心病相关；,大于,125,次,/,分时出现左束支阻滞,-,冠脉正常；,左束支阻滞在运动中可正常化；,左或右束支阻滞、左前、左后分支阻滞或双束支阻滞。,运动引起心律失常预后,静息时有室性早搏，运动时早搏增多,-,冠脉病变；,多源、频发、成串或呈联律的室性早搏,-,死亡率增加；,运动后室性早搏,-,良性；,冠心病的室早多起源于室间隔或左室，常被轻微运动所诱发；运动诱发心绞痛发作，同时出现严重室性心律失常，即使无,ST,段的改变也应视为存在心肌缺血。,运动引起心律失常原因,服用利尿剂、地高辛等时，运动可诱发心律失常；,咖啡因或饮酒可加重心律失常；,运动增加心肌氧需,诱发冠心病人心肌缺血，随之出现心律失常；,心内膜下心肌缺血,(ST,段压低,),不如透壁性心肌缺血,(ST,段抬高,),更易发生心律失常,.,运动引起晕厥,剧烈体力运动时血液中儿茶酚胺过度分泌，刺激心脏,受体，使心肌收缩力增强和血管收缩，左心室处于高收缩状态刺激左心室内的压力感受器，过强的刺激信号传至延髓的心血管调节中枢，一旦运动终止引起反射性交感神经活动减弱，迷走神经活性增强，继而引起心血管抑制而发生晕厥。,运动引起急性心肌梗死,急性心肌梗死的发生率约为万分之一，见于不稳定型心绞痛患者。,急性心肌梗死，急诊,PCI,手术。,运动引起急性前壁导联,ST,段损伤型抬高前降支病变,男性,49,岁,不稳定心绞痛,运动,7:50,开始,2,、,3,导联,8:23,时,1-4,导联,ST,段迅速抬高,终止运动,0:50,时,ST,段抬高达,0.151.0mv.,终止运动,1:502:50,时,ST,段回落,但,2-4,导联,T,波异常高尖,结束运动,8:50ST-T,恢复原状,.,冠状动脉造影前降支分出第一对角支后狭窄,80%.,运动引起,T,波高尖,运动引起心肌梗死并室早,运动试验中出现情况如何处理,室速或室颤,室速发生率约为,0.10.3,；,室颤为万分之二；,室速或室颤：中止试验，平卧，电除颤，人工呼吸，心外按压等。,运动引起室速,运动试验并发症,Rochmis,等收集,73,个医疗中心,17,万受检者：死亡,16,例，死亡率,0.01%,。,8,例于运动当即死亡，,8,例于试验一周内死亡，,4,例有非致命性并发症；,我国有因运动试验引起死亡的例子；,我院,1978,年：急性心肌梗塞,5,例，均经急诊,PCI,或溶栓后再通，心室颤动,2,例，电击复律成功，心脏停搏,3,例，复苏成功。,急救措施,配齐各种急救药品（硝酸甘油、速效救心丸、心痛定、缓释茶碱、阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、速尿等）和器材（注射器、输液器、头皮针、套管针等）、除颤器、氧气；,有经验的医师、技师密切配合；,血流动力学异常的室速和室颤者立即除颤，冠脉闭塞者急诊,PCI,；,CCU,监护。,总结,心脏负荷试验临床应用越来越广泛，临床上开展不够，应大力推广。,训练有素的临床医师和技术人员是心脏负荷试验成功的关键。,准确掌握运动试验的适应症和中止指标是避免出现并发症的前提。,急救设备和急救药物是心脏负荷试验安全可靠的最基本保障。,谢谢！,