高尿酸血症与痛风的规范化诊疗培训.pptx

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的规范化诊断,中国痛風指南更新公布历史,為合用于我国不壹样等级和不壹样地区醫院醫師水平的需要，中华醫學會風湿病學分會组织了風湿病學专家编写了22种常見風湿性疾病的诊治指南，中华風湿病學杂志将“指南”以“草案”刊出，以深入征集广大醫師的意見。,中华醫學會風湿病學分會在公布草案基础上，参照国际上有关痛風的诊断和治疗的最新進展，制定并推出了中国痛風诊断和治疗指南,為了更好地指导我国風湿免疫科临床醫師制定恰當的痛風诊断方案，中华醫學會風湿病學分會根据国内外指南制定的措施和环节，基于目前最佳证据，制定了中国痛風诊断指南。,中华醫學會風湿病學分會.原发性痛風诊治指南(草案).中华風湿病學杂志.;8(3):178-181.,中华醫學會風湿病學分會.原发性痛風诊断和治疗指南.中华風湿病學杂志.;15(6):410-413.,中华醫學會風湿病學分會.中国痛風诊断指南.中华内科杂志.;55(11):892-899.,汇报提纲,高尿酸血症与痛風的概念,痛風诊断,急性痛風的治疗,降尿酸治疗,為适应环境的需要，高级灵長类動物在進化過程中尿酸逐渐升高,人类尿酸代謝的進化,尿酸的生理作用,神經刺激：尿酸构造与咖啡因和其他神經刺激剂相似，可增長敏捷和智慧,抗氧化剂：象Vit C样作為抗氧化剂，減少氧化应激的伤害,升血压：在低盐状态下，尿酸是维持血压正常的重要物质,免疫调整和克制肿瘤：血尿酸600mg/d，Cua6.2ml/min,排泄不良型：,尿酸排泄600mg/d，Cua600mg/d，Cua540 umol/L,7.0-8.8%,420-540umol/L,0.37-0.5%,420umol/L,0.1%,急性痛風关节炎发病机制,尿酸盐值忽然升高可导致尿酸盐在已經饱和状态的滑液中形成尿酸盐結晶沉淀,尿酸盐值忽然下降時，关节内的痛風石表面溶解，释放出尿酸盐結晶,pH 7.4 T 37,尿酸盐高最溶解度:380umol/L,关节血管较少；,组织pH较低；,基质中含粘多糖酸及結缔组织较丰富,趋化白细胞，吞噬後释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶细胞壞死释放更多的炎性因子引起关节损伤急性发作。,诱因,饮酒、過度疲劳、受凉、,关节疲劳、受伤、药物、,高蛋白、高嘌呤饮食,手术後3-5天、放疗,白三烯,B4,（,LTB4,）,糖蛋白,IL-1,疼痛,時间,痛風的诊断,無症状高尿酸血症,無痛间歇期,疼痛间歇期,急性痛風发作,慢性痛風石病变期,結晶沉积,慢性炎症,痛風发作的持续時间和严重程度可以不壹样,痛風间歇期慢性疼痛也許持续,间歇期結晶沉积和慢性炎症也許持续,Edwards NL.Gout.A.Clinical features.In:Klippel JH,Stone JH,Crofford LJ,White PH,eds.Primer on the Rheumatic Diseases.13th ed.New York,NY:Springer Science+Business Media,LLC;:241-249.,痛風分期与演進過程：间歇期結晶沉积与慢性炎症持续存在,间歇期,痛風性肾病,Text,in here,急性尿酸肾病,尿酸性肾結石,痛風性肾病,慢性尿酸肾病,夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿,大量尿酸結晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，导致广泛严重的尿路阻塞，体現為少尿、無尿、急性肾功能衰竭，尿中可見大量尿酸結晶和紅细胞。,20以上并发尿酸性尿路結石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状,汇报提纲,高尿酸血症与痛風的概念,痛風诊断,急性痛風的治疗,降尿酸治疗,痛風分类原则從1977年ACR原则更新為ACR和EULAR原则,推荐意见,1：2015,年美国风湿病学会（,ACR,）和欧洲抗风湿病联盟（,EULAR,）制定的痛风分类标准较,1977,年,ACR,制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用,2015,年的痛风分类标准（,2B,）,2016,目前多采用,1977,年美国风湿病学会（,ACR,）的分类标准进行诊断。,2011,更,新,为,更新解讀：旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛風分类原则，该原则只合用于急性痛風患者，并不合用于间歇期和慢性痛風患者分类诊断。新版指南采用 年的分类原则，此原则纳入临床参数、试验室参数和影像學参数综合分析，可用于痛風急性期和间歇期，能有效地将痛風從其他疾病中辨别出来。,中华醫學會風湿病學分會.中国痛風诊断指南.中华内科杂志.;55(11):892-899.,中华醫學會風湿病學分會.原发性痛風诊断和治疗指南.中华風湿病學杂志.;15(6):410-413.,1977年ACR有关痛風的诊断原则,1.关节液中有特异性尿酸盐結晶，或,2.用化學措施或偏振光显微镜证明痛風石中含尿酸盐結晶，或,3.具有如下12条（临床、试验室、X线体現）中6条,（1）急性关节炎发作1次,（2）炎症反应在1天内达高峰,（3）單关节炎发作,（4）可見关节发紅,（5）第壹跖趾关节疼痛或肿胀,（6）單侧第壹跖趾关节受累,（7）單侧跗骨关节受累,（8）可疑痛風石,（9）高尿酸血症,（10）不對称关节内肿胀（X线证明）,（11）無骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证明）,（12）关节炎发作時关节液微生物培养阴性,痛風的诊断,年 ACR/EULAR 痛風分类原则,项目,分类,评分,第一步：纳入标准（只在符合本条件情况下，采用下列,标准）,至少发作过,1,次外周关节肿胀、疼痛或压痛,第二步：充分标准（如果具备，则可直接分类为痛风而,无需下列标准）,在有症状的关节或滑囊（如在滑液）或痛风石,中发现单钠尿酸盐（,MSU,）晶体,第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用）,临床特点,实验室检查,影像学证据,年 ACR/EULAR 痛風分类原则（续）,临床特點,第三步：原则（不符合“充足原则”状况下使用）,年 ACR/EULAR 痛風分类原则（续）,试验室检查,影像學证据,第三步：原则（不符合“充足原则”状况下使用）,有助于痛風诊断的有关检查,血尿酸、血脂、血糖、肾功,尿尿酸、PH值,关节液鉴别晶体、炎性,组织學检查尿酸盐結晶,X线骨质破壞（骨质穿凿样、蜂窝状透亮缺损）,双源（双能量）CT,关节超声,汇报提纲,高尿酸血症与痛風的概念,痛風诊断,急性痛風的治疗,降尿酸治疗,痛風治疗目的,1.迅速有效地控制痛風急性发作,2.防止急性关节炎复发，防止痛風石的沉积，保护肾功能、防止心血管疾病及脑血管疾病的发病,3.纠正高尿酸血症，制止新的MSU晶体沉积,促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛風,4.治疗痛風伴发的有关疾病,急性期治疗缓和期治疗,痛風急性发作期将NSAIDs作為首选推荐用药,推荐意见,4：,痛风急性发作期，推荐及早（一般应在,24,小时内）进行抗炎止痛治疗（,2B,）,推荐意见,5：,痛风急性发作期，推荐首先使用,NSAIDs,缓解,症状（,1,B,）,2016,NSAIDs,、秋水仙碱、糖皮质激素,3,类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。,2011,更,新,为,更新解讀：旧版指南明确指出痛風急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，3种药物均列為壹线用药，并未指明 NSAIDs 的地位。在近年来的国内外痛風指南裏，主张急性发作期的用药時间為 1224 小時甚至更早，NSAIDs 应作為首选用药。选择性COX-2克制剂能更有针對性地克制COX-2，減少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危原因的患者。,中华醫學會風湿病學分會.中国痛風诊断指南.中华内科杂志.;55(11):892-899.,中华醫學會風湿病學分會.原发性痛風诊断和治疗指南.中华風湿病學杂志.;15(6):410-413.,痛風急性发作期推荐低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激素為二线用药，不推荐联合用药,推荐意见,6,：,痛风急性发作期，对,NSAIDs,有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋,水仙,碱（,2B,）,推荐意见,7,：,痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性,与,NSAIDs,类似,（,2,B,）,2016,秋水仙碱起效较慢，因此在开始用药第,1,天，可合用,NSAIDs,。,糖皮质激素通常用于不能耐受,NSAIDs,、秋水仙碱或肾功能不全者。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或,NSAIDs,。,2011,更,新,为,更新解讀：旧版指南提到痛風急性发作期联合用药的問題，重要為在服用低剂量秋水仙碱時合用NSAIDs。胃肠道反应是三剑客的共同短板，新版指南扬長避短，未推荐联合用药，而是推荐除了 NSAIDs，另壹方面可以选择低剂量秋水仙碱，對 NSAIDs 和秋水仙碱都不耐受時再使用糖皮质激素。,中华醫學會風湿病學分會.中国痛風诊断指南.中华内科杂志.;55(11):892-899.,中华醫學會風湿病學分會.原发性痛風诊断和治疗指南.中华風湿病學杂志.;15(6):410-413.,治疗,糖皮质激素,秋水仙碱,NSAIDs,急性发作的药物治疗,选择NSAIDs無需考虑哪壹种更有效，肾功不全者慎用,关键是尽快治疗，足量药物和合适疗程（7-10d）,初始壹次剂量1.2 mg 或1.0mg，1小時後單次附加0.6mg或0.5mg,12小時後继续使用（最大0.5mg，每曰3次）疗程7-10天,合用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者，可采用口服、,肌注、静脉或关节内注射,措施1：口服泼尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停药,措施2：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐減量并停药,對症状出目前24h内的痛風急性发作效果很好，肾功能不全者減量,成為壹线用药，能在24 h内明显缓和急性痛風症状,针對痛風患者不壹样NSAIDs药物在疗效与安全性方面的比较,作者,对象,研究方法,结果,Zhang,等,急性痛风发作,Meta,分析,(6,篇,),依托考昔,治疗痛风急性发作的疗效,优于吲哚美辛,(WMD,-0.18,95%CI-0.30,-0.07),依托考昔,在疼痛缓解方面,优于双氯芬酸,(WMD,-0.46,95%CI-0.51,-0.41),依托考昔,在总不良反应,(RR,0.77,95%CI0.64,0.93),、药物相关不良反应,(RR,0.64,95%CI0.50,0.81),、胃肠道不良反应,(RR,0.42,95%CI0.27,0.66),、头晕,(RR,0.37,95%CI0.16,0.85),等方面,优于吲哚美辛和双氯芬酸,潘奇等,136,例急性重度痛风性关节炎,随机对照试验,依托考昔,临床症状改善,优于双氯芬酸,(P,0.05),，治疗总有效率显著高于双氯芬酸,(96%vs79%),，不良反应发生率低于双氯芬酸,(3,例,vs9,例,P,0.05),夏红梅等,80,例急性痛风,随机对照试验,依托考昔,疼痛缓解度优于,塞来昔布,(P0.05),Patricia,等,痛风急性发作,基于社区人群观察性研究的系统回顾,发生心血管事件的风险比依次为：,依托考昔,(,OR,2.05 95%CI1.45,2.88),依托度酸,(OR,1.55,95%CI1.28,1.87),罗非昔布,(OR,1.45,95%CI1.33,1.59),双氯芬酸,(OR,1.40 95%CI1.27,1.55),吲哚美辛,(OR,1.30 95%CI1.19,1.41),布洛芬,(OR,1.18,95%CI1.11,1.25),萘普生,(OR,1.09,95%CI1.02,1.16),Clin Rheumatol.;35(1):151-8.中国醫药指南.;14(8):107-108.中外醫药.;34(28):156-157.PLoS Med.;8(9):e1001098.,短期單用糖皮质激素(30 mg/d,3d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用且安全性良好,作者,对象,药物,研究方法,结果,Janssens,等,急性痛风发作,曲安奈德吲哚美辛,Meta,分析,(3,篇,),曲安奈德对比吲哚美辛的镇痛效果，在,1,2 d,、,3,4 d,、,10,14 d,后的,关节疼痛得分方面，差异均无统计学意义,Rainer,等,香港,416,例急性痛风患者,泼尼松龙吲哚美辛,随机双盲对照试验,口服泼尼松龙,(30 mg/d),与吲哚美辛前,2h,以及第,1-14,天的镇痛效果相似，,吲哚美辛的不良反应比泼尼松龙更多,(19%vs 6%,，,P0.001),Janssens,等,荷兰,120,例急性痛风患者,泼尼松龙萘普生,随机双盲对照试验,第,4,天时对痛风关节炎初始治疗的效果相似。,90 h,后，泼尼松龙组,(35 mg/d),患者的疼痛视觉模拟评分减少,44.7 mm,，萘普生组减少,46.0 mm,，,差异无统计学意义,。,两组不良反应发生率相似且较小,，均在随访,3,周内消失,马亚萍等,中国,116,例急性痛风关节炎,泼尼松,秋水仙碱,随机对照试验,小剂量泼尼松,(10 mg,1,次,/d),对比秋水仙碱,(0.5 mg,3,次,/d),治疗有效率分别为,100%,和,86%(P0.05),，关节疼痛缓解时间分别为,6.20.5h,和,11.20.6h(P0.05),。,小剂量泼尼松组无明显不良反应，秋水仙碱组消化道不良反应发生率高,Cochrane Database Syst Rev.Apr 16;(2):CD005521.Ann Intern Med.Apr 5;164(7):464-471.,Lancet.May 31;371(9627):1854-60.陕西醫學杂志.;45(3):352-353.,急性发作的治疗-單药或联合治疗,轻中度疼痛,（,VAS,评分,=7,分）,多个,（,=4,个）小关节,1-2,个大关节,联合治疗,秋水仙碱,+NSAIDs,秋水仙碱,+,糖皮质激素,关节内注射糖皮质激素,+,秋水仙碱,/NSAIDs/,糖皮质激素,NSAIDs+,糖皮质激素,NO,汇报提纲,高尿酸血症与痛風的概念,痛風诊断,急性痛風的治疗,降尿酸治疗,在痛風患者降尿酸治疗的指征上，新指南的推荐比旧版指南愈加清晰，易于操作,推荐意见,8：,对急性痛风关节炎频繁发作,(,2,次,/,年,),，有慢性痛风关节炎或,痛风石,的患者，推荐进行降尿酸治疗,（,1,B,）,2016,使用降尿酸药物的指征是：急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病,等。,2011,更,新,为,更新解讀：在痛風患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐比旧版指南愈加清晰，易于操作。,降尿酸治疗的目的是防止痛風关节炎的急性复发和痛風石的形成，协助痛風石溶解。,将患者血尿酸水平稳定控制在360 mol/L（6 mg/dl）如下，有助于缓和症状，控制病情。,中华醫學會風湿病學分會.中国痛風诊断指南.中华内科杂志.;55(11):892-899.,中华醫學會風湿病學分會.原发性痛風诊断和治疗指南.中华風湿病學杂志.;15(6):410-413.,新指南促尿酸排泄药物唯壹推荐苯溴馬隆；增長克制尿酸生成新药非布司他，,推荐意见,9,：,痛风患者在进行降尿酸治疗时,，促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（,2B,）；,抑制,尿酸生成的药物，建议使用,别嘌醇,（,2B,）或,非布司,他,（,2B,）,2016,抑制尿酸生成药广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。目前我国这类药物只有别嘌醇一种。,促尿酸排泄药有丙磺舒，苯磺唑酮和苯溴马,隆。,2011,更,新,为,更新解讀：在中国苯溴馬隆被临床广泛运用，其安全性和有效性高于丙磺舒。新版指南根据国情增進尿酸排泄药物唯壹推荐苯溴馬隆，Ccr20ml/min 時無需调整剂量。,作為克制合成降尿酸药物，非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇。,中华醫學會風湿病學分會.中国痛風诊断指南.中华内科杂志.;55(11):892-899.,中华醫學會風湿病學分會.原发性痛風诊断和治疗指南.中华風湿病學杂志.;15(6):410-413.,新指南提议在合并慢性肾病的患者中评估肾功能并优先选择對肾功能影响小的降尿酸药,推荐意见,10：,对合并慢性肾脏疾病的,痛风患者,，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物,，并,在治疗过程中密切监测,不良反应（,2C,）,2016,别嘌醇：肾功能不全会增加不良反应风险，应根据肾小球滤过率减量使用。,促尿酸排泄药：肾功能异常影响其疗效,。一般,慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的,患者。,2011,更,新,为,更新解讀：新指南中唯壹种C级证据的推荐，虽然证据有限，不過考虑到降尿酸药物的肾脏安全性，故新指南提议在合并慢性肾病的痛風患者中先评估肾功能，再决定降尿酸药物的选择，尽量选择對肾功能影响小的药物并严密监测不良反应。,中华醫學會風湿病學分會.中国痛風诊断指南.中华内科杂志.;55(11):892-899.,中华醫學會風湿病學分會.原发性痛風诊断和治疗指南.中华風湿病學杂志.;15(6):410-413.,5,6,7,8,9,有心血管危险原因,開始治疗,所有對象,開始治疗,初级治疗目的,最终治疗目的,CKD治疗的起點,缓和期降尿酸治疗時机的把握,降尿酸药物使用注意事项,急性发作平熄至少2周,ACR：只要有有效的抗炎治疗，可在急性期降尿酸,小剂量開始，逐渐加量,長期甚至终身使用,持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛風发作，提议在SUA达標後应持续使用，定期监测,在開始使用降尿酸药物同步，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1個月-6個月,监测不良反应,降尿酸的药物选择,尿酸生成過多,尿酸排泄障碍,外源性嘌呤,内源性嘌呤,饮食限制,别嘌呤醇,非布司他,肾衰,苯溴馬隆,肾小管,尿酸,加入血清尿酸,克制尿酸合成:别嘌醇,非布司他,Topiroxostat等,增進尿酸排泄,增進尿酸分解:普瑞凯希、拉布立酶,丙磺舒、苯溴吗隆、苯磺唑酮,非诺贝特、氯沙坦、阿托伐他汀钙等,URAT1,抑制剂：,RDEA-594,降尿酸药物的分类,降尿酸,药物,嘌呤合成過程,嘧啶合成過程,PNP：嘌呤核苷磷酸化酶-参与嘌呤代謝产生鳥嘌呤,OMPDC：乳清酸核苷酸脱羧酶-参与嘧啶代謝合成DNA,XO：黄嘌呤氧化酶-产生尿酸,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿 酸,别嘌醇,非布司他,PNP:,嘌呤核苷磷酸化酶,OMPDC:,乳清酸核苷酸脱羧酶,XO:,黄嘌呤氧化酶,XO:,黄嘌呤氧化酶,(-),(-),(-),(-),(-),(-),(-),非布司他作用机制,不壹样于别嘌呤醇的、,新型的黄嘌呤氧化酶克制剂,對黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性克制,不影响其他嘌呤、嘧啶合成和代謝,不良反应,非布司他,非布司他作用机制,同步克制氧化型和還原型的黄嘌呤氧化酶(XO),高效克制，具有强力減少尿酸的作用；,小剂量即可发挥较高活性，相對安全。,對于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好,不壹样于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶克制剂,還原型XO,氧化型,XO,黄嘌呤氧化酶,XO,非布司他,(-),(-),别嘌醇,(-),钼蝶呤中心自氧化,别嘌呤醇引起的超敏反应,1.重要发生在最初使用,的几种月内。,2.包括:,(1)重症多形紅斑,(2)大疱性表皮壞死松解,(3)剥脱性皮炎等，最常,見的是剥脱性皮炎.,(4)在美国发生率是1：,1000.,(5)死亡率达20%25%,与白细胞抗原 HLA-B*5801亲密有关,亚裔人群中HLA-B*5801阳性者（6-8%）比白人高（2%）,服用别嘌醇患者中 1.5%2%发生,与别嘌醇起始剂量有关,噻嗪类利尿剂的使用及肾功能不全是超敏反应的危险原因,别嘌醇药疹是别嘌醇不能耐受的重要原因,别嘌醇（活性体）,活性本体,非活性体,非布司他（活性体）,肾脏,尿中排泄,粪中排泄,尿中排泄,肾脏,排泄途径：别嘌醇是在肝脏代謝後成為活性产物-羟基嘌呤，只通過肾脏排泄，是單途径排泄。因此，肾功能不全的患者需要调整剂量。,排泄途径：非布司他是在肝脏代謝後成為非活動产物，通過胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，因此轻中度肾功能不全患者，常规剂量可以減少目的值。,肝脏,肝脏,（非布司他）肾功能不全患者無需调整剂量,计學單位：第四軍醫大學卫生记录學教研室（夏結来专家）,非布司他片治疗痛風高尿酸血症有效性及安全性的多中心期临床试验总結随机、双盲双模拟、阳性药物平行對照试验,上海交通大學醫學院附属仁济醫院（负责單位，重要研究者：鲍春德）,中山大學附属第三醫院,上海長海醫院,复旦大學附属中山醫院,山東大學齐鲁醫院,中南大學湘雅醫院,四川大學华西醫院,北京大學人民醫院,安徽省立醫院,中国人民解放軍第四軍醫大學西京醫院,南方醫科大學南方醫院,华中科技大學同济醫學院附属协和醫院,山東省立醫院,试验對象：有痛風发作史的原发性高尿酸血症患者,時间:.2.7,分析病例数：共516例，對照组172例,非布司他40mg 172 例,试验344例,非布司他80mg 172例,非布司他（,80mg,）降尿酸的效率高于别嘌呤醇，,非布司他（,40mg,）降尿酸的有效率非劣效于别嘌呤醇,重要疗效指標：达標率,最终3個月（第20周末、24周末、28周末）中每月血清尿酸浓度均低于357mol/L的比例,严重不良事件,别嘌醇组2例：药疹1例退出试验，1例冠心病，心绞痛,非布司他40mg 组2例：急性痛風发作1例退出试验,非布司他80mg 组1例：急性胆管結石,非布司他對于不壹样类型的高尿酸血症患者均疗效明显,在排泄不良型的患者中使用非布司他，绝對值上，血尿酸均值下降的幅度更大,非布司他3個剂量组無论對于分泌減少還是生成增長的患者，都能有效降尿酸,促尿酸排泄药物,苯溴馬隆(benzbromarone),苯骈呋喃类衍生物,為近曲小管强效而可逆性的尿酸-阴离子互换剂，能阻断肾小管對尿酸的再吸取。该药作用時间较長。,合用于慢性痛風，安全有效。,對胃肠道的刺激、皮疹、過敏、骨髓,克制等副作用较小，對肝肾功能無影响。,苯溴馬隆作用部位,苯溴馬隆注意事项,1.治疗期间应饮用较大液体量及将尿液PH值维持在6.26.8之间，以減少尿路尿酸盐沉积的危险,2.可對抗噻嗪类利尿剂所致的高尿酸血症,3.可增强苯丙酮香豆素、双香豆素乙酯等的抗凝效应,4.肾功能不全時疗效減少,5.中重度高血压患者慎用,兼有促尿酸排泄的药物,氯沙坦,在降压的同时，可促进尿酸排泄，使血尿酸进一步下降,7-15%,非诺贝特,在降甘油三酯的同时,可促进尿酸排泄，使血尿酸进一步降,15-30%,阿托伐他汀,在降胆固醇和甘油三酯同时,可促进尿酸排泄，使血尿酸进一步下降,610%,降尿酸药物联合治疗,單药治疗不能使SUA控制达標時，可以考虑联合治疗：,（1）黄嘌呤氧化酶克制剂与促尿酸排泄的药物联合。,（2）氯沙坦、非诺贝特等合理补充（在适应症下应用）。,（3）必要時上述降尿酸药物分别与培戈洛酶联合。,小結,痛風诊断按 ACR/EULAR分类原则，可以借助超声和双能CT,急性痛風性关节炎的治疗包括NSAIDs、皮质激素和秋水仙碱,降尿酸治疗是痛風治疗的关键，应选择合适的药物实現达標治疗,非布司他在安全性和疗效方面明显优于别嘌醇,Thank you!,