病理学课件：9 消化系统疾病 3.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,第九章消化系统疾病（三）,肝硬化,Liver cirrhosis,概述,1.,概念：,由多种原因引起的,肝细胞弥漫性变性坏死,、,肝细胞结节状再生,和,纤维组织增生,，三种病变反复交替进行，使肝脏的正常结构被破坏（假小叶形成），导致肝脏变形、变硬。,是一种常见的慢性肝脏疾病，年龄,2050,岁。,常引起门静脉高压症和肝功能障碍。,肝硬化,Liver cirrhosis,2.,分类,：（无统一的分类方法）,按,病因,分：病毒肝炎性肝硬化,酒精性肝硬化,寄生虫性肝硬化,胆汁性肝硬化,按,形态,分：大结节型,(,3mm5cm,),小结节型,(,3mm,),大小结节混合型,不全分隔型。,肝硬化,Liver cirrhosis,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,我国的分类法：,结合,病因及病变,的综合分类：,门脉性肝硬化,(,50%,),坏死后性肝硬化,胆汁性肝硬化,淤血性肝硬化,寄生虫性肝硬化（血吸虫病）,肝硬化,Liver cirrhosis,一、,门脉性肝硬化,（,portal cirrhosis),最常见，遍布世界各地。,我国病毒性肝炎,（重度慢性肝炎）,为,主要原因,欧美长期酗酒为主要原因,相当于国际形态分类,小结节性肝硬化,门脉性肝硬化,（一）病因及发病机制：,1.,病毒性肝炎：我国肝硬化的主要因素，,尤其,HBV,、,HCV,与之关系密切。,2.,慢性酒精中毒：多见于欧美国家，,酒精,在体内代谢,产生的乙醛对肝细胞有直接毒害。,3.,营养不良：长期蛋氨酸、胆碱缺乏可以导致磷脂,合成障碍，肝脂肪变性。,4.,毒物和药物：,CCl,4,、辛克芬等；黄曲酶毒素。,门脉性肝硬化,病因消除,可控制病变发展,发病机制,肝细胞变性、,坏死和炎症,无细胞硬化,坏死区网状纤维塌陷,胶原化,肝星状细胞,肌成纤维细胞,胶原纤维,纤维相互连接,分隔,原有,肝小叶,残余,肝细胞结节状再生,肝硬化,肝变形、变硬,（不可逆性）,肝小叶破坏,假小叶,形成（肝结构改建）,肝血液循环途径改建,肝内广泛纤维组织增生,汇管区成纤维细胞,增生,胶原纤维,反复发作,各种致病因素,发病机制示意图,各种致病因素,假小叶形成,纤维组织增生,（二）病理变化,1,）肉眼,早期：体积正常或略增大、重量,质地稍硬。,晚期：体积,重量,硬度,表面：弥漫性全肝小结节状，大小相仿，,圆或类圆,直径,0.150.5cm,1.96kPa(200mmH,2,O),原因：,肝内广泛纤维组织增生，肝血窦闭塞或窦,周纤维化，门静脉循环受阻（,窦性阻塞,）。,假小叶压迫小叶下静脉，使窦内血液流出,受阻（,窦后性阻塞,）。,肝动脉分支与门静脉分支之间在汇入肝窦前,形成异常吻合支开放（,窦前性,）。,门脉性肝硬化,肝窦前形成异常吻合支开放示意图,（窦前性）,临床表现：,（,1,）慢性淤血性脾肿大：,（,70%85%,）,肉眼：大、硬，红褐色,，,重量,500g,可达,8001000g,镜下：脾窦扩张，窦内皮增生，脾小体萎缩，红髓纤,维组织增生，可见含铁结节形成，伴脾亢。,门静脉高压症,（2）腹水：,表现：,腹腔内大量淡黄色、,澄清、含少量蛋白的,漏出液,。,肝合成蛋白减少 消化吸收减少,低蛋白血症,血浆胶渗压下降,血管内液体漏入腹腔,腹水形成,醛固酮,、,ADH,灭活减少,水钠潴留，促进,醛固酮,、,ADH,血中水平,升高,肝脏灭活激素功能减退,门静脉压力升高,门静脉系统的毛细血管流体静压升高,毛细血管管壁通透增大、淋巴液回流不畅,腹水形成原因：,门静脉高压症,门静脉血不能经肝脏途径回流入上腔静脉，迫使形成了侧支循环。,（3）侧支循环的形成：,胃冠状静脉,食管静脉丛,奇静脉,附脐静脉,脐周静脉丛,腹壁浅静脉,肠系膜下静脉,直肠静脉丛,髂内静脉,主要侧支循环,门静脉高压症,胃底和食管下段静脉丛高度扩张,胃冠状静脉,食管静脉丛,门静脉血,奇静脉,上腔静脉,患者在腹压升高,或吃粗糙食物磨损时,胃底与食管静脉 丛破裂,发生致命,性大出血,死亡,胃底与食管静脉丛曲张破裂出血,食管下段静脉丛破裂，三腔管止血,高度扩张,形成痔核（便血）,门静脉血,肠系膜下静脉,髂内静脉,下腔静脉,肝硬化门脉高压侧支循环模式图,直肠静脉丛,直肠静脉丛高度扩张,痔核,便血,门静脉高压侧支循环模式图,门静脉血,附脐静脉,脐周静脉网,胸腹壁浅静脉 上腔,腹壁下浅静脉 下腔,脐周腹壁浅静脉高度扩张，形成“,海蛇头,”,（caput medusae),现象,“,海蛇头”现象,胸腹壁浅静脉,高度扩张,（4）胃肠淤血、水肿：,造成腹胀、食欲减退等,2.,肝功能障碍,（,1,）蛋白质合成障碍：,肝细胞受损，合成蛋白功能降低,血浆蛋白降低；,胃肠吸收抗原未经肝细胞处理,血循环,免疫系统,合成,球蛋白增多。,可造成白蛋白,/,球蛋白比值下降，甚至倒置,肝细胞长期反复受到损伤所致。当肝细胞不能完全再生补充和代偿损伤肝细胞的功能时，则可出现以下,肝功能不全,(,Hepatic failure,),的症状及体征。,门脉性肝硬化,患者可有皮肤、黏膜或皮下出血。原因机制：,肝合成凝血因子减少；,脾大及功能亢进，血小板破坏过多有关。,（,2,）出血倾向：,门脉性肝硬化,（,3,）胆色素的代谢障碍：,肝细胞坏死及毛细胆管淤胆，患者常有肝细胞性黄疸,门脉性肝硬化,（4）对激素灭活作用减弱：,男子睾丸萎缩、乳腺发育；雌激素水平升高所致；,蜘蛛状血管痣、肝掌：末梢小动脉扩张所致；,女性患者出现月经不调、不孕等。,男性乳房发育,肝掌,门脉性肝硬化,蜘蛛状血管痣,（,5,）肝性脑病（肝昏迷）,肝功能极度衰竭的表现，肝硬化患者死亡,的又一重要原因。,门脉性肝硬化,小结：门脉性肝硬化临床表现,门脉性肝硬化,（四）结局及预后：,1.,早、中期经积极治疗，可使病变稳定。,2.,晚期可导致肝衰、肝性脑病、上消化道大出血或癌变（多亲见于,HBSAg,持续阳性者）。,二、坏死后性肝硬化,(postnecrotic cirrhosis),相当于大结节型和大小结节混合型肝硬化，肝实质,大片坏死,+,纤维组织增生、肝细胞再生。,（一）病因及发病机制,1.,病毒性肝炎：,主要乙、丙型亚急性重型肝炎肝炎,坏死后性肝硬化,慢性肝炎反复发作，坏死严重,2.,药物中毒：中毒性肝坏死,坏死后性肝硬化,结节的大小、分布和 纤维间隔的厚薄都不均匀,“,三不均匀,”,（二）病理变化,1.,肉眼：,肝体积缩小、重量减轻、变硬，,左叶为甚；,肝变形明显，表面结节大小不等，,直径在,0.56cm,，,切面：结节由较宽大（且宽窄不一）,的纤维条索包绕。,坏死后性肝硬化,坏死后性肝硬化,坏死后性肝硬化,2.,镜下：,肝小叶结构破坏，被大小形态不一的假小叶取代，可呈半月形、地图形，也可圆形、类圆形；,较大的假小叶内可见数个肝小叶，汇管区集中现象，肝细胞的变性和坏死；,纤维间隔较宽，宽窄不一，内有炎症细胞浸润及小胆管增生。,3.,结局：,因肝细胞坏死严重，病程短，所以肝功能障碍严重而且出现早，而门脉高压轻且晚。,癌变率高。,坏死后性肝硬化,坏死后性肝硬化,坏死后性肝硬化,（,Masson,染色）,门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化的区别,结节,纤维,间隔,肝细胞,变性坏死,新生小胆管,炎细胞,汇管区集中,门脉性,小、大小较一致,薄、均匀,轻,+,+,-,坏死,后性,大、大小不一致,宽、不一,重,+,+,+,三、胆汁性肝硬变,胆道阻塞、淤胆引起肝硬变，较少见。,分为：,原发性胆汁性肝硬变，原因不明，自身免疫,有关，慢性非化脓性肝内小胆管炎。,继发性胆汁性肝硬变，原因可为肝外胆管阻,塞和胆道上行性感染。,病理变化：,肉眼,:,1.,肝脏体积缩小,表面平滑或呈细颗粒状；,2.,肝脏呈深绿色或绿褐色。,胆汁性肝硬化,光镜：,1.,原发性：非化脓性破坏性胆管炎；,小叶间胆管上皮变性坏死,周围炎细胞浸润,小胆管破坏,，,结缔组织增生,，,破坏肝界板，,侵入肝小叶内，不全分割,假小叶形成，,胆汁性肝硬化,2.继发性：,肝细胞淤胆坏死,呈羽毛状或网状；,淤胆明显，毛细胆管内胆汁淤积和胆栓形成,；,汇管区胆管扩张及小胆管增生；,结缔组织增生,，,可有中性白细胞浸润及小脓肿形成。,假小叶形成(纤维间隔纤细，包绕不完全)。,胰腺炎,一、概念：,胰腺炎（pancreatitis）一般是指各种原因引起胰腺酶的异常激活导致胰腺自我消化所造成的胰腺炎性疾病。,二、急性胰腺炎,好发于中年男性暴饮暴食之后或胆道疾病后。,定义,胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起,的胰腺急性化学性炎症。,（一）病例类型：,1,、急性水肿性（间质性）胰腺炎,2、急性出血性胰腺炎,胰腺避免自身消化生理性防护作用,消化酶,淀粉酶、脂肪酶,具生物活性,胰蛋白酶原、糜蛋白酶原,磷脂酶原,A,、激肽酶原,不具生物活性,弹力蛋白酶原,胰蛋白酶抑制物,血液循环丰富,肠激酶（,+,）,（十二指肠）,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,（,+,）,胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）,大量饮酒和暴饮暴食,高脂血症,胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）,病 因（,主要病因,）,病理变化,急性水肿性（间质性）,（轻型）,：,胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润,少量腺泡坏死,急性出血性（重型）：,广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪,组织坏死、血管出血坏死,体征,体征与病情严重程度相关,水肿性腹部体征较轻,出血性腹部体征较重,Grey-Turner,征,Cullen,征,Grey-Turner,征,Cullen,征,临床病理联系,1,、腹痛：是主要表现和首发症状，多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛、阵发加剧，呈钝痛、刀割样疼痛、钻痛或绞痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，进食加重，向左肩或两侧腰背部放射，,常由胰液外溢刺激所致,。,2、恶心、呕吐：2/3的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。,3,、手足抽搐,：,钙与脂肪分解生成的脂肪酸结合，因而使血清钙下降，如血清钙,2mmol/L,提示病情严重，预后差。,4、,低血压、休克,:,见于急性重型胰腺炎。主要是低血容量、,电解质及酸碱失衡,。另与中毒有关。,5,、,酶的改变：由于胰液外溢其中所含的大量酶类可被吸收入血并由尿液排出，故临床可检测尿液酶量辅助诊断。,6,、其它相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。,临床病理联系,急性水肿性胰腺炎：,预后良好，病因不除常可反复发作,急性出血性胰腺炎：,预后较差，病死率高、后遗症多,预 后,治疗胆道疾病,戒酒及避免暴饮暴食,控制高脂血症,预 防,慢性胰腺炎,多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症,腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿,病 因,胆道疾病,慢性酒精中毒,胰管梗阻,自身免疫性疾病,其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）,发病机理,胰管梗阻：,胰液蛋白质,浓缩聚合沉淀,蛋白栓子,钙化,结石,阻塞胰小管,胰实质受损,毒性作用：,酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统,纤维化：,胰腺星状细胞分泌细胞外基质,积极治疗可缓解症状，但不易根治,晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染）,少数演变为胰腺癌,预 后,消化系统常见肿瘤,消化系统常见的,恶性肿瘤有：,食管癌,胃癌,大肠癌,原发性肝癌,食管癌,由食道粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。,发病人群：,40 岁,男女；呈地区性。,（一）病因与发病机理：,饮食习惯,环境因素,遗传因素,病理变化,好发部位：三个生理性狭窄部，中段最多见，,次之下段，上段最少。,1.,早期癌,癌组织侵犯粘膜下层，未达肌层，无淋巴结转移。,多为原位癌或粘膜内癌。,大体：癌变处黏膜轻度糜烂,/,颗粒状,/,小乳头状,光镜：绝大部分为鳞癌,五年存活率,90,以上。,2.,中晚期癌,临床症状：吞咽困难,大体分为四型,:,髓质型：最多见,浸润性生长,灰白色,似脑髓,蕈伞型：蘑菇状突入管腔内,溃疡型：溃疡不规则,可达肌层,缩窄型：浸润生长累及食管全周,缩窄环,光镜：鳞癌,95%,，腺癌次之，少见腺棘皮癌及,燕麦细胞癌,溃疡型,蕈伞型,髓质型,缩窄型,扩散,1.,直接蔓延,2.,转移：,淋巴结转移：发生早。,血道转移,:,晚期发生，肝、肺常见,前言,:,大肠癌是常见癌肿之一，仅次于胃癌、肝癌、食管癌，但生长较慢、转移较晚。大肠癌一半在直肠，依次减少为乙状结肠、升结肠、降结肠及横结肠。现认为其发病与少纤维、高脂肪饮食有关，少数有家族性。,大肠癌,流行病学,发达国家：第,2,位，,3550/10,万,/,年,发展中国家：较低，,28/10,万,/,年,我国：第,5,位，,1020/10,万,/,年,总体呈上升趋势，年龄明显提前,45,岁左右高发，低位多见,临床表现,（一）早期结直肠癌：早期多无症状,（二）进展期结直肠癌,结直肠癌一旦进入进展期。可出现较明显的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的部位有关。,1.大便性状和习惯改变：,便血、脓血便和粘液便、大便习惯改变、大便形状改变。,大便习惯改变是指便秘、腹泻或者两者交替，排便不尽、排便困难。,2.腹痛和腹部不适,这是肛肠肿瘤的常见症状，原因如下：肿瘤局部侵犯、肿瘤所致的肠道刺激、肿瘤所致的肠梗阻穿孔。,3.腹部肿块,4.急慢性肠梗阻,5.慢性消耗性表现：,贫血、消瘦、乏力。晚期患者可呈恶病质状态。,病因与发病学,饮食因素,过度摄取脂肪,纤维素摄入减少,遗传因素,家族倾向,生活习惯,便秘,高发人群,多原发癌,血吸虫病流行区,大肠腺瘤,多发性家族性,克隆氏病,溃疡性结肠炎,出血性结肠炎,盆腔放疗,大体分型,早期大肠癌：,扁平型、息肉隆起型,扁平隆起型、扁平隆起溃疡型,晚期大肠癌：,隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型,组织学分型,乳头状腺癌,7-10%,管状腺癌,60-70%,黏液腺癌,15-20%,印戒细胞癌,3-4%,未分化癌,0-2%,小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌,管状腺癌,黏液腺癌,未分化癌,转移途径,直接浸润：邻近组织器官,种植播散：腹盆腔,淋巴道转移：肠系膜周围、,左锁骨上,血行转移：左半,-,肺多见,右半,-,肝多见,预后,结肠癌预后较好，根治术后五年生存率平均为,50%,，其中,Dukes A,期为,80%,，,Dukes B,期为,65%,，,Dukes C,期为,30%,。,直肠癌根治性切除后五年生存率为50,60%，关键在早期发现。,胃癌,胃癌是起源于胃粘膜上皮和腺上皮的恶性,肿瘤。,好发年龄,4060,岁，男女之比为,:,或,:,。,部位：,胃窦部胃小弯近幽门处。,（一）病因,1.,饮食与环境因素,2.,化学致癌物质：黄曲霉毒素、亚硝酸盐等。,3.HP,感染,4.,癌前病变：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡。,胃粘膜上皮重度异型增生是胃癌发生的病理基础；,胃粘膜大肠型肠上皮化生与肠型胃癌有一定关系。,5.,其它：嗜酒、食物过热、遗传等。,癌组织,局限在粘膜层和粘膜下层者。,微小癌,-,直径,0.5cm,小胃癌,-,直径,0.61cm,肉眼类型：,隆起型,表浅型,凹陷型：最多见。,镜下：以原位癌及高分化管状腺癌多见。,向深部浸润,进展期胃癌。,1.,早期胃癌,术后五年生存率,100%,（二）病理变化,2.,中晚期胃癌,（进展期胃癌）,癌组织浸润到粘膜下层以下者,。又称中晚期胃癌。肉眼类型：,息肉型和蕈伞型,溃疡型,浸润型,胶样癌：半透明胶冻状,蕈伞型胃癌,溃疡型胃癌,革囊胃,良、恶 性溃疡的肉眼形态区别,外形 圆形或椭圆形 不规则形,、,器皿状或火山口,大小 溃疡直径,2cm,边缘 整齐，不隆起 不整齐，隆起,底部 平坦 凹凸不平，有出血坏死,向溃疡集中 中断，呈结节状肥厚,深度,较深,较浅,良性溃疡,恶性溃疡,周围粘膜,组织学类型,腺癌：管状腺癌与黏液癌 最多见。,鳞癌：少见。,其他类型：腺棘皮癌、鳞状细胞癌等。,（三）扩散,1.,直接蔓延：,2.,转移：,（,1,）淋巴道转移：,局部（胃小弯）淋巴结,主动脉旁淋巴结等；晚期,左锁骨上淋巴,结（,Virchow,信号结）。,（,2,）血道转移：,肝、肺、脑、骨。,（,3,）种植性转移：,胃黏液癌细胞浸润至浆膜后,可脱落到腹腔,种植于腹壁及盆腔器官。,种植于双侧卵巢形成转移性粘液癌，称,Krukenberg,瘤,。,（四）临床病理联系,早期胃癌：无明显症状,进展期胃癌：,食欲不振、消化不良、持续性胃痛,出血、贫血、呕血、黑便及幽门梗阻；,晚期出现恶病质,、,肿瘤转移的症状及体征。,（五）胃癌的组织发生：,胃腺颈部和胃小凹的干细胞,肠上皮化生,非典型增生,原发性肝癌,概念：由肝细胞或胆管上皮细胞发生的恶性,肿瘤。,发病特点：,（,1,）明显的地理分布，亚非多见。,（,2,）男性居多，中年好发。,（一）病因：,尚未阐明，与以下因素有关。,1.病毒性肝炎：尤其见于HBV，其次为HCV。,高发地区,60%80%,肝癌病人HBV阳性。,2.肝硬化：以HBV所致的坏死后性肝硬化合并肝癌的,发生率最高，7年发展为癌。,3.酒精：,4.真菌及毒素：黄曲霉毒素B1密切相关。,5.亚硝胺类化合物：,6.华支睾吸虫：主要见于胆管细胞型肝癌。,（二）病理变化,1.,早期肝癌,概念：单个癌结节最大直径,3cm,两个癌结节合计直径,3cm,形态特点：球形，边界清楚，,切面均匀一致，无出血坏死。,肉眼类型：,1.,巨块型：瘤块巨大，多位右叶，周围可见小卫星,结节。,2.,结节型,:,常伴肝硬化。瘤结节多个,，,散在,，,圆形、,椭圆形，大小不等；可互相融合，形成,大结节。,3.,弥漫型：结节小而弥散，在肝硬化的基础上发生。,2.,晚期肝癌,巨块型肝癌,结节型肝癌,光镜：三种类型,1.,肝细胞癌：最常见,2.,胆管细胞癌：常呈腺管样排列，间质多。,3.,混合细胞型肝癌：,具有肝细胞癌及胆管上皮癌结构，少见。,肝细胞癌,肝细胞癌,胆管细胞癌,混合细胞型肝癌,（三）扩散,2.,淋巴道播散,卫星小结形成,1.,肝内扩散,3.,种植性转移,肺、肾上腺、脑、肾,腹腔脏器,肝癌中央出血坏死明显，周围有卫星结节,（四）临床病理联系,关于,“,肝炎,肝硬化,肝癌,”,三步曲。,甲胎蛋白,(AFP),对肝癌诊断具有重要,辅助意义,(,阳性率为,70-98,),。,病例分析,患者自诉有,食欲减退，全身乏力,，右上腹胀痛已六年余，近两年来上述症状更为明显并发现左上腹有一,硬块,。10日前食欲大减，精神不佳，全身乏力，近数日不饮食，乏力加重，今晨大便后自觉头晕眼花，不能行走，继而呕吐出大量,暗红色,血，并昏倒在地，被人发现后扶起，半小时始醒，即来急诊。在门诊时患者又觉心口不适，随即再呕吐出,鲜血,200,300毫升，未见混有食物。,体征,：,慢性病容，消瘦,，皮肤,黄褐色,，巩膜轻度,黄染,，腹围96厘米，有,移动性浊音,，,肝未触及,，脾肋下12厘米，,光滑质坚，腹壁静脉曲张,。,住院经过,：入院后即输血600毫升，及时对症治疗，但当日下午又呕吐四次，连前,呕血,总量约达2000毫升，入院次日清晨脉搏微弱，血压不能测出，经抢救无效而死亡。,中年男性尸体，身长165厘米，体重50公斤，皮肤,褐色,，巩膜轻度,黄染,，口腔内有咖啡色水溢出，,腹彭隆,，腹腔内有,黄色澄清,腹水8000毫升。,内脏改变：,肝脏重980g,脾脏重700g，食道下段及胃底静脉广泛迂曲扩张,，并于食道下段见到,两处破裂出血点,。,讨论：1 本例的诊断及依据？,2 本例病变的发展过程及死亡原因,3 解释一下临床表现：,(1)脾大 （2）腹水 (3)呕血,（4）巩膜黄染,thanks,Thats all,