外科学课件：12创伤.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,外科学第八版,第,12,章 创 伤,教学内容,了解创伤分类,掌握创伤的病理生理,熟悉创伤的处理程序,掌握伤口的处理方法,2,课时,第七章 创 伤,6.,结 论,1.,广义创伤：,物理、化学、机械、生物等致伤因素造成人体组织器官的破坏以及功能,2.,狭义创伤：,人体组织器官受到外力的作用而发生结构破坏和功能障碍,第一节 创伤的分类,4.,结 果,5.,讨 论,（一）、按伤后皮肤完整性分类,分为开放伤和闭合伤两类,1.,开放伤：,皮肤有破损，皮下、黏膜下的软组织外露，被污染时易感染。如深达体腔：开放性胸、开放性颅脑损伤等。根据致伤因素分为,5,类,按伤情及致伤因素分为：,1,）擦伤：,皮肤不完全损伤，皮肤全层尚未破裂。皮肤屏障作用部分破坏，可被污染。,2,）刺伤：,尖锐物致伤，刀尖、针刺、钉。伤口小而深，易伤及内脏、神经，异物存在易感染,。,第一节 创伤的分类,4.,结 果,5.,讨 论,（一）、按伤后皮肤完整性分类,1.,开放伤分为,5,类,3,）,切伤和 砍伤：,锐刃物致伤。刀刃、玻璃缘、金属片。特点：皮肤伤口为线状，出血较多，可被污染。砍伤暴力大，易致骨折。,4,）火器伤,：火药武器，枪弹、弹片，特点致伤物高速，高动能，形成特殊伤道，破坏性强。可存留人体，传统人体形成贯通伤。污染重。,5,）撕脱伤,：皮肤受到大的旋转力或拉力，皮肤、皮下组织与深处组织分离，头皮、四肢皮肤撕脱伤，创面大面积外露，污染严重。,第一节 创伤的分类,4.,结 果,5.,讨 论,（一）、按伤后皮肤完整性分类,2.,闭合伤,：闭合伤的皮肤、黏膜完整。根据致伤因素分为,5,类,1),挫伤,：致伤物为钝性物，手、拳、足、棒等。特点：皮肤黏膜完整，皮下组织和器官发生破坏。如软组织挫伤、肾挫伤、脑挫伤、钝性暴力引起,2,）扭伤,：外力作用于运动系统造成关节囊、韧带、肌腱损伤，使关节活动范围异常，如膝踝关节、腰扭伤,3,）挤压伤,:,人体尤其是躯干、四肢受重物的挤压作用、造成肌肉软组织肿胀、变性、坏死，已发生休克和急性肾衰竭,。,第一节 创伤的分类,4.,结 果,5.,讨 论,（一）、按伤后皮肤完整性分类,闭合伤分为,5,类,4,）震荡伤,：惯性作用、使体腔内组织受到损伤，一过性功能障碍。脑震荡、脊髓震荡。,5,）关节脱位或半脱位,：肢体受到暴力牵拉、推动、或在动力失衡的情况下，导致构成关节的骨端失去正常的解剖对合关系，如肩肘关节脱位。脱位时常合并关节周围软组织扭伤，如韧带和关节囊的扭伤。,挫裂伤：,浅表的挫裂伤：强大暴力，同时造成皮肤软组织的破裂，边缘不齐，组织挫伤严重。深部者：皮肤完整，但深部组织器官损伤，脑、肾、肝、挫裂伤脾,第一节 创伤的分类,4.,结 果,5.,讨 论,（一）、按受伤部位及组织器官分类,1.,按受伤部位分,：头、颈、胸、腹、四肢、脊柱等。较笼统,2.,按受伤器官或组织分,：脑、脊髓、心、肺、肝、脾、肾、骨与关节创伤,3.,多发伤（复合伤）,：同一致伤因素造成的多部位损伤。,第二节 创伤的病理,4.,结 果,5.,讨 论,创 伤,-,局部和全身反应,创伤反应分为,局部和全身反应两方面,。,轻度,-,局部，重度,局部,+,全身。,（一）局部反应,炎症反应,：,数小时内，细菌污染、异物、细胞失活加重之。毛细血管扩张、渗出、水肿，红肿热痛,-,渗液可杀菌，含中性粒细胞等。纤维蛋白原转变,纤维蛋白,-,修复组织。严重伤,血管断裂、组织坏死，不利修复，易感染，局部炎症反应加重，细胞变性、坏死，微循环障碍、缺血、缺氧,-,继发性损害,全身损害,。,临床症状、程度：,局部红、肿、热、痛。,伤情轻重有关、污染，一般,48,小时,72,小时,达高峰。,第二节 创伤的病理,4.,结 果,5.,讨 论,创 伤,-,局部和全身反应,（一）全身反应包括,：,1.,神经内分泌变化（下丘脑-垂体轴和交感神经-肾上腺髓质轴、肾素-血管加压素-醛固酮）,1),心血管：,儿茶酚胺增高,心肌收缩加强、心率加快,保障心脑供血（收缩皮肤、内脏、肾血管）,2,）肾：,抗利尿激素增加、肾血流减少,尿少；醛固酮增加分泌,保钠排钾增强，增加血容量（钠回吸收增多,）,3,）呼吸变化：,缺氧状态,乳酸增多,PO2,降低,-,呼吸深快,代碱中毒或混合型，也可导致,ARDS,。,4,）脑：,缺氧，乳酸增多,脑血管扩张，间质水肿，烦躁兴奋谵妄,5),肝,:,胃肠血管收缩,-,门静脉回流减少,-,肝血流降低,-,功能损害,第二节 创伤的病理,4.,结 果,5.,讨 论,创 伤,-,局部和全身反应,2.,代谢改变,创伤后应激,-,儿茶酚胺增高、肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素均增加,糖、蛋白质、脂肪分解加速,分解代谢合成代谢，进食受影响时,易消瘦消耗明显。出现高血糖、高乳酸、负氮平衡。,3.,体液变化：,创伤、失血,血容量不足,垂体、肾上腺轴兴奋,抗利尿激素、醛固酮增加,尿量减少。交感神经兴奋,心跳加快、末梢血管收缩（皮肤、肌肉、肾、内脏）保障心脑供血。组织间液部分回流血管,保障血容量。呈现；心跳加快、面色苍白、尿量减少。,此外发生：免疫下降，易感染：与,淋巴细胞减少、吞噬功能降低、免疫球蛋白下降有关,创伤后全身性反应有哪些（,A.体湿反应,B.神经内分泌系统的变化,C.免疫系统的变化,D.代谢变化,E.心理状况变化,损伤后出现全身反应的主要环节是什么？,严重创伤的全身性反应是一种强烈的全身性应激反应，是过强的神经内分泌反应和应激素产生，首先由于损伤、失血、休克、疼痛等引起一系列非特异性反应，表现为以下丘脑垂体肾上腺皮质轴系、交感神经肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素等3个系统的兴奋为主，伴有众多组织和器官的功能变化，是机体的一种自稳保护机制。,第二节 创伤的病理,5.,讨 论,创伤的并发症,密切观察，早期诊断，积极采取措施预防和处理,开放伤口异物存留、污染。伤口内积血、渗液易繁殖细菌。金葡菌多见。特殊：破伤风、气性坏疽的特殊表现。深部胸腹腔感染、颅内感染。全身化脓感染表现、高热症状、伤口化脓，休克或,-MODS,剧烈疼痛、失血引起。内脏破裂、肝脾、肠系膜、肾破裂。气胸、心包破裂、意识障碍、低血容量性休克表现、休克指数。,1.,感 染,2.,创伤休克,5.,讨 论,创伤部位以外的系统器官功能衰竭,休克,-MODS,。,少尿无尿：见于,-,挤压综合征、创伤休克、大量输血、血型不匹配溶血、缩血管药过量、肾毒药物。,消化道出血、糜烂、溃疡、出血穿孔：严重创伤、重型颅脑损伤,脑水肿、缺氧：重型颅脑损伤、脑干损伤、心肺复苏、急性呼衰。,呼吸窘迫，低氧血症、间质水肿：重度休克、大量输血、呼吸机高浓度氧正压通气、肺脂肪栓塞、创伤湿肺,急性肾衰,A R D S,应激溃疡,中枢衰竭,凝血障碍,凝血物质消耗、缺乏：纤溶亢进 休克,DIC,第二节 创伤的病理,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,修复、愈合,（一）创伤的愈合过程,炎性反应期。受伤部位的炎性反应使局部毛细血管扩张，有血浆、淋巴液渗出,连同血液一起,充满于组织之间。渗出液中的巨噬细胞将坏死的组织及细胞吞噬、清扫掉，为组织的修复铺平道路。这一时期持续45日。,纤维组织形成期。受伤局部出现的间充质细胞分化为成纤维细胞。成纤维细胞大量增生，不断产生胶原，充盈于受伤部位,恢复局部组织的强度。这一时期持续614日。,瘢痕形成期。局部组织中的胶原成熟后，经收缩成为瘢痕。瘢痕不断软化。经过较长的时期，受伤的组织重新恢复原来的状态。,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,修复、愈合,（二）创伤的愈合类型,1.,一期愈合,手术治疗后、创缘整齐、伤口内腔隙小、组织修复以原来的细胞修复为主,。,只需少量纤维组织填充，伤口愈合快，解构和功能修复好，成为一期愈合。,2.,二期愈合,创伤大、创缘距离大，有感染的切口，必须有大量的肉芽组织填充缺损和大片上皮覆盖创面，形成较大的瘢痕。此类型的伤口需要较长时间才能愈合，成为二期愈合。,一期愈合,二期愈合,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,修复、愈合,（二）影响创伤愈合的因素,1.,全身因素,1),全身性疾病：贫血、低蛋白、糖尿病、营养不良和创伤性休克,2,）药物作用：皮质激素 抑制损伤的修复。抗癌药、放射线抑制新生细胞生长,2,局部因素,1,）局部创伤组织破坏程度：血运破坏，愈合慢、缺血坏死,2,）血循环不良：静脉曲张、脉管炎,3),伤口内异物、血肿、感染等,4,）组织不能连接：骨折断端有如组织砍插。伤口皮缘缺损太多。,程序不是,“,检查诊断治疗,”,而是,“抢救检查诊断治疗”,第三节 创伤的诊断,第三节 创伤的诊断,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,诊断注意事项,诊断注意事项：,一般,根据病史、临床表现容易诊断。对于受伤复杂机制、多部位，合并内脏损伤者注意一下方面：,1.,认真了解、询问病史,1),致伤物：方向,-,受力方向,-,部位,-,时间,-,受伤时姿态，伤情变化过程，救治经过，效果,2.,全面系统检查：整体观 尤其是多发伤 易漏诊 易误诊，切记,!,3.,严密观察病情变化：,重点观察 呼吸、血压、脉搏、心跳、血氧、瞳孔、尿色、量。有些 需要一定时间、过程才有表现：颅内出血、迟发出血、进行性出血,4.,进行各种辅助检查：,X,线、,B,超、,CT,、动态 复查也非常重要：内脏出血、颅内出血 尤为重要,。,5.,手术探查,：是诊断闭合性损伤的重要手段。要重视，但要掌握好手术适应症。,生。,第三节 创伤的诊断,5.,讨 论,创伤诊断：,局部表现,+,全身表现,首先观察,：生命体征,其次检查,：体格检查，包括局部,+,全身,（一）局部表现,4,种：,受伤轻重、耐受力、部位相关。,3,天后减轻,皮下淤血、肿胀。挫、扭伤、无菌炎症，出血水肿深部不易发现,锐器：伤口,+,出血，边缘整齐、深以累及内脏、大血管。钝器、撕裂伤：边缘不整齐，软组织挫伤重，淤血青紫。火器盲管伤：有入口无出口。贯通伤：有出入口，易污染、感染。,疼痛、器官破坏引起的保护反应，骨关节骨折损伤后，运动功能障碍，异常活动,疼 痛,瘀斑肿胀,功能障碍,伤口出血,第三节 创伤的诊断,5.,讨 论,创伤诊断：,局部表现,+,全身表现,首先观察,：生命体征,其次检查,：体格检查，包括局部,+,全身,（二）全身表现,5,种多见：轻者多无全身表现。,精神不振、烦躁、食欲不振、尿少、体重减轻,轻度伤无变化，重者可有 吸收热：一般,38.5,度，坏死组织分解和血肿吸收导致。继续升高，可能继发感染,严重创伤可,呼吸深快、促进,CO2,排出，胸外伤更明显，多发肋骨骨折,-,反常呼吸。,严重创伤、失血,心率加快、血压下降、面色苍白、四肢风冷,可导致休克,一般症状,体温变化,循环变化,呼吸变化,肾脏变化,挤压伤,血红蛋白尿,可急性肾衰竭,第三节 创伤的诊断,5.,讨 论,创伤诊断：,局部表现,+,全身表现,（四）辅助检查。,血脑常规、血糖、电解质，生化 血气、酸碱紊乱判断。,X,线平片：骨折、血气胸、湿肺，腹空腔脏器穿孔,膈下游离气体。,CT:,颅脑损伤、血气胸、腹腔脏器，彩超：尤其是胸、腹内脏破裂出血，血管损伤，床头彩超极为方便。血管介入：四肢血管损伤，颅底血管。,胸、腹、心包穿刺，导尿管置入，测尿量，观颜色，中心静脉压非常重要：休克 肾衰竭 判断血容量和心功能,化验检查,穿刺导管,影像学,外伤,死亡,院前,急救,到达医院，院内急救,液体复苏,控制止血,稳定生命征,辅助检查,明确诊断,处理创伤,第四节 创伤的急救与治疗,1.,保证气道畅通；,2.,采取有效措施控制止血；,3.,确实可靠的包扎固定，防止继发性损伤和再污染；,4.,适当的液体复苏，尽量缩短院前时间。,院前急救关键点,第四节 创伤的急救与治疗,情景演练,4.,结 果,（一）院前急救,1.,畅通气道,止 血,5,钳夹止血法,2,加压包扎止血法,1,指压法,4,止血带法,3,填塞止血法,创伤急救,刘中民,指压法,创伤急救,刘中民,加压包扎止血法,创伤急救,刘中民,填塞止血法,创伤急救,刘中民,止血带法,创伤急救,刘中民,钳夹止血法,创伤急救,刘中民,包扎法,（,1,）,1,包扎的材料,绷带 三角巾,（,1,）绷带包扎法,（,2,）三角巾包扎法,（,3,）便捷材料包扎法,2,包扎的种类,包扎法,（,2,）,创伤急救,刘中民,环形包扎法,螺旋包扎法,绷带包扎法,（,1,）,创伤急救,刘中民,回返包扎法,“8”,字包扎法,绷带包扎法,（,2,）,创伤急救,刘中民,三角巾包扎法,（,1,）,创伤急救,刘中民,三角巾包扎法,（,2,）,创伤急救,刘中民,固定术,（,1,）,1,固定原则,注意伤员全身情况，对外露的骨折端暂不应送回伤口，对畸形的伤部也不必复位，固定要牢靠，松紧要适度,2,固定目的,限制受伤部位的活动度，避免再伤，便于转运，减轻在搬运与运送中增加伤者的痛苦,创伤急救,刘中民,3,固定材料,夹 板,敷 料,颈托、颈围或器具,就地取材，如木棒、树枝,固定术,（,2,）,创伤急救,刘中民,4,固定方法,夹板固定法,1,自体固定法,2,锁骨骨折固定,3,常见的四肢骨折固定,4,固定术,（,3,）,创伤急救,刘中民,固定术,（,4,）,创伤急救,刘中民,第三节 创伤的,急救与治疗,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,治疗原则,2.,止血，控制活动性出。,常用止血方法,：,1,）,填塞压迫法,：局部填塞无菌敷料或清洁织物加压包扎,2,）止血带,止血法,：最有效的临时止血法。每,1,小时松解一 次，每次松开,2-5,分钟，压力要超过动脉血压。位置要正确，上肢：上臂中上,1/3,处，下肢：股部中上段。止血带压力过高、时间过长：急性肾衰竭、神经血管损伤。,3,）指,压动脉法,：头面部 压迫下颌角,面动脉 耳前,-,颞 浅动脉,4,）简易,固定骨折、伤肢,-,减少合并伤 感染 防休克。,开放性骨折在清创前,不能复位，以免污染深部组织。,脊柱骨折,应用木板搬运、防止脊柱损伤,1.,可靠的气道，吸氧，必要时辅助通气；,2.,建立足够的静脉通路，确保快速液体复苏；,3.,留取血液标本，帮助判断休克程度、准备血液制品；,4.,标准液体复苏，恢复生命体征；,5.,进行必要的辅助检查，明确受伤部位。,院内急救关键点,第四节 创伤的急救与治疗,4.,结 果,5.,讨 论,（二）及时转运到有条件医院进一步救治。运送中：继续救治、呼吸道通畅、维持生命体征,（三）后续治疗,1.,全身治疗,医院接收患者后,复苏后期治疗、抗休克、水电解质、不同类型的创伤采取不同治疗。,2.,闭合性创伤,四肢部位：,抬高患者、制动；骨折复位、固定石膏，夹板、功能锻炼。,骨筋膜室综合症：,急性肿胀需急诊尽早切开减压,头胸、腹部：,注意是否合并内脏损伤,4.,结 果,5.,讨 论,（三）后续治疗,3.,浅部伤口的处理，分三种类型,1,）清洁伤口,：细菌数量少、机体自己能清除，只需双氧水、盐水冲洗，不用清创 可直接缝合。较深伤口，消灭死腔，逐层严密缝合，下引流条、管,2,）污染伤口：,伤口存在 污染，相当数量细菌，但尚未形成感染。处理：变污染伤口为 清洁伤口,3,）感染伤口：,已化脓伤口，一般需经过引流和肉芽形成，逐渐瘢痕愈合。,第四节 创伤的,急救与治疗,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,清 创 术,清创术,将污染伤口经过手术处理成为新鲜、清洁的伤口，使其顺利愈合的方法。,清创目的：,清除伤口内的污染物、异物、无生机坏死组织，彻底止血使伤口愈合。,清创时机：,越早越好，一般,8,小时以内、血管丰富部位，可,24,小时清创后缝合。一般超过,12,小时，污染严重时，按感染伤口处理，清创后不缝合，,3,日内无感染征象，再次缝合。,第四节 创伤的,急救与治疗,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,清创术,（一）清创步骤,1.,麻醉选择：,局麻、臂丛神经或硬膜外,根据伤口部位、大小、手术时间,2.,放置止血带,3.,清洗,1,）创伤周围皮肤处理：,暂用无菌纱布填充伤口,-,剃去伤周毛发,-,肥皂水刷洗伤口周围皮肤,致使周围皮肤清洁。油垢用汽油清除后刷洗。,2,）伤口内冲洗：,除去伤口内纱布,-3%,双氧水冲洗,生理盐水反复冲洗,4.,伤口周围：,常规消毒,铺无菌巾,第四节 创伤的,急救与治疗,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,清创术,（一）清创步骤,5.,伤口周围组织处理,（器械清创）：,根据伤口内污染和组织破坏程度,彻底清除异物、血块、坏死组织,必要时扩大伤口,充分暴露死腔,坏死组织切除,创面新鲜渗血,伤口周缘皮肤切除,1-2mm,（伤口边缘整齐时可不修剪）。手掌皮肤尽量 保留,清创事需要注意：,1,）按一定顺序进行，由一侧开始，一次清创,2,）由浅至深，,3,）消灭死腔,4,）注意保护血管神经,5,）游离骨片尽量保留（根据情况而定）,6,）充分止血,第四节 创伤的,急救与治疗,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,清创术,（一）清创步骤,6.,再次消毒铺单,创面止血,3%,双氧水冲洗伤口,盐水冲洗,皮肤、创面再次用,0.1%,新洁尔灭 或碘伏溶液浸泡消毒,5,10,分钟,重新铺无菌巾单,更换手术器械、手套,7.,组织修复和创口缝合,1,）骨折、肌腱、肌肉应尽力一期修复,2,）按组织层次缝合伤口,3,）皮肤缺损较多,可行减张缝合、植皮、转移皮瓣,尽早闭合伤口,4,）放置引流条或引流管,24,48,小时,第四节 创伤的,急救与治疗,4.,结 果,5.,讨 论,创伤,-,清创术,（二）术后处理,1.,创伤部位,适当制动,2.,肌注破伤风抗毒素,（,TAT,）,、应用破伤风防感染,3.,定期检查伤口,，观察有无感染。发现感染,及时拆除该部位锋线以利于引流,4.,水电解质,、酸碱平衡纠正、调整,