外科学：泌尿、男性生殖系肿瘤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿、男性生殖系肿瘤,（一）目的和要求,了解泌尿、男性生殖系肿瘤的概况。,掌握膀胱肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则。,熟悉肾癌和阴茎癌的临床表现、诊断和治疗原则。,了解睾丸、前列腺肿瘤的诊断和治疗原则。,（二）讲授内容,一般介绍泌尿、男性生殖系肿瘤的概述。重点讲解肾癌、肾母细胞癌和肾盂肿瘤的病理特点、转移途径、临床表现、,X,线检查、鉴别诊断、手术治疗原则以及放射与化学治疗的评价。,详细讲解膀胱肿瘤的病因和病理。膀胱肿瘤的诊断、尿脱落细胞检查、膀胱镜检查、膀胱双合诊及泌尿系造影。各期膀胱肿瘤的治疗原则。,一般介绍睾丸肿瘤、阴茎癌、前列腺癌的病因和病理、临床表现诊断和治疗。,Tumor Of Kidney,肾 肿 瘤,是泌尿系较为常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。,临床上常见的肾肿瘤包括肾癌、肾母细胞瘤、肾盂癌。,肾癌又称肾细胞癌。,病理,肾癌从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面黄色，可见出血坏死，肿瘤细胞有大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。,除透明细胞外，尚可见含有颗粒的细胞和梭形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞。,梭形细胞为主的肿瘤恶性度大，较少见。,转移,血运,肾,V，,腔,V,淋巴,肾周,LN,临床表现,多见于,50,7,0,岁，近来有年轻化趋势,男：女,=2,：,1,临床表现,血尿、疼痛、肿块,血尿,肿块,疼痛,临床表现,副瘤综合症：占,10%-40%,，为肾外表现，常见有发热、高血压、血沉增块、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻等。,转移症状：占,25%-30%,，如病理骨折、咳嗽、咯血,诊断,B,超,KUB+ivp,KUB,示肾外形增大，有时有钙化灶；,ivp,示肾盏肾盂变形、狭窄、拉长或充盈缺损。,CT，MRI,，,密度不均，,CT,增强可强化,分期,Robson,期,肿瘤局限于肾包膜内,期,肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周脂肪，但局限于肾筋膜内；,期,A：,肾,V,肿瘤栓塞,B：,区域淋巴结转移；,C：A+B,期,A：,肿瘤超越肾筋膜，侵犯邻近器官；,B：,发生远处转移；,治疗,姑息,DSA,下血管栓塞；肿瘤较大无法切除；,根治性肾切除：肾,+,周围脂肪囊、筋膜,+LN,；,肾部分切除术：直径,3,公分的肾癌,Renal Pelvic Carcinoma,肾 盂 癌,病理,移行乳头状肿瘤，因肾盂壁肌层较薄，周围,LN,丰富，常有早期转移,临床表现常见于,4070,岁,男：女,=,2：1,间歇性无痛性肉眼血尿,B,超,CT,MRI,诊断,B,超,CT,MRI,必要时行输尿管肾镜,Grabstald-Cammings,临床分期,O,期,肿瘤局限于粘膜层,A,期,肿瘤侵犯固有层,B,期,肿瘤侵犯肌层或肾实质,C,期,肿瘤穿透肌层或肾包膜，或侵犯邻近器官；,D,期,D1,淋巴结转移,D2,远处器官转移,治疗,手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。,经活检分化良好的无浸润肿瘤亦可局部切除。,小的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除或凝固。,Bladder Tumor,膀胱肿瘤,膀胱肿瘤,（,Bladder tumor,）,膀胱肿瘤是泌尿系中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中,90%,为移行上皮肿瘤。,病因,膀胱肿瘤的病因研究很多，但多数病因尚不完全清楚。,化学性,3,-,羟邻氨基苯酸,苯及衍生物 邻羟氨基酚类,3-,羟犬尿氨酸原,3-,羟,-2,氨基苯乙,酮,内源性：色氨酸代谢异常,正常色氨酸 烟酸,吸收,致癌,中间代谢产物,维生素,B6,可阻断代谢异常,病因,非那西汀（镇痛剂）：长期服用，,10,年内,10-15kg,炎症：慢性炎症，腺性、囊性膀胱炎,病理,组织类型：上皮性肿瘤占,95%,，鳞癌和腺癌各占,2%3%,。非上皮性肿瘤罕见。,分化程度：根据异型性分,级、,级、,级,浸润深度,部位：多见于侧壁后壁，少见三角区、顶部。,转移,Tis,原位癌,Ta,乳头状无浸润,T1,固有层,T2,浅肌层,T3,深肌层,T4,浸润前列腺或膀胱邻近组织,直接浸润,淋巴,血运,-,晚期,临床表现,多见于,5070,岁，男：女,=4,：1,无痛性间歇性血尿,“好转”错觉，出血量与肿瘤大小，数目恶性程度并不一致,排尿困难近膀胱颈部肿瘤；且肿瘤蒂细长,合并感染尿路刺激症状,膀胱,Ca,临床分期（,Jewett-strong-marshall,）,O,期,非侵润性癌，包括原位癌和非侵润乳头状癌,A,期,肿瘤侵犯粘膜固有层,B,期,B1,：肿瘤侵犯浅肌层,B2,：肿瘤侵犯深肌层,C,期,肿瘤侵犯膀胱周围脂肪,D,期,D1,肿瘤侵犯盆腔器官或有盆腔淋巴结转移；,D2,肿瘤侵犯盆腔以外器官或有主动脉分叉以上淋巴结转移或远处转移。,诊断,男性,40,岁以上，无痛性间歇性血尿,影像学检查：,B,超、,ivp,、,CT,、,MRI,NMP22,（核基质蛋白）,膀胱镜检查可确诊,治疗,TURBt,、膀胱部分切除术、膀胱全切术,原则上,Tis,、,Ta,、,T1TURBt,T2,以上,部分切除,膀胱全切除指征,多灶性乳头状,Ca T,1,、T,2,灌注失败,广泛原位,Ca,迅速复发(三月内),预防,膀胱肿瘤术后复发率高达,7080%,术后灌注,术后,2,周一次,12,次（月）,一月一次次（,月）,Carcinoma Of Penis,阴茎癌,阴茎,CA,病因：包茎或包皮过长慢性炎症所致,病理：主要是鳞癌，基底细胞癌和腺癌罕见,癌肿,乳头型,结节型,(,湿润,),很少有侵犯尿道海绵体，因筋膜和白膜坚硬。淋巴结转移较常见，血运转移较少见。,临床表现,多见于,40-60,岁，有包茎或包皮过长,开始局部硬块、溃疡，表面坏死、渗出、恶臭,可有腹股沟淋巴结肿大,Jackson,临床分期,肿瘤局限于龟头，包皮或两者皆有；,肿瘤侵犯阴茎体；,肿瘤伴有腹股沟淋巴结转移，且可切除；,肿瘤侵犯邻近组织，有腹股沟淋巴结转移不能切除或有远处转移；,诊断,病史体检,阴茎,Ca,诊断不困难，但易延误诊断，有时需与阴茎龟头炎，慢性溃疡，湿疹等鉴别，鉴别困难行活检；,腹股沟淋巴结肿大大多为炎症性增生，有人做过统计，有淋巴结肿大，只有,30%,有肿瘤转移，但淋巴结没有肿大也有,1020%,。,有肿瘤转移，最早转移，淋巴结为“前哨”淋巴结，为大隐,V,入股,V,处内侧股淋巴结。,治疗,手术治疗,部分切除（距肿瘤,2.0cm,）,全切（残留阴茎不足,3.0,cm,）,有,LN,转移行清扫,放射治疗：效果不佳,化疗,预后,阴茎,Ca,如不治疗在,2,年内多数死亡；,早期阴茎,Ca,行部分切除，生存率为,95%,以上；,有,LN,转移者为,20%55%,。,Tumor Of Testis,睾丸肿瘤,病理,睾丸肿瘤是泌尿系肿瘤中成分最复杂、组织学表现最多样、肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤。,分原发性和继发性两大类。,病理,睾丸肿瘤,原发性,生殖细胞肿瘤,精原细胞瘤,非精原细胞瘤,胚胎癌,畸胎癌,绒毛膜上皮细胞癌,卵黄囊肿瘤,非生殖细胞肿瘤,间质细胞瘤,支持细胞瘤,继发性,临床表现,年龄，青年人最多见，睾丸实质性肿瘤，几乎都为恶性。,多数睾丸肿瘤可早期发生淋巴转移。,睾丸肿瘤临床分期,期,肿瘤局限于睾丸，未见转移,期：,横膈以下淋巴结转移,A,转移淋巴结长径,5cm,B,转移淋巴结长径,5cm,期：远处转移,O,肿瘤瘤标阳性，但未见转移灶,A,纵膈或锁骨上淋巴结转移,B,肺部转移,B1,转移灶,4,个，且长径,2cm,；,B2,转移灶,5,个或长径,2cm,；,C,肺以外脏器转移,诊断,病史，睾丸肿瘤多发于,2040,岁，有时以炎症为首发表现，少数有疼痛。,检查：睾丸肿大，表面光滑，质硬而沉重。,鉴别,睾丸鞘膜积液,附睾和睾丸炎,化验：,HCG,、,AFP,有助于诊断，精原细胞瘤仅,5%HCG,阳性，非精原细胞瘤大多数为阳性。,治疗,以早期手术为主，因精原细胞瘤对放射治疗敏感；,手术治疗,切除睾丸（根治）精原细胞瘤放射,其它非精原细胞 后腹膜清扫,化疗或综合治疗,胚胎癌、畸胎癌,Carcinoma Of Prostate,前列腺癌,前列腺癌,在欧美发病率极高，在高龄男性中仅次于肺,Ca,，在我国比较少见，但近年发病率有迅速增加。,病理：,98%,为腺癌，常从前列腺外周带发生，大多数为多病灶。,转移运行,脊柱骨盆,临床表现,潜伏,Ca,，仅在病理检查中发现（尸检）,偶发,Ca5%TURP,隐匿,Ca,转移灶首先表现,临床,Ca,有泌尿系症状,前列腺癌,TNM,临床分期,T1,：,不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤,T1,a,：,偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%,T1,c,：,穿刺活检发现的肿瘤（如,PSA,升高）,T2,：,局限于前列腺内的肿瘤,T2,a,：,肿瘤限于单叶的1/2（,1/2）,T2,b,：,肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶内,T2,c,：,肿瘤侵犯两叶,T3,：,肿瘤突破前列腺包膜,T3,a:,肿瘤侵犯包膜,T3,b:,肿瘤侵犯精囊,T4,：,肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他邻近组织结构，如膀胱颈,尿道外括约,肌,直肠,肛提肌或盆壁,前列腺癌,TNM,临床分期,如膀胱颈,、,尿道外括约肌、,直肠、,提肛肌,N,0,：无区域淋巴结转移,N1:,区域淋巴结转移,M,0:,无远处转移,M1:,有远处转移,M1,a,:,有区域淋巴结以外的淋巴结转移,M1,b:,骨转移,M1,c:,其他器官组织转移,诊断,肛门指诊：,50%,硬，表面欠光滑,PSA,：,fPSA/tPSA 0.26,PSA 10ng/ml,，高度怀疑,B,超：在直肠,B,超引导下多点穿刺可疑结节,(,如,PSA10ng/ml),治疗,等待：偶发,Ca,，分化佳,根治性前列腺切除，适应于,-,期前列腺癌。,放射（外照射）,雄激素全阻断,诺雷德；抑那通,LHRH,比人体强,100,倍，,72,小时达高峰，使垂体,LH,耗尽达到去势效果，但应与氟他胺或康士德合用；,治疗,去势,切除两侧睾丸能减少前列腺内,60%,雄激素,40%,来自肾上腺的激素未被清除，故应与氟他胺或康士德合用,内照射,雌二醇氮芥,前列腺癌,前列腺癌癌细胞大多数为激素依赖性，其发生和发展与雄激素关系密切，非激素依赖性前列腺癌癌细胞仅占少数。,激素依赖性前列腺癌，后期可发展为非激素依赖性前列腺癌。,思考题,膀胱肿瘤的病因、临床表现及治疗原则。,肾癌、阴茎癌的临床表现、诊断及治疗原则。,前列腺癌的临床分型、诊断、鉴别诊断及治疗原则。,谢谢！,