外科学课件：10外科营养代谢.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人的营养代谢,在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍。,由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制。营养不良与感染形成恶性循环，最终死于多器官功能衰竭。,当病人的体重急速下降达到,35-40,时，病死率可近于,100,。,教学目的,1,、掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。,2,、了解基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。,3,、了解营养状况的判定标准与方法。,第一节 人体的基本营养代谢,蛋白质,是组成人体一切细胞、组织的重要成分。机体所有重要的组成部分都需要有蛋白质的参与。,能量代谢,通常将在物质代谢过程中所伴随的能量的释放、转移、贮存和利用称为能量代谢。,机体各种能源物质在体内氧化时所释放的能量。,机体从外界摄取的营养物质包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、微量元素、水及维生素等，其中,碳水化合物、脂肪和蛋白质,是机体的主要能源。,（一）蛋白质及氨基酸代谢,氨基酸分类,必需氨基酸（,EAA,）,非必需氨基酸（,NEAA,）,谷氨酰胺,（,Gln,）,组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物,。,缺乏可导致,小,肠屏障减弱和细菌移位,；,脂肪肝,；,骨骼肌缺乏。,Gln,是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。,临床有相应制剂,力太。,精氨酸,可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。,是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。,支链氨基酸（,BCAA,）,包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种,与芳香族,氨基酸,竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。,应激状态下可以作为肌肉的能源物质。,机体蛋白质合成,蛋白质合成,肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。,热量充足的情况下，才有蛋白质合成。,正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：,0.8-1.0g/(kg.d),，相当于氮量,0.15g/(kg.d),。,应激创伤蛋白质需要量增加：,1.2-1.5g/(kg.d),，约为氮,0.2-0.25 g/(kg.d),。,（二）能量储备及需要,机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。,糖原,含量有限，供能,900kcal,，占一天,1/2,。,蛋白质,没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。,脂肪,是最大的能源仓库（约,15Kg,），供能对组织器官的,功,能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。,机体每天需要能量,每天所需热量：,25kcal,kg,。,热量来源：,氨基酸,15,碳水化合物和脂肪,85,营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料,。,非蛋白质热量,（,kcal,）,与氮量,（,g,）,之比为,100-150:1,。,轻度 中度 重度,体重下降,10-20%,20-40%,40%,上臂肌围,80%60,80%,60%,三头肌皮褶厚度,80%60,80%,60%,白蛋白,(g/L),30-35 21-30 21,转铁蛋白,(g/L),1.5-1.75 1.0-1.5 1.0,前白蛋白,淋巴细胞总数,(10,9,/l),1.5,氮平衡试验,(,三,),营养状态的评定,皮褶厚度测量计,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化,(,一,),饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,饥,饿,血,糖,下,降,胰岛素,胰高糖素,生长激素,儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,糖原分解,氨基酸自肌肉动员,肝糖异生,糖生成,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻,功能下降,肾脏,肝脏,胃肠,肺脏,心脏,组织器官,(,二,),创伤、感染后的代谢变化,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素,去甲肾上腺素,促肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素,抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,神经内分泌反应,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。,创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。,交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。,糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。,蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。,第三节 肠内营养（,EN,）,凡肠道功能正常或部分存在者，首选,EN,。,肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。,食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。,食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。,EN,无严重并发症。,肠内营养制剂,EN,制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。,1,、,以整蛋白为主的制剂,渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。,2,、,以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂,渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。,鼻胃,/,肠管,短期,EN,的首选,经皮内镜下胃造瘘术,（,长期,EN,）,就是这么容易,并发症的防治,误吸,可采取半卧位。,或改用鼻空肠导管输入。,腹胀、腹泻,与输液速度、浓度、渗透压有关。,应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动药物。,肠内营养适应证,胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。,胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。,胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。,第四节 肠外营养（,PN,）,1986,年,2,月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品。,周绮思母女,惠特林教授,凡不能或不宜经口进食,5-7,天的病人都是,PN,的适应证。,营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后,。,短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭,。,肠道炎性疾病（,CD,、,UC,）、恶性肿瘤,。,肠外营养适应证,肠外营养制剂,葡萄糖,脂肪乳剂,复方氨基酸溶液,电解质,维生素,微量元素,From 3 to 1,Amino Acids,Lipids,Glucose,全合一,肠外营养的发展趋势,层流工作台,周围静脉穿刺,经外周静脉的中心静脉置管（,PICC,）,肠外营养并发症,技术性并发症,主要和中心静脉导管的放置或留置有关。,穿刺导致：,气胸,血管损伤,胸导管损伤,空气栓塞（后果严重）,代谢性并发症,糖代谢紊乱所致,：,1,、低血糖及高血糖，高渗性昏迷,2,、肝功能损害，肝脂肪变性,肠外营养本身引起,：,1、胆囊内胆泥和结石形成,2、胆汁淤积及肝酶谱升高,3,、肠屏障功能减退,肠外营养并发症,感染性并发症,1,、主要是导管性脓毒血症。,2,、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。,3,、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。,4,、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。,肠外营养并发症,全身情况,血清电解质、血糖及血气分析,肝肾功能测定,营养指标,肠外营养的监测,外科营养原则,概述,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天,BEE,（,20-30kcal/kg/d),计算每天,REE=BEE,应激因素（,1.0-2.0),每天所需热量,=REE,活动系数、发热系数,决定,EN,还是,TPN,确定蛋白质需量,=,所需热量,/150,6.25,(,每给,150kcal,非蛋白热，需蛋白质热量,25kcal),确定非蛋白热量,=,糖占,60%+,脂肪占,40%,（糖脂比,6/4,）,计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调整,谢谢！,