病理学课件：3 血循障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,Disturbance of,local circulation,局部血液循环障碍,P44,2,3,心 脏,A,V,N-,体液调节,一、概述,4,5,全身性,：波及全身血循障碍,局部性,：累及个别器官或局部组织,二者关系：互相联系,互相影响,本章主要论述,局部,血循障碍,6,病,例,（今年,7,月新闻报道）,某中医药大学女教师,41,岁，既往健康，平地摔一跤，住进本校附属医院时,诊断为右腿膝盖骨骨折,，,行,右髌骨,骨折开放复位内固定术,。术后恢复尚可，快要准备出院,前在床边,进行下肢功能活动后,却突发,大汗淋漓，脸色苍白，呼吸困难，深度昏迷，转入中医附二,ICU,病房，后经抢救无效，死亡。,分析其,死亡原因,和发生机制，,如何,预防和避免,此类事件的发生？,7,局部血液循环障碍包括：,局部循环,血量,的异常,增多充血（动脉性充血、,静脉性充血,）,减少,缺血,血液,性状,和血管,内容物,的异常,血液凝固性增高,血栓形成,血液内出现异物栓子,栓塞,梗死,血管,通透性,及,完整性,的改变：,出血,水肿,积液,8,第一节 充血和淤血,局部器官或组织的血管内,血液含量增多,称为充血。,动脉性,充血,充血,静脉性,充血,淤血,9,一、充血,（,hyperemia,）,（一）概念：局部器官或组织由于,动脉,输入,血,量增多而发生的充血，称为动脉性充血，又称,主动,性充血,简称,充血,。,（二）原因：,能致,细动脉扩张,的任何原因，均能致充血。,1.,神经因素,:,舒,血管神经,兴奋,神经兴奋性充血,缩,血管神经,抑制,神经麻痹性充血,2.,体液因素：局部血管活性物质增多：组胺，,5-HT,10,（三）分类：,1.,生理性充血：,2.,病理性充血,:,.,炎症性充血,：,常见于炎症反应的早期。,致炎因子,轴索反射、血管活性物质,细动脉扩张,充血。,.,减压后充血：,局部器官、组织,细动脉,张力,压力突然解除,细动脉,反射性扩张,动脉充血,.,侧支性充血,:,某一动脉管腔狭窄或阻塞,受压,11,（四）病变及临床病理联系：,1.,肉眼：,大,组织器官体积轻度增大,红,颜色鲜红,(RBC,增多,氧合血红蛋白增多,),热,代谢增强,2.,镜下：,局部,细动脉,及,毛细血管,扩张充血，充满红细胞。,12,13,甲沟炎,-,炎性充血,14,1.,有利：,多数情况下。,细动脉扩张、血流加快，物质代谢,局部温度升 高，机能活动,。,临床：热敷、红外线照射等致充血,代谢,治病,2.,不利：,1),高血压或动脉硬化等破裂性出血,(,如脑出血,),2),减压后充血脑相对缺血虚脱、晕厥,（五）后果及临床意义：,15,二、淤血,(,congestion,),概念：,局部器官或组织由于,静脉血液,回流受阻,使血液,淤积于,小静脉,和,毛细血管内，,致局部血量增加，,称,淤血,（,congestion,）又称为静脉性充血，,较充血常见，,临床及病理意义较大。,可发生于局部及,/,或全身。,16,1,.,内塞,V,内血栓形成、栓子栓塞。,（,不能代偿的情况下,）。,2.,外压,V,受肿瘤压迫、过紧绷带。,（,不能代偿的情况下,）。,3.,心衰,左心衰,肺淤血,右心衰,肝淤血,严重时全身淤血。,4.,静脉血液坠积,(,一,),原因,17,(,二,),病变：,1.,肉眼,：,大,淤血的组织或器官体积肿大。,紫,淤血的组织或器官颜色暗红,还原,Hb,增多。,凉,局部血停滞，毛细血管扩张，,散热增加。,2.,镜下,:,细,V.,和毛细血管扩张，红细胞增多。,毛细血管腔大。,18,组织器官缺氧 实质细胞,萎缩,变性,甚,坏死,间质纤维组织增生 淤血性,硬化,血管壁通透性增高,水肿、积液,漏出性,出血,2.,长时间淤血,(,三,),结局及后果,1.,解除病因,可以恢复,19,(,四）,重要器官的淤血,1.,肺淤血,(Congestion of Lung),原因,:,左心衰竭,机制,:,左心腔内压力升高肺,V.,回流受阻肺淤血。,病变：,肉眼,:,早期,肺体积增大,暗红色，切开有,泡沫样液体流出,晚期,肺组织质地变硬，,褐色,肺褐色硬化,20,镜下,:,早期,肺泡壁变厚、毛细血管扩张、充血。,肺泡腔内有多量蛋白水肿液、,RBC,。,中晚期,心衰细胞（,heart failure cells,）,:,出现于,左心衰,致,慢性肺淤血,患者肺内和痰内的 含有含铁血黄素的,巨噬细胞,。,单核巨噬细胞,游离含铁血黄素等。,肺泡壁纤维化、增厚。,肺淤血,21,肺淤血,肺淤血,22,肺淤血,23,24,临床表现,:,气促、缺氧、呼吸困难,端坐呼吸,:,端坐的体位、减轻淤血,粉红色泡沫痰或铁锈色痰。,结局,:,长期慢性肺淤血肺组织缺血乏氧,肺组织纤维增生肺褐色硬化,肺淤血,25,2.,慢性肝淤血,：,原因,:,各种原因引起的,右心衰竭,如肺心病等,机制,:,右心衰,上、下腔,V,回流受阻,肝淤血,病变,:,肉眼,:,体积增大,重量增加,被膜紧张,切面红、黄相间,状似槟榔,故称,槟榔肝,镜下,：,小叶中央,V,、肝窦淤血，肝,C.,受压,萎缩甚至坏死消失。,小叶周边带肝,C,脂肪变性。,26,27,慢性肝淤血,28,临床表现,:,肝大、肝区压疼、肝功 能下降,结局,:,长期慢性肝淤血：塌陷的网状纤维胶原化 肝窦储脂细胞增生合成胶原 汇管区纤维增生,淤血性,肝硬化,肝淤血,29,第二节 出 血（,hemorrhage,）,一、概念：,血液自心、血管腔内逸出，称,出血,。,2.,按血液逸出机制,1),破裂性出血,2),漏出性出血,3.,按出血部位,1),内出血,2),外出血,类型,二、出血的类型,30,（一）,破裂性出血,：心脏或血管壁,破裂,所致。,破裂,部位,：,心脏或动脉、静脉，毛细血管,原因,：,机械性损伤,：割，弹，刺伤等。,坏死性病理过程,：结核、恶性肿瘤，溃疡病等,血管壁本身的病变,：动脉瘤、粥样硬化、,静脉曲张、心肌梗死、室壁瘤等。,(4),毛细血管破裂,：,如软组织损伤。,31,32,（二）,漏出性出血,：,1,、概念：,指,通透性,血液漏出,2,、特点：,光镜下血管仍维持其,完整性,，,但电镜 下可见内皮细胞间隙增大。,3,、,原因,:,.,血管壁的损害。,.,血小板减少或功能障碍。,.,凝血因子缺乏。,毛细血管前动脉,毛细血管,毛细血管后静脉,33,三、病理变化：,(1),内出血,：,体腔内,：,积血（血液、血凝块）；,组织间隙,：,血肿,(2),外出血：,咯血、呕血、便血、血尿等。,皮肤、粘膜、浆膜,：,瘀点、紫癜、瘀斑。,四,.,后果：,取决于,出血量、速度、部位,。,漏出性出血,：,少后果,轻,；,多重,休克,破裂性出血,：,快,超过循环血量,1/3,出血性休克,重要器官者致命，如心包出血,功能障碍：脑内囊出血肢体偏瘫,慢性出血 贫血,34,胸腔血性积液,35,36,皮下瘀斑,37,第三节 血 栓 形 成,概念：,在,活体的心、血管腔内,，血液发生凝固或有形成分发生析出、粘集，,形成固体质块,的过程，,称为,血栓形成,（,thrombosis,）。,所形成的固体质块称为,血栓,（,thrombus,）。,凝血 抗凝血,意义,:,出血时止血又防止血栓形成。,动态平衡,38,一、血栓形成的条件,及机制,1,、,心、血管内膜损伤,是最重要及最常见原因,正常心血管内膜的内皮细胞具有,抗凝,和,促凝,两种功能，生理情况下,以抗凝作用,为主，使血液保持流动状态。,39,内皮损伤、血小板粘集示意图,黏附反应,释放反应,黏集反应,40,2.,血流状态改变,:,血流缓慢,涡流,如,静脉曲张、动脉瘤内或血管分支处等。,静脉,比动脉发生血栓,多,4,倍,。,其原因为,:,静脉内有静脉瓣。,静脉不随心脏搏动,血流,短暂停滞。,静脉壁薄易受压。,血流通过毛细血管到达静脉后粘性,有所增加。,血栓形成的条件,41,3.,血液凝固性增高,血液中,血小板,和,凝血因子,增多，或,纤溶系统的活性,降低,，导致血液的高凝状态。,.,遗传性,:,第,因子基因突变使,protein C,失去抗凝性。抗凝血因子先天性缺乏（,如抗凝血酶,、蛋白,C,、,S,缺乏,）。,.,获得性：,大面积烧伤,，,血液浓缩，粘稠度增加，凝血物质浓度增加。,大量失血,，补充大量幼稚的血小板，其粘性较大，易于粘集。,恶性肿瘤使促凝因子释放。,上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但,心、血管内膜的损伤,是血栓形成最重要也是最常见的原因。,42,二、血栓形成的过程及血栓的形态,（一）、形成过程,（二）、类型和形态,43,血栓形成过程示意图,44,(,二,),血栓的类型,和形态,1.,白色血栓,：,血流较快的心瓣膜、心腔、动脉内，见于延续性血栓的头部。,（,1,）,形成过程,：,血小板粘集堆,珊瑚状小梁,中性粒细胞吸附,纤维素网形成,（,2,）,特点,：,肉眼：,粗糙、有波纹，与血管壁连接紧密。灰白，,质坚实,白色血栓。是静脉血栓的,头部（起始部）,镜下：,血小板小梁,：珊瑚状，伊红色。,白细胞,：位于小梁表面,少量纤维素网，红细胞,：位于小梁间。,45,46,47,2,、,混合血栓,：,静脉内延续性血栓的,体部、附壁血栓,(1),形成过程,：,血栓局部,凝血因子浓度升高,白色血栓足够大,血管腔狭窄,涡流,多个血小板梁,血小板梁之间为纤维蛋白网，网内充满红细胞,混合血栓,：由,血小板梁,（白色）及血小板梁间,的,红细胞,（红色）层层交错构成的血栓。,48,(2),特点,肉眼,：,灰白和红褐色相间的,层状结构,。,干燥，表面粗糙，与血管壁粘连比较紧密。,镜下,：,血小板梁,：,粉红色无结构的珊瑚状。,红 细 胞,：,填于血小板梁之间。,中性粒细胞,：,小梁周围。,49,混合血栓,50,混合血栓与死后凝血块的区别,鉴别 混合血栓 死后凝血块,质地 干燥，粗糙，质硬 湿润，光滑，柔软,易碎，无光泽 富于弹性,色泽 红白相间，分层状 均质暗红,与管壁 头部与管壁紧密 与管壁无紧密粘连,的关系 粘连,51,3,、红色血栓（,red thrombus,）,（,1,）,形成过程,：,血流缓慢（停滞）,红色血栓（形成同血管外,凝血过程）构成延续性血栓的,尾部,。,（,2,）,特点,：,镜下,：,纤维素网，,血细胞,。,肉眼,：,（新鲜）：暗红、湿润、具弹性。,（陈旧）,：干燥、易碎、无弹性,4,、透明血栓（,hyaline thrombus,）,：见于,DIC,（,1,）,好发部位,：微循环小血管。,（,2,）,主要成分,：,纤维蛋白,。,52,透明血栓,53,三、,血栓的结局,1,、,软化、溶解、吸收,：纤溶酶、蛋白水解酶（,WBC),2,、,机化、再通,：,机化,：血栓形成,肉芽组织长入,机化。,再通,：（,recanalization,）,血栓机化过程中，水分被吸收，干燥收缩或溶解产生裂隙，由血管内皮细胞覆盖，形成新的血管，使已被阻塞的血管部分地重新恢复血流的现象称再通。,3,、,钙化,：旧血栓,钙盐沉着。,静脉,静脉石,54,血栓机化再通,55,有利,:,止血、防止感染扩散,例：,胃溃疡、结核空洞。,四、血栓对机体影响,1.,阻塞血管,:,动脉内血栓形成,缺血,，,梗死,静脉内血栓形成,淤血,2.,血栓脱落,栓塞,梗死,3.,心瓣膜赘生物,(,血栓,),瓣膜病,4.,微循环的广泛性微血栓形成（,DIC,）,广泛出血、,休克,耗竭性凝血障碍病,？,不利,56,课堂小结,血栓形成的,概念。,血栓形成的,条件。,血栓的,类型、主要成分。,血栓的,结局,及对机体的,影响。,57,栓塞的,概念,栓子运行,途径,栓塞,类型,和对机体,影响,第四节 栓 塞（,embolism,）,58,概念：,在循环血液中出现的,不溶于血液,的异常,物质，随血流运行,阻塞血管腔,的现象称,栓塞,（,embolism,）,。阻塞血管的异物称栓子。,栓子可以是,固体,、,液体,或,气体。,常见：,血栓栓子,少见：脂肪、羊水、气体、瘤细胞等栓子,栓塞的概念,59,1.,V,系统,和,右心,栓子,:,栓塞在,肺动脉,2.,主,A,系统,和,左心,栓子,:,栓塞,全身动脉,3.,门静脉系统,栓子：栓塞到,肝,4.,交叉,栓塞：如先心病时,5.,逆流,栓塞：罕见于下腔静脉,一、栓子运行途经,60,（一）血栓栓塞：,1.,肺动脉栓塞：,95,以上栓子来自下肢膝以上的深部静脉，其结果如下：（,1,）中小分支的栓塞不引起严重后果（,2,）,有慢性肺淤血,肺出血性梗死,（,3,）,肺动脉大分支及主干,呼吸循环衰竭,猝死,（,4,）,多数小栓子栓塞,右心衰,猝死,二、栓塞的类型及对机体的影响,61,肺动脉血栓栓塞,62,肺 出 血 性 梗 死,63,肺,A,栓塞,血栓,?,64,肺动脉栓塞猝死机制：尚不十分明了。,一般认为：,较大栓子肺动脉主干、大分支栓塞机械阻塞,急性右心衰竭,肺动脉主干、大分支栓塞,肺动脉小分支广泛栓塞,急性右心衰竭,5-,羟色胺,TX,A,2,肺动脉痉挛,冠状动脉痉挛,支气管动脉痉挛,支气管、肺泡管痉挛,65,2,、体循环动脉栓塞：,（,1,）栓子来源：,左心的血栓：,80%,。,亚急性细菌性心内膜炎时,心瓣膜赘生物,，二尖,瓣狭窄时,左心房附壁血栓,，心肌梗死的,附壁血栓,。,动脉粥样硬化溃疡,和主动脉瘤内,附壁血栓。,静脉血栓,左心大循环动脉,交叉性栓塞,。,（,2,）栓塞常见部位,：,下肢,、,脑,、,肾,、,脾、肠,。,（,3,）后果,：,栓塞（栓子小）有效侧枝循环无严重后果,如：脑底,willis,环栓塞无脑梗死。,栓塞有效侧支循环缺乏梗死,66,（二）脂肪栓塞：,1,、概念：,循环血液中出现的脂肪滴阻塞于微循环,小血管内，称为脂肪栓塞（,fat embolism,）。,2,、脂肪栓子的来源,（,1,）严重创伤,：,长骨骨折,撞击,皮下脂肪组织严重挫伤 脂肪细胞破裂 栓塞,挤压,（,2,）脂肪肝破裂,：,脂肪肝肝细胞破裂脂滴血流,过度紧张,（,3,）某些疾患,：糖尿病、慢性胰腺炎、酗酒,血脂过高,悬乳状态的血脂不稳定游离脂肪栓子,67,68,3,、脂肪栓塞的后果：,取决于栓塞部位和脂滴的多少：,少量,脂滴入血被巨噬细胞吞噬、吸收或被脂酶分解清除,无,不良后果。,多量,的脂滴入血使,75%,的肺循环面积受阻因窒息和右心衰,死亡。,小脂滴,（直径,20um,）,肺左心全身器官栓塞。,如：脑脂肪栓塞,脑水肿，血管周围点状出血。,69,（三）气体栓塞（,air embolism,）,1,、概念：,多量空气,迅速进入血循环或溶解于血液中的气体迅速,游离形成气泡,阻塞血管或心腔，称为,气体栓塞,。,2,、类型：,（,1,）空气栓塞,常见情况：,子宫强烈收缩,a,：分娩或流产：空气 静脉窦,b,：头颈手术、胸壁、肺创伤时,吸气时因静脉腔内,负压,，空气被吸入,由伤口入静脉,右心。,c,：输血、输液,70,后果及其机理,气体量少,无严重后果,心收缩肺动脉出口阻塞,多量空气,右心血性泡沫心舒张阻碍血液回流,严重循环障碍,猝死,（,2,）氮气栓塞：,指原来溶解于血液中的气体游离而致栓塞。见于,减压病、沉箱病。,形成机理及后果：,突然减压,高压环境时血液中气体迅速游离气体逸出,阻塞心血管,O,2,、,CO,2,吸收,氮气,析出栓塞,71,肺血管的空气栓塞,72,（四）羊水栓塞（,amniotic fluid embolism,）,1,、形成过程：,羊膜破裂,胎头阻塞产道,羊水压入破裂的静脉窦肺循环肺动脉、毛细血管栓塞,2,、镜下：,小动脉毛细血管内：羊水成分（胎毛、胎脂、胎粪、粘液）。,3,、临床表现,：,紫绀、呼吸困难,呼吸循环衰竭,死亡,子宫强烈收缩,73,羊水栓塞：,肺血管内有角化上皮、胎毛、胎粪等羊水成分,74,（五）其它栓塞,:,肿瘤细胞栓塞形成转移瘤,寄生虫及虫卵栓塞,血吸虫及其虫卵。,细菌栓子栓塞。,目前临床已用乳化碘油化学药等,栓塞癌坏死,75,第五节 梗死（,Infarction,）,概念,由于血管阻塞、血流停止引起的器官或局部组织发生的,缺血性坏死,，称为,梗死,（,infarction,）或,梗塞,动脉阻塞梗死 多见且重要,76,一、梗死的原因和形成的条件,动脉阻塞,+,不能建立有效侧支循环,(,一）,原因,内塞,血栓形成,最常见,动脉栓塞,主为血栓栓塞,外压,血管受压：肿瘤、肠套叠等,痉挛,动脉痉挛,77,（二）,梗死的条件：,1.,供血血管的类型,：,1),双重血供器官不易发生梗死，如肺，肝,2),终末动脉供血器官（肾、脾）易梗死,2.,局部组织对缺血的敏感程度,：,缺血耐受性：神经细胞,心肌,骨骼肌,机体血液的含氧量：,严重贫血、失血、心衰，血氧含量低,促进梗死发生,78,(,一,),梗死的病变,(,形态特征,),肉眼,:,不同组织或器官而有差异,。,锥体形,脾、肾、肺等,地图形,心肌,节段形,肠,二、梗死的病变及类型,1.,形状,79,稍硬,心、脾、肾 软,脑,红色,出血性梗死,灰白,贫血性梗死,镜下,:,组织、细胞坏死,早期保留组织 细胞轮廓,晚期肉芽组织代替。,2.,质地,3.,颜色,80,81,(,二,),梗死类型,1.,贫血性梗死,(anemic infract):,概念,:,发生于组织结构致密和侧支循环不充,分的实质器官的梗死。,常见器官,:,如心、肾、脾等。,形成过程：,动脉阻塞缺,O,2,缺血组织坏死,微血管通透性周围出血,82,病变特点：,早期：,梗死周围充血出血带：暗红黄褐,镜下,：核：固缩、碎裂、溶解；,组织结构：仅存轮廓。,晚期：,坚实、下陷、黄褐色出血带消失。,镜下,：病灶：均质；,边缘：肉芽组织，瘢痕形成,。,另外，脑梗死为贫血性梗死,液化性坏死,83,84,心肌梗死,85,肾梗死,86,2,、出血性梗死：,梗死区内有明显出血（红色梗死）,1,条件：,严重淤血：,例：卵巢肿瘤蒂扭转时：静、动脉受压血液漏出 出血性梗死。,肺动脉阻塞 血流中断出血性梗死。,组织疏松：,容纳较多血量。,左心功能不全,肺淤血,肺静脉和毛细血管内压增高,影响侧支循环建立,87,2,常见类型：,1),肺出血性梗死：,A.,条件,：肺淤血,B.,病变特点,：肺下叶多见。,大体,：底朝被膜、尖朝肺门，质实，暗红。,镜下,：,凝固性坏死：组织坏死，肺泡轮廓保存。,弥漫性出血：肺泡腔、小支气管腔，间质。,梗死灶边缘：肺组织充血、出血。,表现,：胸痛，咳嗽，咯血；发热，,WBC,88,89,肺出血性梗死,90,2),肠出血性梗死：,a,、形成过程：,肠扭转,肠套叠,嵌顿性肠疝,肿瘤压迫,肠系膜动脉受压,肠系膜静脉受压,出血性梗死,b,、病变特点：,肉眼：,暗红，肠壁出血、增厚，质地脆弱，肠腔内,充满混浊暗红色液体，浆膜渗出物覆盖。,镜下：,结构模糊，血管扩张，出血水肿，常伴,细菌感染,91,92,肠出血性梗死,93,C,、后果：严重。,肠壁肌肉缺氧,剧烈腹痛,肠管蠕动丧失,麻痹性肠梗阻,肠壁出血坏死，质脆,肠穿孔,坏死肠壁伴细菌感染,腹膜炎,94,3,）败血性梗死,:(septic infarct),由含有细菌的栓子阻塞血管所致，梗死灶内同时伴有,细菌感染，,如：急性细菌性心内膜炎菌血栓,栓塞性脓肿,95,三、梗死的结局及对机体的影响,影响,:,决定于,梗死的器官、,梗死灶大小、,部位及有无细菌感染,肾,梗死,腰痛、血尿,肺,梗死,胸痛、咯血,肠,梗死,腹痛、腹膜炎,四肢,坏疽,脑,梗死,不同部位不同症状,心肌,梗死,心功能不全,结局,机化,形成疤痕,纤维,包裹、钙化,脑梗死液化,囊腔,96,总结,淤血概念，常见器官的淤血,原因,及,病变特点,血栓形成,的,概念,、,条件,、,过程,；,血栓类型,和,形态,；,血栓的结局,。,栓塞,的,概念，栓子运行途径，栓塞,的,类型,和对机体的,影响,。,梗死,的,概念,，梗死形成的,原因,及,条件,梗死的,病变,和,类型,梗死对机体的影响和,结局,97,男性，,50,岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年，诊断为,“,风心、二尖瓣双病变,”,，于四年前行二尖瓣置换术。入院检查：心脏扩大，心尖区舒张期杂音,III,级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫状痰，心电图示房颤。后神智不清，血压下降，出现室颤，经抢救无效而死亡。,A,患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年，推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化？,B,入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明可能出现什么病变？怎样发生的？,C,临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系？,98,A.,慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化,B.,瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛，神智不清与脑栓塞有关。,C.,缺氧、心力衰竭,肺淤血，,表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。,