颈部解剖-颈部肿物讲义.ppt

*,LOGO,*,颈部解剖，颈部肿物,颈部介于头、胸和上肢,间。上界为下颌骨下缘，,下界为胸锁关节、锁骨和 肩峰的连线。,以颈椎为支柱，前方正,中有呼吸及消化的颈段,两侧有纵形排列的大血,管、神经和淋巴结。,颈部的体表标志,舌骨,甲状软骨,环状软骨,颈部的体表标志,胸锁乳突肌,胸骨上窝,锁骨上窝,颈前区三角,舌骨上区,颏下三角,位于两侧二腹肌前腹与舌骨体之间，,被皮肤与筋膜覆盖。,底为颏舌肌。,内容：颏下淋巴结。,颌下三角,位于下颌骨下缘及二腹肌前、后腹之间，为舌骨上区的两侧部分。,被皮肤、筋膜及颈阔肌覆盖。,底为颏舌肌、舌骨舌肌及咽中缩肌。,内容：颌下腺、面动静脉、舌动静脉、舌神经、舌咽神经、舌下神经、下颌下神经节以及颌下淋巴结。,颈前区三角,舌骨下区,颈动脉三角,位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹与二腹肌后腹之间。,被皮肤、筋膜及颈阔肌覆盖。深部为椎前筋膜。,内侧为咽侧壁。,颈总动脉及分支。,颈内静脉及分支。,舌下神经及向下发出的颈袢上根。,迷走神经。,副神经。,舌咽神经。,颈深淋巴结。,颈前区三角,舌骨下区,肌三角,位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和,肩胛舌骨肌上腹之间，为舌骨下区之,下份。,被皮肤、筋膜、颈阔肌和颈前静脉。,深层：椎前筋膜。,内容：喉、气管颈段、食道颈段、甲,状腺、甲状旁腺、喉上神经及喉返神,经等。,二腹肌后腹的毗邻,浅层：耳大神经,下颌后静脉,面神经颈支,深层：颈内、颈外动脉,颈内静脉,颅神经,上面：耳后动脉,面动脉,舌咽神经,下面：枕动脉,舌下神经,胸锁乳突肌区,被胸锁乳突肌所覆盖。,内容：,颈袢,颈动脉鞘,颈丛,颈交感干,颈外侧区,锁骨上三角,锁骨上三角,又称肩锁三角或颈根部，为颈胸间过渡区，为颈外侧区下份。位于胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨之间。,被皮肤及筋膜覆盖。,底为椎前筋膜和斜角肌的下份。,内容：锁骨下动、静脉，臂丛，胸导管颈段、胸膜顶及肺尖。,颈筋膜,颈筋膜位于颈阔肌深面，围绕颈项部诸肌肉和器官的结构，并在血管、神经周围形成筋膜鞘和筋膜间隙。,颈筋膜浅层,(,封套筋膜,),：包绕斜方肌、胸锁乳突肌、二腹肌后腹以及腮腺和颌下腺。附着于颈部上、下缘的骨性标志。,颈筋膜,气管前筋膜：与舌下肌组成的筋膜相贴，包绕甲状腺和气管，向上附于环状软骨弓、甲状软骨及舌骨，向下延续至心包纤维膜。,颈筋膜,颈筋膜深层即椎前筋膜，覆被椎前肌、前中斜角肌、肩胛提肌、臂丛及锁骨下血管等，上方附于颅底，向下延续至前纵韧带,。,颈筋膜,颈动脉鞘为颈筋膜在大血管周围增厚所形成，内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经。上至颅底，下至纵膈。,颈筋膜间隙,Suprasternal space,胸骨上间隙,Pretracheal space,气管前间隙,Retropharyngeal space,咽后间隙,Prevertebral space,椎前间隙,Tumor of neck,颈部肿块,前 言,颈部肿物是耳鼻咽喉,-,头颈外科的常见疾病，但也可能是其他疾病表现的一个症状。颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床上较为多见，,占全身肿块,3,4,，涉及科室也较多，容易误诊。,因此，颈部肿物的鉴别诊断有重要意义。,颈部肿物的分类,颈部肿物的病理分类,:,炎症：急性、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、软组织化脓性感染等。,肿瘤：原发性肿瘤：良性的甲状腺腺瘤、血管瘤、颈动脉体瘤、涎腺肿瘤等。恶性的有甲状腺癌、恶性淋巴瘤（包括非,Hodgkin,淋巴瘤和,Hodgkin,病），等。转移性癌：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处。,先天性畸形：甲状腺舌管囊肿、胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。,头颈部所发生的肿瘤，其原发部位和病理类型之多，居全身肿瘤之首。,近年来统计头颈部肿瘤年发病率为,15.22/10,万，占全身恶性肿瘤的,5%,（男性为,2.51/10,万，女性为,1.92/10,万）,头颈肿瘤的发病依次为喉（,32.1%,）、甲状腺（,19.6%,）、口腔（,16.1%,）、鼻咽（,14.9%,）、鼻腔、鼻窦（,6.6%,）、大涎腺（,4.2%,）、眼（,1.52%,）、下咽（,1.5%,）。,在性别上，除甲状腺肿瘤女性（,14.2%,）明显多于男性（,5.40%,）外，其余以男性居多。,发病率,诊 断,发病年龄,肿块最初发生部位,生长速度,3,详细询问病史,1,2,4,5,全身症状,诊 断,病史,在颈部肿块诊断时，首先要系统的有步骤地询问病史，包,括患者的性别、年龄、起病情况、病程；在整个病程中是,否有过突然增大或缩小的趋势，突然增大或缩小与何种因,素有关；起病时是否伴有疼痛、发热、寒战、全身不适,等；有无耳、鼻、咽喉、口腔、视力、吞咽、呼吸、食,欲、体重、易怒怕热等局部和全身系统方面的症状；有无,手术史、放射史或皮肤黑色素痣的烧灼史。,1,、,七天,2,、,七个月,3,、,七年,Shandalakis(1960,年,),提出所谓的,七字方针,病 史,发病年龄,年龄与肿物的性质有关,恶性肿物年龄平均在,45,岁以上，先天性肿物大都在,20,岁以下。,检 查,颈部检查 患者一般取坐位，有时也可取卧位。,充分暴露全颈部及上胸部，以便进行颈部视诊、触诊、听诊等检查。,耳鼻咽喉检查 鼻咽癌往往以颈部肿块为首发症状，所以必须详细进行耳鼻咽喉及口腔检查。,全身检查 全身系统检查，如全身浅表淋巴结，胸腹腔的体格检查等也是非常必要的。,检 查,颈部检查 患者一般取坐位，充分暴露全颈部及上胸部，以便进行颈部视诊、触诊、听诊等检查。,部位、大小、形状、数目小,表面颜色、活动度、压痛、硬度、波动或震颤感,肿块周围血管充盈情况,活动颈部或吞咽对肿块的影响,与周围组织的关系,肿块的生长速度,视诊、触诊、听诊,印 诊,恶性肿瘤,一般质硬、固定、表面多不光滑，无压痛。,炎性肿块,有明显压痛并有白血球增高等现 象。,动 脉 瘤,有扩张性波动和震颤感，平滑。,血 管 瘤,质软，表面不平呈淡兰色囊肿有。波动感，平滑，加压不能使其缩小。,甲状腺包块,随吞咽上下活动。,辅助检查,实验室检查：,血象对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义,影像学检查：,胸部,X,、,CT,、,MRI,片肿瘤的大小、位置、性质、与周围组织器官的关系，对诊断有重要意义。,超声波检查：,安全、快速，有助于鉴别肿块是囊性还是实质性，血流是否丰富，与周围血管的关系，都有诊断意义。,放射性核素检查,甲状腺、唾液腺、颈淋巴结放射性核素扫描或显像都有助于颈部肿块 的诊断。,全身骨扫描可发现骨转移灶。,对原发灶不明的转移癌，可行全身扫描,实验性穿刺,方法简单易行，易为病人所耐受。有时一经穿刺,即能辩明肿块的性质。如囊肿可抽出棕黄色或咖,啡色胶质样液体，血管瘤可抽出易凝的血液，淋巴管瘤可抽出淡黄色清亮的液体，鳃裂囊肿为充满胆固醇结晶的混浊脓样液体。,辅助检查,病理检查,一、诊断性穿刺：,超声波引导下细针穿刺活检损伤小，阳性率高，近年来日益流行，病人容易接受。,二、活体组织病理检查：,最好将肿瘤完整切除。,内窥镜检查,内窥镜检查有助于鼻咽、,喉、气管、食管、胃等部,位原发癌的发现。,诊断和鉴别诊断,炎症,颈淋巴结炎：,常继发于鼻、咽、喉、口腔、头面部炎性病灶。急性者具有红、肿、热、痛 等急性炎症特点，慢性者肿大之淋巴结较小的如绿豆大至蚕豆大不等，单个或多个，质中等，表面光滑，易滑动，无压痛或轻度压痛，病程长，症状轻。肿块多位于颌下区或上颈部。,常表现为颌下三角区肿块，,常由结石引起：其特点是进食时局部可有疼痛,或胀痛感，双合诊可触得或,X,线平片可显示结,石，颌下腺导管口有时红肿溢脓。这类肿块易,于忽略，也易误诊为单纯淋巴结炎或转移癌。,诊断和鉴别诊断,颌下腺炎症,病变可为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。常见于青年患者，多位于锁,骨上或颈后三角区，呈多个颈淋巴结肿大，甚至呈串珠状：病程较长，可有全身症状。若淋巴结发生干酪样坏死，可形成寒性脓肿或溃破后形成窦道经久不愈。,诊断和鉴别诊断,颈淋巴结核,鳃裂囊肿：由胚胎期的第,1-3,鳃弓外胚层上皮残余所形成，起源于第,1,鳃裂者位于耳前区或颌下三角区；起源于第,2,鳃裂者位于颈侧胸锁乳突肌前缘，此型临床多见。囊肿圆形、光滑、活动、无痛性肿块，囊性感，穿刺可抽出透明液或混浊液，含胆固醇结晶。,诊断和鉴别诊断,先天性颈部肿块,系胚胎期甲舌导管未闭所致。多见于青少年。病史较长，常位于颈前中线的舌骨附近，半圆形囊性肿块，表面光滑，坚韧而有弹性，与皮肤无粘连，随吞咽上下活动，伸舌时则,向上回缩。,诊断和鉴别诊断,甲状舌管囊肿,由胚胎期淋巴管发育异常形成，绝大多数发生于婴幼儿，有时自颈部向腋下、背部、上胸部、向内扩展。肿块特点：体积大、不规则，分叶、单房性或多房性，壁薄、透明或半透明，质软似囊肿，不易被压缩。穿刺可得血性液或黄色液。,诊断和鉴别诊断,淋巴管瘤,多见于青少年。好发于皮肤及皮下组织，局部呈青蓝色或紫红色，也有皮肤颜色正常者。可单发，也可多发。可局限，也可广泛弥散。病理上主要可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、动静脉型血管瘤等。,诊断和鉴别诊断,血管瘤,是神经纤维或鞘膜雪旺氏细胞发生的良性肿瘤，任何神经均可发生，颈部为其好发部位之 一。颈部交感神经链、迷走神经、颈皮神 经、臂丛神经多见。,诊断和鉴别诊断,神经（纤维）鞘膜瘤,诊断和鉴别诊断,神经（纤维）鞘膜瘤,起源于动脉体，位于颈总动脉分叉处，,又称为颈动脉体副神经节瘤或颈动脉球体瘤，较少见。,多发生于中青年，生长缓慢，肿瘤表面光滑，血运丰富，有搏动性耳鸣、,极少数起源于迷走神经和舌咽神经，称为迷走神经化学感受器瘤。,诊断和鉴别诊断,化学感受器瘤,多发生于腮腺和颌下腺。腮腺以,粘液表皮样癌和恶性混合瘤,(,混合瘤恶变,),多见，颌下腺以腺样囊性癌和粘液表皮样癌多见。发展,快、病程短,(,少数也可长达,20-30,年,),，癌肿与周围组织粘连，不能推动，可浸润邻近组织及器官,如面神经、舌下神经、下颌骨及深部组织出现相 应的临床症状。,诊断和鉴别诊断,涎腺恶性肿瘤,多见于中年女性。根据病理类型可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌。病程可长可短。肿瘤质地较硬，表面不规则，活动度差，易侵犯同侧喉返神经、气管和食管，出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难等。若有颈淋巴结转移和远处转移可出现相应的症状。,甲状腺癌的发病率逐年增加。,诊断和鉴别诊断,甲状腺恶性肿瘤,诊断和鉴别诊断,甲状腺恶性肿瘤,甲状腺癌,在地方性甲状腺肿非流行区儿童的甲状腺单个结节警惕是恶性；,成年男性甲状腺内的单发结节；,甲状腺结节短期内明显增大；,结节质地坚硬固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大，声带麻痹；,颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状边界不规则；,B,超检查呈实性或囊实性内部回声不均匀边界不清楚和血流丰富；,有少数以颈侧囊性病变为首发表现。临床上易误诊为鳃裂囊肿。,主要表现为颈部淋巴结肿大，肿块为无痛性，进行性增大，质硬，早期为单个肿块，可活动，后期各淋巴结可融合成巨大肿块，结节状，不易推动。患者常伴有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。,诊断和鉴别诊断,恶性淋巴瘤,纤维肉瘤：较多发生于枕三角或肩胛斜方肌三角，质较,软，可有假被膜，切面呈淡粉红色，较光泽。无明显纤,维束，有分化和未分化两种组织学类型，镜下可误为梭,形细胞癌。,滑膜肉瘤：主要发生在颈前和颈侧，常呈缓慢膨胀性生,长，无真正包膜，其扩展方向除表现为颈部肿块并常引,起舌下及喉返神经麻痹外，还可向下咽腔扩展，导致呼,吸和吞咽障碍。,胚胎性肉瘤：几乎全部见于小儿，不仅向局部广泛扩展，,导致呼吸、吞咽障碍，而且可经血行转移至脑、肺等。,诊断和鉴别诊断,肉瘤,转移癌占颈部肿块的,38,-41,。头颈部癌的颈转移率最高，据,Lindberg,等统计，可高达,87,。,临床上对于颈部出现原因不明、进行性增大、直径大于,1,5cm,之孤立性肿块，首先应考虑是恶性的、转移性的。,诊断和鉴别诊断,转移癌,原发灶不明的转移癌,鳞癌及低分化癌占,60.1%,，腺癌,13.1%,，还有一些少见的恶性肿瘤。经长期随访约有,1/3,的病例能找到原发灶。位于头颈部居多，依次是鼻咽、扁桃体、舌根及其他部位。,有的扁桃体癌在出现颈部包块之后数年才出现本身表现。原发灶位于头颈者占,56.6%,，胸腹腔者占,38.6%,，其他部位占,4.8%,。,原发灶不明的原因,原发灶微小隐蔽,(,直径可为,13m,n),，按现阶段,诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉。,原发灶自然生长缓慢，有时长期处于静止状态，需,要经过一定时间才能被临床发现。,原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小，在颈,清扫手术过程中随转移灶一并被切除。,对放疗敏感的原发灶，在大野放疗时受到放射而消失。,原发癌颈淋巴结转移规律,原发癌部位,口 底,磨牙后三角,软 腭,扁桃体,口咽壁,舌 根,声门上癌,下 咽,鼻 咽,声门下癌,胸腹腔,常见转移淋巴结,颌下组及颈静脉上组,颌下组及颈静脉上、中组,颈静脉上、中组,颌下组及颈静脉上、中组,颈静脉上、中组,颈静脉上、中组,颈静脉上、中组,颈静脉上、中、下组,颈静脉上组、枕后组,气管旁,锁骨上和颈静脉下组,原发灶不明的原因,原发灶微小隐蔽，按现阶段诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉。,原发灶自然生长缓慢，有时长期处于静止状态，需,要经过一定时间才能被临床发现。,原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小，在颈,清扫手术过程中随转移灶一并被切除。,对放疗敏感的原发灶，在大野放疗时受到放射而消失。,原发灶在颈部转移灶手术后瘢痕形成，血运减少，减慢了生成速度或消失。,在颈部转移灶出现以前，原发灶已经手术切除当时未曾怀疑为恶性，也未行病理检查。,由于某些药物的应用，使敏感的原发灶受到抑制或消失。,原发灶呈自发性退缩，而颈转移灶却继续存在和发展。,原发灶不明的原因,治 疗,一、炎性肿块,应用敏感的抗生素控制感染，脓肿（除寒性脓肿）可切开引流。,二、颈淋巴结结核,应注意查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗结核药物进行治疗。,三、先天性肿块和良性肿瘤,可手术切除。血管瘤可采用硬化剂注射、激光、冷冻治疗。,四、原发性恶性肿瘤,根据原发部位、病理类型、有无转移等情况采用手术、放疗、化疗或综合治疗。,治 疗,三、先天性肿块和良性肿瘤,可手术切除。血管瘤可采用硬化剂注射、激,光、冷冻治疗。,四、原发性恶性肿瘤,根据原发部位、病理类型、有无转移等情况采,用手术、放疗、化疗或综合治疗。,五、转移性恶性肿瘤,原发灶在头颈部的颈淋巴结转移，可采用联合,根治术、放疗、化疗。,原发灶在锁骨以下部位的颈淋巴结转移，一般,仅适于化疗。而原发灶在纵隔和食管或对放疗,敏感的恶性肿瘤，原发灶和转移灶均可考虑放,疗。,治 疗,1,、患儿出生四天出现呼吸困难，不能吃奶。,2,、右颈部胸锁乳突肌后缘隆起，可触到约,3.0 x3.0cm,大小的肿物，质软，囊性感，不活动，无触痛及搏动，皮肤颜色不改变。,3,、颈部彩超：右颈部探及,3.0 x5.0cm,肿物，边界不清，,病例分析,Thank You!,