难治性心力衰竭与急诊策略.ppt

浅议难治性心力衰竭,北京积水潭医院,施楠楠,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit,Click to edit,引言,随着人口的老龄化及现代对于急性心肌梗死更为有效的早期干预，使更多的病人存活，心力衰竭,(HF),的发病率明显增高，死亡率居高不下，国际著名的心脏病学教授,Braunwald,预言，新千年心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战,心房纤颤,充血性心力衰竭,200,万,/,年,5,年存活率 心衰,=,肿瘤,我国成年人心衰的患病率为,0.9%,，目前,35,74,岁成年人中仍约有,400,万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。,心衰病种主要为,冠心病,、,风湿性心瓣膜病,和,高血压病,。在近,20,年中，冠心病和高血压病分别从,36.8%,和,8.0%,增至,45.6%,和,12.9%,，而风湿性心脏病则从,34.4%,降至,18.6%;,入院时的心功能都以,级居多，且多为慢性心衰急性加重。,全球心衰患者总量：,2250,万,流行病学,心力衰竭是各种心血管病的最终表现,急性心力衰竭合并症与死亡率,合并症多，治疗难度大,-,冠心病,57,-,心肌梗死,35,-,高血压,74,-,高血脂,/,血脂紊乱,36,-,房颤,31,-,慢性肾功能不全,30,-,糖尿病,44,-COPD/,哮喘,31,病死率居高不下,-,院内死亡率,3.9%,(,住院,6,天内,),-,出院后再住院率,-30,天内,20,-6,个月内,50,-,平均再住院间隔,2.5,月,-NYHA,级,1,年死亡率,50,急性心力衰竭,(AHF),是一种临床综合征，伴有,心输出量减少,组织低灌注,肺毛细血管楔压,(PCWP),增加,组织充血,AHF,定义,临床上包括,新发的,AHF,（既往无明确的心功能不全病史）,慢性心力衰竭（,CHF,）急性失代偿（,ADHF,）,大多数为,CHF,急性失代偿,如何正确诊断与处理,?,?,?,?,关于诊断,ECG:,all patients with HF is recommended,assess cardiac rhythm and conduction,detect LV hypertrophy,evaluate QRS duration,especially when ejection fraction(EF)35%,detect evidence of myocardial infarction or ischemia,Strength of Evidence=B,chest X-ray examination,:,all patients with HF is recommended,快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果,胸部,X,线检查,:,左心衰竭与感染性肺病的鉴别,;,肺部,CT(,平扫或增强,),和同位素检查,:,明确病变性质和诊断大面积肺栓塞,;,CT,或经食道超声和,MRI,检查,:,主动脉夹层的诊断,Strength of Evidence=B,关于诊断,实验室检测,动脉血气分析,:,判断氧合,(PO2),、肺通气,(PCO2),、酸碱平衡，在全部严重,AHF,患者水平均有一定下降；,无创性脉搏血氧和,etCO2,检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用,证据水平,C,级,血浆,B,型尿钠肽,(BNP),：,急诊,AHF,的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断,推荐诊断基线是,NT-PROBNP 300pg/ml,，,BNP 100pg/ml,以上具有诊断,CHF,意义,BNP,与,NT-proBNP,的诊断价值,心源性？,肺源性？,BNP,BNP,与,NT-proBNP,检测利钠肽（,BNP,和,NT-proBNP,）,有助于评估,HF,诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：,A,）（,2009ACC/AHA,）,BNP,和,NT-proBNP,显著升高提示预后不良,BNP,与预后,BNP,是死亡率及治疗效果的独立预测因素,关于诊断,超声心动图,评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能,;,诊断,AMI,的机械性并发症及心包疾病,;,测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；,评价肺动脉压和检测左心室前负荷,;,超声心动图对,AHF,右心植入导管者测量不准确,超声心动图对评价,AHF,和,ACS,患者心脏结构和功能是必需的,I,类推荐，证据水平,C,级,关于诊断,其他检查：,冠心病,(,不稳定心绞痛或心肌梗死,),患者，冠脉造影很重要，在此基础上的介入治疗能够改善预后,I,类推荐，证据水平,B,级,冠脉造影也推荐用于长期发作而其他检查无法解释病因的,AHF,患者,肺动脉漂浮导管有助于,AHF,的诊断与随访,AHF,的诊断评估,超声心动图,BNP/,NT-proBNP,对于不清楚是否由,HF,导致的呼吸困难的患者，应测定,BNP,或,NT-proBNP,的浓度,(2009ACC/AHA),风心病心衰终急诊对策及风险评估,患者刘某，女性，,60,岁,病历,1,30,年前因间断胸闷、气短，于当地医院诊为风湿性心脏病，未规律治疗。,10,年前出现慢性喘息症状。,5,年前上述症状加重伴双下肢水肿，肝脾肿大，腹水诊为风湿性心脏病,右心衰，患者拒绝手术，规律口服地高辛、呋塞米、螺内酯治疗。,2,周前,“,上感,”,后出现呼吸困难，明显腹胀、纳差、少尿，全身浮肿,急诊就诊。,主诉：间断胸闷、气短,30,年，双下肢水肿,5,年，加重伴呼吸困难,1,周,T36.8,，,P96,次,/,分，,R25,次,/,分，,BP85/60mmHg,被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（,+,）,双肺呼吸音弱，双肺散在干湿啰音,HR96bpm,，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，,三尖瓣可闻及舒张期杂音,心界两侧扩大，右心扩大为主,腹膨隆，肝肋下,10cm,、剑下,15cm,，重度腹水可见脐疝,双下肢水肿（,+,）,病历,1,查体：,血细胞计数，血小板计数,检查,WBC2.8310,9,/L,NE86.6%RBC3.3610,12,/L,HGB75g/L,PLT8910,9,/L,INR,在抗凝或严重的心力衰竭时检查 正常,CRP,检查,52.54mg/L,D-,二聚体,1.2ug/ml,Na K,尿素 血肌酐 血糖,检查,BUN20.06mmol/L Cr227.1umol/L,Na+120.4mmol/L K,+,5.67mmol,Cl-84.8mmol/l,Glu 9.08mmol/L,CK-MB cTnT/cTnI,检查,CK-MB 46U/L TnT 0.2ng/ml,动脉血气分析,在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查,PH7.32,PaCO,2,40mmHg PaO,2,50mmHg BE-8.7mmol/L,。,转氨酶,检查,ALT 549U/L AST 384 U/L ALB 23.8g/L AP367 U/L,尿常规,应考虑检查 无明显异常,血浆,BNP,或,NT-,前,BNP,应考虑检查,BNP4500pg/ml,2008ESC,结合指南要求进行实验室检查,心电图,胸片检查,超声心动图,超声心动图,超声心动图,超声心动图,关于诊断,风湿性心脏病,全心衰竭,心功能,级（,stage D,）,心律失常,心房颤动,I,型呼吸衰竭,慢性肾功能不全,氮质血症期,心源性肝硬变,低蛋白血症,电解质紊乱,-,低钠、低氯血症,病例特点,中老年女性，风湿性心脏病晚期,重度二尖瓣狭窄导致双房明显扩大，顽固右心衰竭，低血压。,心源性肝硬变，肝大，腹水，高度水肿，消瘦，贫血。,稀释性低钠血症，低蛋白血症。,心肾综合征，少尿，肾功能不全。,长期口服利尿剂及地高辛治疗，不能改善症状。,问题,1,1,2,如何进行风险评估,住院危险分层,3,预后危险因素,4,心脏外科评估手术时机,心力衰竭风险评估,？,3,项最强的独立预测因素,1)BUN,15.35mmol/L,2)SBP115mmHg,3)Cr,243.1mmol/L,住院危险分层,2,项阳性，病死率,13.2%,高危组,中高危组,中危组和中低危组,低危组,3,项阴性，,2.3%,1,项阳性，病死率,5.7%,3,项阳性，住院病死率约,20%,肾功能与心力衰竭死亡率,Smith GL,Lichtman JH,Bracken MB,Renal impairment and outcomes in heart failure:systematic review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2006 May 16;47(10):1987-96.,死亡率,肾小球滤过率（,GFR,）小于,60ml/min,是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子,15%,7%,血肌酐,GFR,0.5mg/dl,10ml/min,预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的,BUN,的最佳分界点为,27.3mg/dl,，其中敏感性为,63.9%,，特异性为,70.3%,。,与其他肾功能指标相比，基线,BUN,是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用,BUN,水平进行终点事件的预测。,最新进展,ESC2011,血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件,ATTEND,注册研究,120-139mmHg,120mmHg,收缩压与心力衰竭死亡率,OPTIMIZE-HF,研究显示,急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子,入院时收缩压低，死亡率高,住院期间,死亡率,7.2%,住院期间,死亡率,3.6%,住院期间,死亡率,2.5%,140-160mmHg,收缩压降低，病死率升高,更常见的外周组织水肿,(p0.001),，,腹水,(p0.001),，,三尖瓣反流,(p=0.04),高的,BNP,水平,(p0.001),。,有更低的舒张压,(p=0.012),较快的心率,(0.001),更常见的外周组织湿冷,(p=0.022),，,较低的左室射血分数,(p=0.048),；,较高的,BNP,水平,(p0.001),.,异常的,AP,与,循环系统充血密切相关,AST,或,ALT,基线水平异常与循环系统及外周组织的低灌注体征一致,最新进展,ESC2011,：急性心力衰竭中的肝脏损伤：心肝综合征的证据,SURVIVE,研究,转氨酶升高患者,31,天死亡升高,1,倍,(17.6%vs 8.4%,；,180,天死亡率也明显升高,(31.6%vs 22.4%,，,p110mmHg,安全使用；,收缩压在,90,110mmHg,谨慎使用；,收缩压,90mmHg,禁忌使用。,问题,4,2010,年急性心力衰竭诊断和治疗指南,血管扩张剂能否应用,？,血管扩张剂,血管扩张药物应用禁忌症,：,（,1,）收缩压,90mmHg,，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；,（,2,）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成,CO,明显降低；,（,3,）梗阻性肥厚型心肌病；,2010,年急性心力衰竭诊断和治疗指南,治疗策略,注意事项,磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、压宁定禁用于严重瓣膜狭窄,没有证据表明，神经内分泌拮抗剂如,ACEI,、,受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂治疗可以改变瓣膜性心脏病,HF,患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗,ACEI,有扩血管作用，慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥,严格限制输液量,(250ml/day),，,积极静脉应用托拉塞米或呋塞米（剂量据尿量调整用药剂量）,纠正稀释性低钠血症，监测电解质变化,间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症,除外风湿活动，洋地黄中毒，抗凝，抗感染等,治疗策略,24,小时左右尿量由,10ml/h,增加至,60ml/h,，,48,小时尿量,100ml/h,，,72,小时,150ml/h,，,HR,维持在,85,次,/,分。两周,内浮肿逐渐消退，腹,水减少。血浆肌酐降,至,175umol/L,临床症,状改善，可高枕位，,床旁活动。,治疗,严格限制输液量,(250ml/day),，,3%,氯化钠,10ml/h,；间断补充白蛋白，纠正严重低蛋白血症及电解质失调；,每天记录体重，出入量，电解质，肾功能,呋塞米静脉负荷,40mg,后,200-600mg,持续泵入,氨茶碱,0.5/,日持续静脉泵入,既往史,糖尿病病史,20,年,心房颤动,20,年未系统治疗。,复杂病例,2,患者张某，男，,68,岁，退休,症状,间断胸闷、气短,20,年，双下肢水肿,2,年加重伴喘息,10,日，伴恶心，纳差，尿量少，,24,小时,200ml,腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下,3cm,剑突下,5cm,；脾未触及，移动性浊音（,+,）；双下肢水肿（,+,）,复杂病例,2,查体,心界向两侧扩大。心音低钝，心率,128,次,/,分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及,3/6,级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音,血压,195/120mmHg,，神志清楚，颈静脉怒张,双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音,超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全,(,中度,),，左室收缩功能减退，,EF35%,。,复杂病例,2,生化常规：,ALT60U/L,，,AST80U/L,，,BUN,49.97mmol/L,，,Cr,485umol/L,，,白蛋白,22g/L,，,Na,120.3mmol/L,，,K5.0mmol/L,CL,84.8mmol/L,，,BNP,35000pg/ml,，,大量蛋白尿,。,血常规：,WBC,12.4510,9,/L,NE81.8%,LY5.4,，,RBC1.3210,12,/L,HGB59g/L,，,PLT38510,9,/L,。,心电图：,心房颤动，心室率,128,次,/,分，,ST-T,改变,辅助检查,胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变，心影增大，建议超声检查除外心包积液。,复杂病例,2,1,、糖尿病肾病,V,期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症。,2,、肾性贫血，血色素,59g/l,3,、急性心衰，快速心房颤动，心室率,128,次,/,分,4,、顽固性高血压，难治性水肿,复杂病例,2,特点,快速房颤？,顽固性高血压？,难治性水肿？,复杂病例,2,治疗难题,重症肾性贫血？,复杂病例,2,中什么是心衰的,始动因素,哪些情况又是心衰出现后的,继发改变,如何寻找治疗的,突破点,以上,4,个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性,严格限制输液量,(250ml/day),积极静脉应用托拉塞米（剂量据尿量调整最大剂量不超不超过,400mg/day,）白蛋白小心使用。,积极降压，使用乌拉地尔。,纠正电解质紊乱，监测电解质变化,.,纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸,治疗策略,严格限制输液量,(250ml/day),，,1.3%,氯化钠,100mml/,间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调,托拉塞米静脉负荷,20mg,后,100-400mg,持续泵入。,控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注,100400ug/min,，,可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。,强心药物,1.,毒毛旋花子甙,K,。,2.,磷酸二酯酶抑制剂,氨茶碱,0.5/,日持续静脉泵入,12,小时左右尿量,由,10ml/h,增加,至,150ml/h,Bp,降至,130/80mmHg,HR,维持在,85,次,/,分,一周内浮肿逐渐消退,血浆肌酐降至,275umol/L,临床症状改善,应用促红素及补充铁剂纠正贫血,治疗,从原尿到终尿,原尿,18L,肾小球滤过,近曲小管,67,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、水,85,NaHCO,3,-,全部葡萄糖、氨基酸,远曲小管和集合管,髓 袢,等渗重吸收,20,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,水,非等渗重吸收,各段对水通透性有差异,12,Na,+,、,Cl,-,不同量的水,H,+,、,Na,-,高渗重吸收,分泌,体液调节,终尿约,1.8L,作 用 位 点,托拉塞米,呋塞米,布美他尼,问世年限,近,15,年,40,多年,30,多年,代谢途径,80%,经肝，,20%,经肾,88%,经肾，,12%,经肝,80%,经肾，,20%,经肝,清除半衰期,3.8h,0.5-1h,1-1.5h,作用持续时间,5-8h,2h,4h,利尿强度,很强,一般,过强,利尿抵抗,极少,较常见,较少,对醛固酮活性,良性抑制,无,无,电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性,极少发生,常见,较常见,三种利尿剂的特点,托拉塞米治疗心衰新进展,最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心肌内表达。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用,.,RAAS,的激活促进心肌重构和心衰进程。,Yamato,等报道托拉塞米比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左心室重构。且更有意义的是据,Lopez,等报道，与呋塞米不同，托拉塞米对慢性心衰患者具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。,与呋塞米相比托拉塞米能够改善左心室容积和心肌功能，从而,改善心衰的症状。,Heart 2006;92:143440,限制输液量，纠正低钠血症，低蛋白血症。,治疗关键有效利尿，消除水肿，改善心功能。以上三泵联合应用可有效改善肾脏循环，达到很好的利尿作用。,洋地黄类正性肌力药物选择,毒毛旋花子甙,K,。,血管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，使用更为安全，有效。,给予负荷量托拉塞米后，,24,小时持续泵入，根据尿量调整剂量。,复杂病例,2,救治体会,指南推荐,AHF,的监测指标,AHF,推荐定期监测的项目,Frequency,Value,Specifics,At least daily,Weight,Determine after voiding in the morning,Account for possible increased food intake due to improved appetite,At least daily,Fluid intake,and output,More than daily,Vital signs,Including orthostatic blood pressure,At least daily,Signs,Edema,Ascites,Pulmonary rales,Hepatomegaly,Increased jugular venous pressure,Hepatojugular reflux,Liver tenderness,At least daily,Symptoms,Orthopnea,Paroxysmal nocturnal dyspnea,Nocturnal cough,Dyspnea,Fatigue,At least daily,Electrolytes,Potassium Sodium,At least daily,Renal function,BUN Serum creatinine,重点关注,尿量增多后的电解质变化，根据出量调整入液量,AHF,的治疗目标,Immediate(ED/ICU/CCU),Improve,symptoms,Restore,oxygenation,Improve,organ,perfusion,and,haemodynamics,Limit,cardiac/renal,damage,Minimize,ICU,length,of,stay,Intermediate,(in,hospital),Stabilize,patient,and,optimize,treatment,stratege,Initiate,appropriate,(life-saving),pharmacological,therapy,Consider,device,therapy,in,appropriate,patients,Minimize,hospital,length,of,stay,Long-term,and,pre-discharge,management,Plan,follow-up,strategy,Educate,and,initiate,appropriate,lifestyle,adjustments,Provide,adequate,secondary,prophylaxis,Prevent,early,readmission,Improve,quality,of,life,and,survival,2008ESC,文献出处,1Smith GL,Lichtman JH,Bracken MB,Renal impairment and outcomes in heart failure:systematic review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2006 May 16;47(10):1987-96.,2,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,急性心力衰竭诊断和治疗指南,J.,全科医学临床与教育,.2010(05),3J.J.McMurray,S.Adamopoulos,S.D.Anker.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA)of the ESC.Eur Heart J.2012,4,中华医学会心血管分会,.,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识,J.,中华心血管病杂志,.2010,38(9):770,5,陈灏珠,.,实用内科学,M.,人民卫生出版社，,2005,1385,